直肠扩张冲洗器在腹腔镜乙状结肠手术中的应用

沈 荐 李敏哲 杜燕夫 谢德红 渠 浩 张峪东

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)



·临床研究·

直肠扩张冲洗器在腹腔镜乙状结肠手术中的应用

沈 荐 李敏哲*杜燕夫 谢德红 渠 浩 张峪东

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

目的 探讨直肠扩张冲洗器在腹腔镜乙状结肠手术中的应用价值。 方法 2014年3月～2015年2月68例腹腔镜乙状结肠手术在经肛放置吻合器完成吻合前，用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管(实验组)，选取2013年1月～2014年2月同一组医生实施的61例腹腔镜乙状结肠手术作为对照组，未使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管，比较2组术中、术后情况。 结果 实验组使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管及放置吻合器的过程均顺利，对照组4例吻合器放置过程中出现困难，2组比较有统计学差异(Fisher’s检验，P=0.047)。2组术中出血量[(48.7±17.4) ml vs. (50.8±23.3) ml,t=-0.584,P=0.560]、手术时间[(133.8±11.1) min vs. (132.6±15.9) min,t=0.501,P=0.617]、术后排气时间[(2.6±0.7) d vs. (2.7±0.8) d,t=-0.757,P=0.450]和术后吻合口出血[4.4%(3/68) vs. 6.6%(4/61),χ2=0.022,P=0.882]差异无显著性。 结论 在腹腔镜乙状结肠手术中，利用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管，可以有效扩张肠腔，使经肛放置吻合器的过程更加安全，降低手术操作的难度及风险。

直肠扩张冲洗器； 乙状结肠手术； 腹腔镜

在腹腔镜乙状结肠手术中，切除病变肠管后，一般选择端端吻合方式重建消化道，但当远端肠管预留过长时，经肛放置管型吻合器常较困难，尤其是在直肠乙状结肠交界处，肠管由远及近逐渐变细且走行出现拐角，强行通过吻合器易造成肠壁损伤。为避免上述情况的发生，2014年3月～2015年2月我们在实施68例腹腔镜乙状结肠手术时(实验组)，经肛放置管型吻合器前，使用直肠扩张冲洗器[杭州康基医疗器械有限公司，批文号：浙杭食药监械(准)字2014第1090061号，专利号：ZL201420103753.0]预处理远端肠管，较好地解决了吻合器放置过程中出现的问题，并与2013年1月～2014年2月同一组医生实施的61例腹腔镜乙状结肠手术(对照组，术中经肛放置管型吻合器前，未使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管)进行比较，旨在探讨直肠扩张冲洗器在腹腔镜乙状结肠手术中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：术前肠镜或下消化道造影显示病变位于乙状结肠者。病例排除标准：①腹腔镜下不能完成手术，中转开腹者；②并发肠梗阻或肠穿孔而行急诊手术者；③术前、术中发现远处脏器转移或腹腔广泛种植转移者；④既往曾行腹部手术，腹腔广泛粘连者；⑤危重症患者。按上述标准选取2013年1月～2014年2月同一组医生实施的61例腹腔镜乙状结肠手术作为对照组，该组术中经肛放置管型吻合器前，未使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管。

2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 主要器械 直肠扩张冲洗器由头端的膨大体，中间的棒体，尾端的手柄组成。内部有纵向通过的输液管道，入口位于手柄末端，并设有控制阀，出口位于膨大体顶端的通液孔(图1、2)。不同规格的直肠扩张冲洗器的膨大体直径由小至大分别为25、28、31、34 mm(图3)。

图1 直肠扩张冲洗器的立体图 图2 直肠扩张冲洗器的剖视结构示意图 A-棒体；B-膨大体；C-手柄；D-输液管道；E-通液孔；F-控制阀 图3 直肠扩张冲洗器的实物图

1.2.2 手术方法 按腹腔镜结直肠手术常规[1]进行手术。游离乙状结肠后，内镜切割闭合器切除病变肠管，取左下腹斜形辅助切口，将近端结肠提出腹壁外，包埋吻合器钉砧。实验组经肛放置吻合器前用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管， 先使用规格最小的直肠扩张冲洗器，将其头端膨大体外壁均匀涂抹碘伏润滑，经肛置入，旋转、缓慢向深处推送，通过直肠乙状结肠交界处时，在腹腔内以腔镜无损伤肠钳牵拉远端肠管残端，尽量捋顺肠管，帮助直肠扩张冲洗器通过。通过直肠乙状结肠交界处后，反复推拉，待肠管适应，直肠扩张冲洗器可无阻力通过该处后，换用规格大一号的器械，用同样的方法操作扩张肠管，直到用至大于吻合器口径的直肠扩张冲洗器。在扩张过程中，可打开手柄的控制阀，用注射器向输液管道内缓慢注入碘伏，使之从膨大体顶端的通液孔均匀流出，消毒整个远端肠腔。扩张完毕后，取出直肠扩张冲洗器，经肛缓慢置入28 cm管型吻合器，完成肠管吻合。对照组不使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管，如果放置28 cm管型吻合器过程较困难，则改用25 cm管型吻合器完成吻合。

