门冬胰岛素50用于餐后血糖控制不佳的患者

病例提供：王清（吉林大学中日联谊医院）

门冬胰岛素50用于餐后血糖控制不佳的患者

病例提供：王清（吉林大学中日联谊医院）

患者男性，43岁

主诉

烦渴、多饮、乏力3个月

现病史

患者因3个月前无明显诱因出现烦渴、多饮、乏力，每日饮水量约3000毫升，尿量与之相当，夜尿增多，体重减轻约4千克，就诊于我院门诊，查空腹静脉血糖14.2mmol/ L，餐后2小时静脉血糖19.7mmol/L，糖化血红蛋白9.1%，尿常规酮体（++），明确诊断为“2型糖尿病、糖尿病酮症”，为进一步诊治收入我科。病程中，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无视物模糊，无肢端麻木，大便正常，食欲、睡眠良好。

既往史

否认其它疾病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤及手术史。

家族史

父亲有糖尿病。

体格检查

体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg，BMI 25.6kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规、肝功、肾功、离子、血脂未见异常；尿常规示尿酮体（++），尿糖（++++）；血酮3.5mmol/ L，空腹静脉血糖14.2mmol/L，餐后2小时静脉血糖19.7mmol/L，糖化血红蛋白9.1%；24小时尿微量白蛋白12mg/24小时；胰岛素(空腹）6.23mU/L（正常值范围3.0～25.0mU/L）、 (餐后1h）10.7mU/L（正常值范围32.0～96.3mU/L）、(餐后2h)12.7mU/L(正常值范围20.1～119.6mU/L），C-肽（空腹）1.22ng/ml（正常值范围0.6～3.05ng/ml）、(餐后1h)2.32ng/ml（正常值范围3.38～5.76ng/ml）、(餐后2h) 2.53ng/ml（正常值范围3.10～4.56ng/ml）；胰岛素自身抗体(IAA)(-)，胰岛细胞自身抗体(ICA)(-)，谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)(-)，酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)(-)；血气分析pH 7.40，二氧化碳分压（PCO2) 40mmHg，氧分压（PO2） 96mmHg，实际碳酸氢盐（AB） 24mmol/ L，碱剩余（BE） 1.1mmol/L；糖尿病眼底及周围神经病变检查未见异常；心电图、胸片未见异常。

表1 入院后血糖监测结果及胰岛素治疗方案调整

临床诊断

2型糖尿病

糖尿病酮症

病例特点

● 初发患者，胰岛功能差，“三多一少”症状明显，适合胰岛素治疗。

● 患者不接受胰岛素泵及每日四次胰岛素皮下注射。

● 全天胰岛素用量大，餐前胰岛素比例偏大。

● 患者要求注射方式尽量简便。

治疗经过

治疗原则定为补液、降糖、改善循环、支持及对症治疗。鉴于患者为初发糖尿病，“三多一少”症状明显，合并糖尿病酮症，全天血糖高，胰岛功能差，应用胰岛素泵强化治疗，监测全天血糖情况（见表1）。患者全天血糖达标后，因经济原因，拒绝继续应用胰岛素泵及换用每日四次胰岛素皮下注射，希望进一步减少注射次数，并且方便操作。胰岛素方案改为门冬胰岛素50每日两次，餐前5分钟皮下注射，三天后患者的全天血糖达标，且无低血糖发生，该方案操作简便，患者表示满意。

治疗心得

我国2型糖尿病患者仅10%血糖控制达标[1]，平均HbA1c达9.5%以上［2］，80%以上的中国新诊断2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小时血糖(2hPG)≥13.5mmol/L[3]，随着病程延长，2hPG达标率更低[4]。中国糖尿病患者胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重[5]，以早相减退为主，早相分泌缺失与餐后血糖升高直接相关[6]。餐后血糖是颈动脉内膜中层厚度（CIMT）增加的独立危险因素，多项流行病学研究证明：餐后高血糖和心血管死亡率密切相关[7-10]。控制餐后高血糖对HbA1c 达标至关重要。

为了更好地控制餐后血糖，需根据患者不同的血糖特点，选择不同配比的预混胰岛素制剂。以门冬胰岛素30和门冬胰岛素50为例，随着门冬胰岛素比例的增加，早期血清门冬胰岛素峰浓度升高（图1），因此能更有效地控制餐后血糖。而相比人胰岛素50R，门冬胰岛素50能够更好地改善血糖控制(图2)，并显著降低夜间低血糖风险达 73%[11]。国际糖尿病联盟（IDF）发布的《餐后血糖管理指南》也指出，相比于预混人胰岛素，预混胰岛素类似物可更好地控制餐后血糖。此外，门冬胰岛素50可邻餐注射，可提高患者的治疗依从性。

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图1 不同比例门冬胰岛素制剂的血清门冬胰岛素浓度曲线对比

图2 门冬胰岛素50与人胰岛素50R降糖疗效对比

综上，对于餐后高血糖更为显著的中国糖尿病患者来说，门冬胰岛素50是一个很好的选择，它不仅能够更好地控制餐后血糖，进一步改善HbA1c水平，而且低血糖尤其是夜间重度低血糖风险更低，同时可邻餐注射，从而确保了患者的依从性和降糖疗效。

1 Guang Ning, et al. JAMA. 2013,310(9):948-958.

2 纪立农,等.中国糖尿病杂志.2011,19(10):746.

3 Yang et al. N Engl J Med. 2010,362:1090-101.

4 陆菊明,等.中国糖尿病杂志.2013,21(9):803-806

5 安雅莉, 李光伟，等. 中华内分泌代谢杂志. 2008,24(3): 256-260.

6 Mitrakou A et al. N Engl J Med. 1992,326(1):22-29.

7 DECODE Study Group. Lancet. 1999,354:617.

8 Shaw JE, et al. Diabetologia. 1999,42:1050.

9 Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999,22:920.

10 Balkau B, et al. Diabetes Care. 1998,21:360.

11 Iwamoto Y, et al. Diagnosis and Treatment. 2010,98(165):521-30.

白质摄入超过50%。不建议糖尿病患者饮酒，若饮酒应计算酒精中所含的总能量，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒），每周不超过2次。应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。限制含糖饮料的摄入。膳食纤维每日推荐摄入量14g/1,000kcal。食盐摄入量限制在每天6g以内。②运动方案：建议患者每周至少150min（如每周运动5天，每次30min）中等强度的有氧运动。中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。如无禁忌证，每周最好进行2次抗阻运动，锻炼肌肉力量和耐力，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度地代谢改善及对胰岛素敏感性的改善。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。③随访：嘱患者定期到医院做有关糖尿病并发症的检查。A.糖化血红蛋白（HbA1c)可每2～4个月测一次。B.肾功能、血脂、肝功能、尿微量白蛋白等正常者，每6个月～1年检查一次。C.眼睛病变的检查（如眼压、晶状体、视网膜的检查）正常者每6个月～1年检查一次。D.其他相关疾病（如高血压、心脑血管病、神经病变、肾脏病变、心理障碍等）应定期到相应科室检查与治疗。为了提高治疗患者的依从性，我们应定期对患者进行健康教育，组织相关讲座，定期电话随访和关注患者的心理因素。