精准肥胖与代谢病外科手术在肥胖青少年中的应用经验

周湘茂 杨华 杨景哥 曹国 余淑卿 王存川暨南大学附属第一医院普通外科

经验交流/Experience Exchange

精准肥胖与代谢病外科手术在肥胖青少年中的应用经验

周湘茂 杨华 杨景哥 曹国 余淑卿 王存川暨南大学附属第一医院普通外科

Experience of Precise Bariatric and Metabolic Surgery in Obese Adolescents

杨 华 暨南大学附属第一医院普外科医生；美国外科医师学院（ACS）会员、国际肥胖与代谢病外科联盟（IFSO）会员；毕业于暨南大学国际学院六年制全英语临床医学专业，研究生期间主修普外科临床研究及腹腔镜技术，师从我国著名腹腔镜微创外科专家王存川教授，尤其擅长肥胖症与2型糖尿病的微创外科治疗；在国内外核心医学期刊发表学术文章多篇，参编及翻译腹腔镜外科手术图谱、肥胖与代谢病外科等多部书籍；多次获邀在国内及国际外科学术会议上发表演讲。

背景 近年来,肥胖病的发生率明显提高,对公共健康构成了严重威胁。世界卫生组织认为肥胖病是大多数发达国家和发展中国家的流行病。目前，肥胖症患者在中国正逐年增加，由肥胖引发的高血压、糖尿病、冠心病等正日益危害着人们的健康。成年人减肥手术已被广泛接受，对于青少年减肥手术治疗存在诸多争议。本文旨在分享本研究中心近几年减肥手术在肥胖青少年中应用的经验及体会。病例 病例10例（女性8例，男性2例），13.5～18岁（平均16.4岁）接受手术并接受术后1年的随访。术前平均体重指数（BMI）为42.6 kg/m2，术前平均sUA(血清尿酸)为472.7μmol/L。合并症包括高血压、胰岛素抵抗、高脂血症、高尿酸血症等，其中1名患者患有小胖威利综合征。10例患者术前均进行过药物、运动等减肥方式，均因效果不佳或无法坚持后出现体重反弹。其中5例行精准腹腔镜胃旁路手术，5例行腹腔镜胃袖状切除术。结果 患者均未发生严重的术后并发症。所有患者均顺利在腹腔镜完成手术，无中转开腹手术或死亡病例，在术后1年的随访过程中，患者各种合并症在术后均得到不同程度的缓解。体重指数均呈下降趋势,术后1年平均BMI为31.4 kg/m2，与术前相比，术后1年平均BMI下降11.0kg/m2，P＜0.05。术前sUA 平均为472.7μmol/L，术后1年平均为404.2μmol/L，P＜0.05。结论 在青少年减重手术的选择应相对谨慎，也应采取更加积极主动的态度。对青少年患者行减重手术对改善肥胖症及代谢性疾病近期疗效明显，但远期疗效不明确，需要完善青少年减重手术大样本的前瞻性研究，制定完善合理的诊治指南，以及建立一个包括内分泌科、儿科、心理科、外科等多学科诊治体系。

近年来，肥胖病的发生率明显提高,对公共健康构成了严重威胁。据统计，在美国成人中近2/3超重，1/3肥胖[1]，并且有约17%的儿童和青少年超重或者肥胖[2]。世界卫生组织认为肥胖病是大多数发达国家和发展中国家的流行病[3]。目前，肥胖症患者在中国正逐年增加，由肥胖引发的高血压、糖尿病、冠心病等正日益危害着人们的健康[4，5]。成年人减肥手术被认为是治疗肥胖的有效方法已被广泛接受[6]，对于青少年减肥手术治疗存在诸多争议。