1.3 观察指标

吻合器放置困难的情况、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后吻合口出血及术后吻合口漏的情况。术中出血量、手术时间以麻醉记录单为准。

1.4 统计学分析

2 结果

实验组68例使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管及放置28 cm管型吻合器的过程均顺利，未出现肠壁撕裂的情况。对照组4例吻合器放置困难：2例放置吻合器过程中直肠乙状结肠交界拐角处肠壁全层撕裂，行破损肠管切除后，继续用原吻合器完成吻合；2例28 cm管型吻合器不能通过直肠乙状结肠交界拐角处，为避免肠壁撕裂，改用25 cm管型吻合器完成吻合。2组术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后吻合口出血情况均无显著性差异，均未发生术后吻合口漏，见表2。

表2 2组术中、术后情况比较

*Fisher’s 检验

3 讨论

腹腔镜乙状结肠手术中，切除病变肠管后可通过端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合3 种吻合方式重建消化道。为减少吻合口漏的发生，预留的肠管要有足够的长度，以保证吻合口无张力[2～5]。吻合后的肠管松弛地垂于盆底是最佳状态，而呈“索桥”样横跨盆底常表明吻合口张力太大，应设法予以纠正[6]。肠管切除的范围，尤其是在恶性肿瘤手术中是有严格要求的。端侧吻合及侧侧吻合时需要较长的预留肠管，且吻合后存在的盲端储袋易发生粪便残留，导致储袋炎，储袋穿孔、出血、粪石形成等并发症[7]。端端吻合所需的预留肠管较前两种方式短，且更符合生理结构，并发症较少，故在腹腔镜乙状结肠手术中，多选取端端吻合方式重建消化道。在实施端端吻合时要选择口径适宜的吻合器，如果吻合器过细，术后易发生吻合口狭窄，如吻合器过粗，不能插入肠腔，勉强插入时，易造成肠壁损伤。

直肠并非笔直的，在矢状面上存在骶曲和会阴曲2个弯曲，在冠状面上，直肠还有3个侧曲，从上到下依次凸向右、左、右，直肠腔内的3条由黏膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱襞即直肠横襞的位置与3个侧曲相对应，最上方的直肠横襞接近直肠乙状结肠交界处，位于直肠左壁，距离肛门约13 cm[8]。直肠乙状结肠交界处解剖拐角较大，且此处肠腔较远端直肠细，故在放置吻合器过程中，如操作不当，多会造成肠腔右前壁的损伤，严重时会导致肠壁全层撕裂。对比开腹手术，腹腔镜手术因不能以手协助吻合器通过直肠乙状结肠交界拐角处，可能出现肠壁撕裂的情况，且一旦出现肠壁损伤，补救处理也更加困难。

如果在放置吻合器过程中，出现肠壁全层撕裂，应停止继续深入吻合器，因为暴力操作强行通过破损处，往往会造成破损口径的扩大。我们的经验是：①如果撕裂处距离闭合缘较近，且裂口不大，口径≤0.5 cm，可于撕裂处穿出吻合器穿刺针，与钉砧结合完成端侧吻合，吻合后认真检查被切割的2个圆圈状组织是否完整，如有异常，需间断缝合肠壁以加固吻合口。②如果撕裂处距离闭合缘较近，但裂口较大，口径﹥0.5 cm，应游离该处肠管，贴近裂口远端切断闭合，移除破损肠段，经肛再次小心放置吻合器，继续行端端吻合，但要注意再次切除的范围不易过大，以避免吻合口出现张力，必要时需要游离结肠脾曲，以延伸近端肠管。③如果撕裂处距离闭合缘较远，考虑于该处吻合，即使在游离结肠脾曲的情况下也不能保证吻合口无张力，需要先缝合破损处，关闭裂口，再小心操作重新放置吻合器，如果原吻合器放置困难，则需换用口径小一号的吻合器，继续完成端端吻合，术后长期留置肛管。以上补救措施均会增加吻合口漏的机率，故必要时需要行临时性末端回肠造口，旷置吻合口，待患者一般情况好转后，再行造口还纳术。

