个体化认知训练改善轻度认知功能损害患者认知功能的效果

蒋园园，练 敏，罗一烽

（南京医科大学鼓楼临床医学院 老年科，江苏 南京210000）

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种渐进性的神经退行性疾病，为老年性痴呆中最好发、占比例最大的类型。老年性痴呆患者的神经元大量死亡，临床治疗无法起到彻底治愈的作用，故目前对老年性痴呆临床前阶段－轻度认知功能损害（mild cognitive impairment，MCI）的研究成为了国内外的热点。MCI是指记忆或其他认知功能出现轻度损伤，但不影响其日常生活且不够痴呆诊断标准的一组临床综合征，它介于健康老年人与AD阶段之间，可对AD的发病起到有效的预测与预警作用［1－2］。目前，尚无能完全逆转 MCI疾病进程的药物。有研究［3］报道，认知训练可显著降低和延缓MCI向AD转换的比例及进展，是目前治疗MCI的主要方式。认知训练是指在专业治疗医生的指导下，开展的针对患者认知功能损伤（如记忆功能、执行力等）的一套规范化、系统的标准化任务的训练方式，它有多种形式用以对患者进行有效治疗［4］。但目前，临床对MCI患者采取的常规认知训练，患者个体间大多无差别，极少见先在评估患者认知功能损伤具体情况的基础上，进而采取个体化、针对性较强的训练方式［5－7］。为此，2009年1月 至 2012年12月，本课题组在对南京市鼓楼医院住院的15例MCI患者进行有效、规范的认知功能损害评估的基础上，制定并实施针对每例患者的个体化认知训练计划，探讨个体化认知训练改善MCI患者认知功能的效果，以期为MCI患者的治疗及护理提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年1月至2012年12月，在南京市鼓楼医院住院的MCI患者30例，其中男17例、女13例，年龄59～73岁，平均（65.8±6.4）岁；受教育年限为3～8年，平均（5.5±2.0）年；住院时间为11～19d，平均（15.3±3.4）d。所有患者均符合2011年美国国立神经病学、语言机能障碍和中风研究所－老年期痴呆及相关疾病学会制定的MCI诊断标准［8］。纳入标准：简易智力状态检查量表（mini－mental state exami－nation，MMSE）评分为24～27分，临 床 痴 呆 评 定 量 表 （clinical dementia rating，CDR）评分为0.5分，缺血指数量表评分＜4分。排除标准：（1）合并有其他可导致痴呆的中枢神经系统疾病，如血管性痴呆、路易体痴呆等；（2）存在严重躯体疾病或酗酒、过量抽烟等行为；（3）合并有抑郁症、精神分裂症等精神疾病。按随机数字表法将30例MCI患者分为观察组及对照组各15例，两组患者的性别、年龄、病情等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，全部患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组患者采取个体间无差别的常规训练方式，观察组患者采取针对性的个体化认知训练方式，出院后，两组患者均延续各自的认知功能训练计划。

1.2.1 对照组 住院期间进行个体间无差别的常规认知训练，包含记忆训练、推理训练、策略训练等［9－10］，2次／周，1h／次，具体进行方式为在规定时间内将所有认知训练内容全部进行1次。对照组所有患者的训练方式、内容均相同。

1.2.2 观察组 （1）训练小组的组成：成立 MCI认知训练小组，由2名医生、6名护士和6名志愿者组成，对医生及护理人员进行认知功能的专业培训，小组成员负责制订MCI患者个体化认知的训练计划及开展方式。患者出院后，小组成员定期对其进行上门指导，延续院内训练计划。（2）个体化认知训练：在患者的主治医生预先对每例患者进行详细的认知功能损害评价的基础上，根据其临床症状及认知量表反映的情况［11－12］，制定针对每例患者的个体化认知训练计划及开展方式，训练频率、时间与对照组相同。个体化认知训练的原则是在兼顾其他认知功能训练的前提下，偏重于损伤较重的认知功能的训练，即在1h／次的训练时间内，将训练时间分布安排适当根据实际情况改变，如患者的记忆功能较其他认知功能明显受损，那么在训练计划中，重点训练其记忆能力的恢复，反复进行图形、数字等记忆任务，使其训练时间占总体训练时间的比例≥50%；若各项认知功能都受到损害，则依据患者的临床症状及严重程度，灵活地变动受损认知功能的训练时间。