表1 患者一般统计学资料

表2 患者资料统计学分析结果

资料与方法

1、一般资料

按照我国最新出版的“中国2-18岁儿童青少年超重和肥胖筛查体重指数界值点的研究”[7]及国际减重与代谢外科联盟亚太区分部专家共识选择病例[8]:体重指数（BMI）大于或等于28.0kg/m2并有肥胖相关性代谢疾病者，或BMI大于或等于35.0Kg/m2的重度肥胖患者；排除有内分泌疾病（包括有垂体瘤、胰岛素瘤、甲状腺功能减退、Cushing 综合征、精神疾病等），主要器官功能严重障碍不能耐受麻醉或者手术的患者等。所有患者术前必须接受精准的手术规划：明确患者的手术治疗目的；接受多学科的诊治评估，排除手术禁忌证；评估手术风险并制定相关处理对策；拟定合理手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点；术前常规行超声、胃镜、空腹血糖、血脂、颅脑MRI、甲状腺功能测定等相关检查以及儿科会诊完善术前手术评估。本文将10例行减肥手术的青少年患者纳入研究，其中男2例，女8例，平均年龄16.4岁。术前平均BMI为42.6kg/m2。患者及家属均被告知手术可能的风险并签署手术知情同意书。

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图1 术前与术后1年BMI改变

2、手术方式

采用精准腹腔镜胃旁路术[9]和精准腹腔镜袖状胃切除术[10]。

3、随访内容

术后随访1年，术后指导患者饮食，营养科评估营养状况，记录患者术前及术后体重、BMI、sUA、及其他各种合并症的变化情况。统计学处理采用 SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，术后1年与术前 BMI、sUA比较，采用配对t检验，以P＜0.05为有统计学差异。

结果

全部患者手术无中转开腹或严重并发症。术后1 个月行消化道造影检查吻合口均通畅无异常。患者一般资料包括（表1）：性别（1=女，2=男）、年龄（岁）、手术方式（1=LGS，2=LRYGB）、术前及术后1年身高（cm）、体重（kg）、sUA（umol/L）、BMI （kg/m2）。病人的资料进行统计学分析（表2）：年龄13.5～18（16.4±1.5）岁，术前sUA 383.0～594.0 （472.7±84.3）μmol/L，术前BMI 32.6～70.4 （42.4±13.0）kg/m2，术后1年sUA 364.0～447.0 （404.2±28.5）μmol/L，术后1年BMI22.8～53.5（31.6±9.6）kg/m2。术前sUA与术后1年sUA进行配对T检验(表3)：t=3.28，P=0.009，按a=0.05水准，差异有统计学意义；所有患者术前BMI较术后1年BMI均下降（图1），进行配对T检验(表3)：t=7.53，P=0.000，按a=0.05水准，差异有统计学意义。患者各种合并症在术后均得到不同程度的缓解。

讨论

根据中国营养与健康状况调查显示的我国人群超重和肥胖的患病率,并据此估算出我国2005年有超重和肥胖者超过2.8亿人,其中超重者约为2.15亿人,肥胖者约为6,844万人，成为影响居民健康的重要疾患[11]。但与欧美发达国家的肥胖率相比，我国(即使是城市)人群的肥胖问题尚未发展到顶点[11],我国于2004 年开展腹腔镜胃旁路手术［12］。目前国内成年人的减肥手术方法最常用的主要是腹腔镜胃袖状切除术（LSG）、腹腔镜Rouxen-Y胃旁路术（LRYGB）。可调节胃绑带术、胆胰转流术-十二指肠转位术等分别因手术并发症较多而导致开展例数逐渐减少[13]。我们提出精准减重手术的概念[14]，旨在注意精细操作，降低并发症的发生。对于BMI大于50的超级肥胖症的患者，我们也建议一期腹腔镜精准胃旁路手术治疗[15]，而不作分期手术，以减少患者多次手术的痛苦及医疗成本。本文10例患者中，LSG、LRYGB各5例。术后均未发生严重并发症，所有患者皆在术后1周内出院。观察表明青少年术后短期并发症较成年人没有明显增加，可知就青少年减重手术方式本身而言，是安全可行的手术方式。

