从胰岛素泵到每日两针的切换

病例提供：马丽（新疆维吾尔自治区中医医院）

锐海拾贝

从胰岛素泵到每日两针的切换

病例提供：马丽（新疆维吾尔自治区中医医院）

患者男性，50岁

主诉

多饮多尿伴乏力三天。

现病史

多饮多尿伴乏力三天，查随机血糖20.4mmol/L，入院症见神清，精神欠佳，口干欲饮，日均饮水量4～5L，乏力，偶有四肢末端麻木，视物模糊，头晕头痛，胸闷、心慌、汗出不适，纳可，睡眠差，大便正常，小便多。

既往史

否认其他疾病史。

家族史

否认家族遗传病史。

体格检查

体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸23次/分，血压140/80mmHg，身高174cm，体重56Kg，腹围77cm，BMI 18.5kg/m2。急性面容，痛苦貌，搀扶入院，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双足动脉脉搏减弱，10g尼龙丝实验（+），双侧巴氏征（—）。

辅助检查

空腹血糖15.95mmol/L，餐后2小时血糖22mmol/L，糖化血红蛋白 11.10%，空腹C肽1.1ng/ml；血常规：白细胞8.08×109/L，红细胞分布宽度（CV）16.70%，单核细胞百分比 12.10%，淋巴细胞百分比 19.92%，嗜酸细胞百分比 0.10%；尿常规：葡萄糖（+++），酮体（++）；血脂：甘油三酯6.56mmol/L，总胆固醇6.22mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.82mmol/L；尿微量白蛋白47.00mg/L，血肌酐85μmmol/L；血PH 7.31；血钾2.92mmol/L；心电图示窦性心动过速。

入院诊断

2型糖尿病

糖尿病酮症酸中毒

低钾血症

病例特点

● 新诊糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，入院后应予以强化治疗。

● 中年患者，出院治疗方案应兼顾疗效与简便。

诊疗经过

入院后嘱患者卧位休息，多饮水，清淡饮食，予以补液、胰岛素、纠正电解质紊乱及改善酸碱平衡治疗，待尿酮体转阴后，予胰岛素泵持续皮下注射（门冬胰岛素胰岛素）（基础量16.8U）为治疗方案，后调整为预混胰岛素方案，具体见表1。患者出院时，空腹血糖和餐后血糖已基本达标，嘱其监测空腹和三餐后2小时血糖，一周后复诊。患者空腹血糖波动在5.7～6.5mmol/ L,餐后2小时血糖波动在8.3～10.5mmol/L之间，无其他不适。

治疗心得

1）面对初发患者，要体现解除糖毒性和改善胰岛功能的概念，强调早期胰岛素使用所带来的益处。

大部分初发的2型糖尿病患者，均存在高血糖与血脂异常引起的“糖毒性”与“脂毒性”，既是胰岛功能持续减退的重要原因，又是糖尿病慢性并发症的危险因素。胰岛素是作用最强、最持久的降糖药物。研究表明，2型糖尿病早用胰岛素可以消除“糖毒性”与“脂毒性” ，保护并恢复胰岛功能，延缓胰岛功能的衰竭；并且可以使受损的胰岛功能部分逆转，改善胰岛素的快速分泌时相，自然病程可倒退数年。

表1 入院后血糖监测结果及胰岛素治疗方案调整

2）如何评估以糖尿病酮症酸中毒首次就诊的患者？

糖尿病酮症酸中毒既是最常见的糖尿病急性并发症之一，也是很多未诊断的糖尿病患者首次就医的常见原因之一。入院后应积极予以补液、胰岛素、纠正电解质紊乱及改善酸碱平衡治疗，待尿酮体转阴后，予胰岛素泵持续皮下注射强化降糖，剂量可按照体重×0.5U/ kg计算，或者按照患者的血糖水平进行个体化起始。需要注意的，在糖尿病急性并发症期，机体代谢率较高，糖毒性明显，而且机体对胰岛素的敏感性较低，因此胰岛素用量相对较大；随着病情的控制，糖毒性改善，尤其该患者的体重指数偏低，因此患者的胰岛素用量可能会下降，应注意时刻监测血糖，预防低血糖的发生。

3）如何进行血糖目标值的定位及管理？

根据《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》指出：糖尿病患者血糖管理分三层：①宽松控制：空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）：8～10mmol/L；餐后2小时血糖（2hPBG）或不能进食时任意点血糖水平：8～12mmol/L；②一般控制：FBG 或PMBG：6～8mmol/L；2hPBG或不能进食时任意点血糖水平：8～10mmol/L；③严格控制：FBG或PMBG：4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意点血糖水平：6～8mmol/L，而对于新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）糖尿病患者: 若降糖治疗无低血糖及体重增加等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性好，采用严格标准，即FBG或PMBG 4.4～6.0mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖 6～8mmol/L（B级）。

4）如何根据患者情况选择降糖方案？

《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识》建议，短期胰岛素强化治疗的时间在2周至3个月为宜，CSII、MDI或预混胰岛素每天注射2或3次的方案均可以根据实际情况选择。在确定患者出院后的降糖方案时，我们应充分考虑患者的个人情况，如病情、工作、治疗积极性和依从性等。以该患者为例，因其仍在工作，我们选择了预混胰岛素每天注射2次的方案，并且选择了餐前即刻注射的门冬胰岛素50，患者会更容易执行和坚持。

5）如何制定个体化的饮食、运动方案及随访？

面对新诊断的糖尿病患者，我们需要特别重视生活方式干预的教育指导，并做好随访工作。①个体化饮食方案：建议该患者每日的热卡摄入在2000kcal左右，其中膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%，碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%～60%，蛋白质的摄入量占供能比的10%～15%，保证优质蛋