1.2.3 认知训练效果评估 采用MMSE及日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）对两组患者进行认知功能的评估，评估时间点为：入院当天、出院当天及出院后的第3、6个月。MMSE量表包含6个维度，即定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力及语言能力，每个维度评分最高为5分，得分越高，表示该项能力保留越多，得分越低，则说明该项能力损害越重，总分＜27分则怀疑有MCI的可能。ADL量表包括2个分量表共14项条目，分别为躯体生活自理量表（6项条目）及工具性日常生活能力量表（8项条目）。采用Likert 4级评分法：1分，自己完全可以做；2分，自己做有些困难；3分，需要帮助；4分，自己根本没办法做［11，13］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MMSE评分的比较 见表1。结果显示，入院当天、出院当天及出院后3个月，两组患者的MMES评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；出院后第6个月，观察组患者的MMES评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者MMSE评分的比较，分）

表1 两组患者MMSE评分的比较，分）

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2.2 两组患者ADL评分的比较 见表2。结果显示，入院当天、出院当天及出院后3个月，两组患者的ADL评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；出院后6个月，观察组患者的ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者ADL评分的比较，分）

表2 两组患者ADL评分的比较，分）

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3 讨论

3.1 老年性痴呆的现状分析 随着社会的发展，我国的人口老龄化进程逐步加快。而随着年龄的增加，AD的发病率也随之上升，据报道［5］，AD已成为老年人的第4大死因。目前，临床上AD的诊断主要依靠患者的临床病史及专业认知量表的分析，但经临床确诊的AD患者，由于其病程已经处于疾病中晚期，现有的药物及其他治疗方式无法彻底治愈疾病。MCI是AD的临床前状态，每年有10%～15%的MCI患者进展成AD，发病率是健康老年人的10倍［8］。有研究［9］显示，对 MCI阶段的患者进行有效地治疗及训练，有可能有效地延缓进展为AD，降低MCI进展为AD患者的比例，减少AD患者数量，提高MCI患者的生活质量。

3.2 个体化认知训练的价值及意义 近年来，已有较多研究［6－10］显示，认知训练可以有效地改善 MCI患者的认知功能，但根据患者认知损害的具体情况，对其进行个体化认知训练，并多时间点地对MCI患者进行认知功能效果评价的报道极少见。本次研究结果显示，常规及个体化认知训练对MCI患者的认知功能都具有一定的改善作用，这和朱宏霞等［7］的研究结果相类似。而对出院后的MCI患者进行上门指导，延续院内认知训练计划，则有利于MCI患者认知功能的进一步改善［11－12］。

本次研究显示，出院后第6个月，观察组患者的MMES评分高于对照组，ADL评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明与常规的认知训练比较，个体化的认知训练方式能更好地改善MCI患者的认知功能。究其原因，可能在于患者个体间的差别，即认知功能的损伤在每个MCI患者中是不平衡的，同一患者的多方面的认知功能并不会同时全面下降，一般多表现为某一能力显著下降［13－14］。为此，本课题组采用个体化认知训练方式，针对明显受损的认知能力进行重点训练，且兼顾其他认知能力强化训练，对于快速有效提升损伤的认知功能以及整体认知功能方面将起到更有效的作用。

4 小结

综上所述，在老年科、神经内科的日常临床护理工作中，对于MCI患者，在科室条件允许的情况下，应尽量全面评估患者的认知功能损伤情况，针对不同的受损情况，制定最适合的个体化认知训练计划。同时对于延续院内训练至院外，应充分考虑人力、物力，尽可能地利用患者家属及其家庭护理人员的主观能动性，可以深入浅出地指导这些人员参与到院外患者的认知训练中，这样不仅可以解决医院护理人员不足的问题，同时可以延续并提升治疗效果，更加有效地改善患者的认知功能，提高其生活质量，并切实减轻国家、社会及家庭的负担。

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