青少年肥胖易并发高血压、血脂紊乱、糖代谢异常、脂肪肝甚至肝功能损害，尤其糖代谢异常及脂肪肝的发生率极高，儿童肥胖不容忽视，应予早期预防及干预[16]。近20年来,儿童及青少年肥胖的发生率在世界范围内均明显升高,肥胖相关的危害更为引人瞩目。目前公认的儿童及青少年肥胖干预方法主要通过调整生活方式,包括饮食控制、增加运动、心理认知行为干预等。大量的证据表明,上述措施有确切的短期减重效果,然而长期效果尚未明确。即使彻底调整生活方式,仍有一部分人群减重效果不理想[17]。本文中，术后1年患者平均BMI较术前下降11.0kg/m2,术前BMI与术后1年BMI进行配对T检验,t=6.26，P=0.000＜0.05,说明青少年患者行减肥手术能够明显降低BMI。且所有患者BMI均降低，最少降低了4.2kg/m2。说明手术对肥胖青少年减重效果是积极有效的。但是，由于目前世界上没有长期随访及多中心前瞻性研究证实术后青少年长期无严重并发症，或与非手术治疗进行比较的前瞻性研究，也没有对青少年肥胖手术治疗进行评估，仅有来自若干小型研究的经验表明，胃旁路和可调节胃束带术(LAGB）可以安全有效的应用于青少年[18-19]。因为减肥手术的不可逆性可能对青少年将来的身体发育带来影响，所以一般认为青少年手术应比成年人更为谨慎，为长期重度肥胖的青少年实施减肥手术更为可行，从而减重手术在青少年中推广也受到制约[20-21]。

减肥手术不但是目前治疗肥胖病的有效方式之一,对肥胖病并发的相关疾病、心理健康问题也有积极的治疗意义[22]。研究表明，重度肥胖会增加青少年与心血管疾病、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停征、多囊卵巢综合征和一系列的肌肉骨骼问题。青少年持续重度肥胖还会导致患者的寿命缩短。在成人重度肥胖，药物和生活方式干预措施较手术更为昂贵的，而且在减肥方面不如减肥手术明显。青少年肥胖患者与成年患者一样存在这些问题[23].血清尿酸（sUA）可能与肥胖儿童的代谢性并发症如高血压、胰岛素抵抗（IR）和内皮功能障碍（EDF）发病相关[24]。10例患者中，术后1年平均sUA较术前降低68.5μmol/L，行配对T检验，t=3.28，P=0.009＜0.05,说明减肥手术可以部分改善患者高尿酸血症，因此患者代谢性并发症发生率可能降低。部分研究表明，严重肥胖除了导致糖尿病、高血压等疾病外，还可以导致早期肾功能不全，但是减肥手术后患者肾功能不全是否可以恢复有待更长期的随访研究[25]。总的来说，青少年肥胖对减重手术的耐受性良好，没有明显的不良影响。外科干预导致体重明显减轻，解决或改善包括平均体重指数与合并症等相关问题，但术后长期效果的数据仍然缺乏。

结论

从10例青少年减肥手术的经验及我国目前青少年减肥手术治疗的现状分析，我们应该在青少年减重手术的选择应相对谨慎，也应采取更加积极主动的态度。对青少年患者行精准减重手术对改善肥胖症及代谢性疾病近期疗效明显，但远期疗效不明确，需要完善青少年减重手术大样本的前瞻性研究，进一步明确减肥手术在青少年中应用的可行性与相关风险，制定完善合理的诊治指南，以及建立一个包括内分泌科、儿科、心理科、外科等多学科的诊治体系。

1 Flgal KM,Carroll MD, Ogden CL,Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults,1999-2000. JAMA,2002,288:1723-1727.