为避免出现肠壁的损伤，应在经肛放置吻合器前充分扩张远端肠管，以手扩肛只能松弛肛门括约肌，对直肠乙状结肠交界拐角处的肠管起不到任何帮助。直肠扩张冲洗器可以更加安全有效地扩张肠管，并能起到冲洗清洁肠腔的作用。直肠扩张冲洗器是一种弯曲的棒体，依其头端膨大体直径的不同，分为25、28、31、34 mm 4种规格。膨大体呈圆柱状，在膨大体的顶部具有弧形面且弧形面与膨大体的侧面平滑过渡相连，使其在进行直肠扩张时，能安全有效地通过狭窄及拐角处，而不损伤肠壁。直肠扩张冲洗器内部中空，有输液管道通过，可在扩张过程中通过手柄上的控制阀注入碘伏，冲洗清洁肠腔，减少吻合口局部感染的机会。本组腹腔镜手术切除病变肠管后，使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管，再放置吻合器，过程均很顺利，未出现肠壁损伤的情况，且操作步骤简便，没有明显延长手术时间。

综上所述，在腹腔镜乙状结肠手术中，利用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管，可以有效的扩张肠腔，使经肛放置吻合器的过程更加安全，降低手术操作的难度及风险，治疗效果满意，具有临床应用价值。

1 沈 荐，李敏哲，杜燕夫，等. 腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床对照研究. 中国微创外科杂志，2014，14(1)：22-24,28.

2 Midura EF, Hanseman D, Davis BR, et al. Risk factors and consequences of anastomotic leak after colectomy: a national analysis. Dis Colon Rectum, 2015，58(3)：333-338.

3 Damen N, Spilsbury K, Levitt M, et al. Anastomotic leaks in colorectal surgery. ANZ J Surg, 2014，84(10)：763-768.

4 Leichtle SW, Mouawad NJ, Welch KB, et al. Risk factors for anastomotic leakage after colectomy. Dis Colon Rectum,2012,55(5):569-575.

5 邵春法，谢健进，徐美东，等.直肠癌前切除术后吻合口漏原因的多因素分析. 中国微创外科杂志，2011，11(5)：400-402.

6 邱辉忠，林国乐，吴 斌，等.双吻合器技术在直肠癌术中的应用(附236例报告). 中国实用外科杂志，2003，23(1)：47-49.

7 张忠涛，所 剑，叶颖江，等. 结直肠切除术后消化道重建技术专家共识. 中国实用外科杂志，2014，34(3)：217-221.

8 王怀经，主编. 局部解剖学.第1版.北京：人民卫生出版社，2005. 227.

(修回日期：2015-08-24)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Rectal Distension Irrigator During Laparoscopic Sigmoidectomy

ShenJian,LiMinzhe,DuYanfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

LiMinzhe,E-mail:leeminzhe@hotmail.com

Objective To evaluate the efficacy of rectal distension irrigator during laparoscopic sigmoidectomy. MethodsA total of 68 cases of laparoscopic sigmoidectomy (experiment group) between March 2014 and February 2015 in our hospital were carried out. The distal bowel segment was pretreated by rectal distension irrigator before the stapler was passed through the anus. Another group of 61 patients (control group) underwent laparoscopic sigmoidectomy between January 2013 and February 2014 without pretreated irrigation. Surgical outcomes were compared between the two groups. Results The procedures in the experiment group were all performed successfully, while the control group had 4 cases of operation failure (Fisher’s test,P=0.047). There was no significant difference in the amount of bleeding during the operation [(48.7±17.4) ml vs. (50.8±23.3) ml,t=-0.584,P=0.560], operation time [(133.8±11.1) min vs. (132.6±15.9) min,t=0.501,P=0.617], postoperative exhaust time [(2.6±0.7) d vs. (2.7±0.8) d,t=-0.757,P=0.450] and anastomotic bleeding [4.4%(3/68) vs. 6.6%(4/61),χ2=0.022,P=0.882] between the two groups. Conclusion During laparoscopic sigmoidectomy, pretreatment of distal bowel by using rectal distension irrigator can expand the intestinal cavity effectively, making the process of stapler placement safer and reducing the difficulty and risk of the operation.

Rectal distension irrigator; Sigmoid surgery; Laparoscopy

R656.9

A

1009-6604(2015)11-1011-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.015

2015-03-14)

编者按：减重手术治疗2型糖尿病合并重度肥胖的疗效已获得越来越多的循证医学证据，但长期随访结果表明，术后存在微量元素与维生素缺乏的远期并发症。本文注意了术后长期补充复合维生素、钙、铁、叶酸及微量元素，但随访资料中缺乏这方面的数据，望作者和今后开展此工作的同道注意。

*通讯作者，E-mail: leeminzhe@hotmail.com