2 Ogden CL, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004.JAMA,2006,295(13):1549-1555.

3 World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic.ReportofaWHO consultation. WorldHealthOrgan Tech Rep Ser,2000,894:1-253.

4 Dorner TE,Rieder A. Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. Int J Cardiol,2012,155( 1):56-65.

5 Kootte RS,Vrieze A,Holleman F,et al. The therapeutic potential of manipulating gut microbiota in obesity and type 2 diabetes mellitus.Diabetes Obes Metab,2012,14(2):112-120.

6 Colquitt JL,Picot J,Loveman E,et al.Surgery for obesity[J]. Cochrane Database Syst Rev,2009,15(2)：CD003641.

7 李辉,宗心南,季成叶,等.中国2～18岁儿童青少年超重和肥胖筛查体重指数界值点的研究[J].中华流行病学杂志,2010,31(6)：616-620.

8 Kasama K, Mui W,Lee WJ, et al. IFSO-APC consensus statements 2001[J].Obes Surg, 2012,22:677-684.

9 杨华,王存川,杨景哥,等.精准腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗肥胖与代谢病140例疗效分析.中华胃肠外科杂志,2014,17(7):648-650.

10 翟贺宁,王存川,杨景哥,杨华,等.精准腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症的疗效.中华消化外科杂志,2013,(12)12:914-916.

11 武阳平,马冠生.中国居民的超重和肥胖流行现状.中华预防学杂志,2005, 9(5):316-320.

12 王存川,陈鋆,胡友主,等.腹腔镜 Roux-en-Y分流胃旁路减肥术1例报告.中国内镜杂志,2004,10(12):110-111.

13 王存川,黄勇.减重代谢外科修正手术临床应用价值.中国实用外科杂志,2014,34(11):1041-1043.

14 Wah Yang, Cunchuan Wang, Jingge Yang, Precise Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: a New Concept in Bariatric and Metabolic Surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. March 2015. DOI: 10.1097/SLE.0000000000000132.

15 Cunchuan Wang, Wah Yang, Jingge Yang,Surgical Results of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in Super Obese Patients With BMI＞60 in China. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014,24(6):e216-20.

16 汤小园.儿童青少年单纯性肥胖6 0例临床分析.临床儿科杂志,2010,28(9)：833-835.

17 郭海婷,曾晓珊,陈慎仁.儿童及青少年肥胖的干预.国际内分泌代谢杂志,2013,33(2):85-88.

18 B r e a u x C W. O b e s i t y s u r g e r y i n c h i l d r e n. O b e s Surg,1995,5:279-284.

19 Strauss RS, Bradley Lj, Brolin RE. Gastric bypass in adolescents with morbid obesity. J Pediatr,2001,138:499-504.

20 Sachdev, P (Sachdev, Pooja),Makaya, T (Makaya, Taffy),et al.Bariatric surgery in severely obese adolescents: a single-centre experience.ARCHIVES OF DISEASE IN CHILDHOOD,2014,99(10):894-898.

21 Xiao N, Jenkins TM, Nehus E,et al. Kidney Function in Severely Obese Adolescents Undergoing Bariatric Surgery. OBESITY,2014,22(11):2319-2325.

22 杜德晓,宫轲.减肥手术对肥胖并发疾病的治疗.中国微创外科杂志,2009, 9(2): 168-170.

23 Fitzgerald DA , Baur L. Bariatric Surgery for Severely Obese Adolescents,PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS，2014;15(3):227-230.

24 Oberbach A, Neuhaus J, Inge T, et al.Bariatric surgery in severely obese adolescents improves major comorbidities including hyperuricemia, METABOLISM-CLINICAL AND EXP ERIMENTAL,2014,63(2):242-249.

25 Kelly AS, Barlow SE, Rao G,et al.Severe Obesity in Children and Adolescents: Identification, Associated Health Risks, and Treatment Approaches A Scientific Statement From the American Heart Association,CIRCULATI ON,2013,128(15):1689-1712.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.015