腹腔镜与开腹手术治疗妊娠合并卵巢囊肿的比较

焦海宁 刘 华 唐中园 喇端端 蔡 蕾

(上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025)



·临床研究·

腹腔镜与开腹手术治疗妊娠合并卵巢囊肿的比较

焦海宁 刘 华 唐中园 喇端端 蔡 蕾*

(上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025)

目的 探讨腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢囊肿的安全性及疗效。 方法 2010年1月～2015年1月收治27例妊娠合并卵巢囊肿，行腹腔镜手术15例(腹腔镜组)，开腹手术12例(开腹组)，回顾性分析患者手术及妊娠结局。 结果27例手术均顺利完成，腹腔镜组无中转开腹。与开腹组相比，腹腔镜组手术时间短[(49.2±8.4)min vs.(71.4±12.3)min，t=-5.551，P=0.000]，术中出血少[(14.9±11.3)ml vs. (44.2±22.7)ml，t=-4.378，P=0.000]，术后下床活动早[(19.3±5.0)h vs. (34.2±11.1)h，t=-4.670，P=0.000]，术后排气早[(13.1±5.6)h vs. (21.7±5.4)h，t=-4.007，P=0.000]，住院时间短[(6.7±1.3)d vs. (9.2±1.5)d，t=-4.519，P=0.000]。腹腔镜组13例成功分娩足月健康婴儿，新生儿无窒息、畸形，2例继续妊娠。开腹组1例完全流产，10例成功分娩足月健康婴儿，新生儿无窒息、畸形，1例继续妊娠。2组流产率差异无显著性[0%(0/15) vs. 8.3%(1/12), Fisher检验，P=0.444]。 结论 腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢良性囊肿，创伤小，术后恢复快，安全可行。

妊娠； 卵巢囊肿； 腹腔镜手术； 开腹手术

妊娠合并卵巢囊肿对于妊娠和分娩都会产生一定的影响，处理不当会危及母儿生命安全，手术方式及细节的处理对母儿的安全尤为重要。随着腹腔镜手术的日益成熟，传统开腹手术逐渐被腹腔镜所取代，腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢囊肿逐步成为主流[1]。本文回顾性分析我科2010年1月～2015年1月27例妊娠合并卵巢囊肿患者资料，其中行腹腔镜手术15例，开腹手术12例，进行对比分析，以探讨腹腔镜手术在妊娠合并卵巢囊肿诊治中的可行性、有效性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①3个月内持续存在的复杂性卵巢囊肿，包括超声影像学提示为囊实性、囊壁不光滑或有乳头增生的卵巢肿块；②定期复查超声检查连续3个月提示卵巢囊肿逐渐增大；③妊娠合并卵巢囊肿突发扭转、破裂等急腹症情况需急诊手术者；④孕周12～20周。排除标准：①高度怀疑为卵巢恶性肿瘤；②有先兆流产，未得到有效控制；③有内、外科合并症无法耐受腹腔镜手术。患者自愿选择手术方式，其中腹腔镜组15例，开腹组12例。均因急腹症入院，术前均常规行血常规、肝肾功能、心电图检查，均正常。均行肿瘤标记物检查，CA125均正常(<35 U/ml)；CA19-9 24例正常(<35 U/ml)，3例略升高(50～80 U/ml)；AFP均正常(≤13.4 μg/L)；CEA均正常(<5 μg/L)。均排除恶性肿瘤[2]。2组年龄、孕周、卵巢囊肿大小差异均无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

*Fisher’s Exact Test

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及麻醉 术前均由术者进行双合诊或三合诊，仔细确认盆腔肿块大小、活动度及病变位置。均采用气管插管全身麻醉。

1.2.2 腹腔镜手术方式 取平卧位，留置尿管，CO2气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐或脐上方1～3 cm处穿刺置入10 mm trocar和30°腹腔镜，观察囊肿的大小、表面情况、部位、活动度及与盆腔内其他脏器的关系。改Trendelenburg体位(头低脚高位)，第2、3穿刺孔选择左右下腹部相当于麦氏点的部位，根据囊肿和子宫大小，可相应上移1.5～2 cm。术中探查12例卵巢囊肿蒂扭转180°～720°，3例卵巢囊肿破裂。7例患侧卵巢未坏死以及3例卵巢囊肿破裂者行患侧卵巢囊肿剥除术，其中卵巢囊肿蒂扭转未坏死者沿蒂部轻柔恢复囊肿位置，防止栓子脱落，避开血管于囊肿壁最薄处，电凝切开卵巢皮质，将吸引器直接插入囊肿内吸引囊液，力争吸净囊液，以使盆腔解剖关系更加清晰。钳夹提起卵巢皮质边缘，另一分离钳依次分离囊壁。若剥离时遇到出血，即行电凝止血。两把分离钳相互交替夹持囊肿和正常的卵巢组织，直到囊壁完全游离出来，将囊壁取出。对卵巢畸胎瘤及卵巢内膜异位囊肿，用温盐水冲洗盆腹腔且调节体位尽量吸净冲洗液，尽量减少对子宫刺激。5例患侧卵巢已坏死，行患侧附件切除术，使用超声刀沿输卵管峡部、卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带切除，断端加固电凝。所有标本术中送冰冻病理切片，结果均为良性病变。

1.2.3 开腹手术方式 按常规手术步骤行开腹手术，包括患侧卵巢囊肿剥除术7例，患侧附件切除术5例。10例卵巢囊肿蒂扭转180°～1080°，其中卵巢已坏死5例行患侧附件切除术，余行患侧卵巢囊肿剥除术。2例卵巢囊肿破裂，行卵巢囊肿剥除术。

1.2.4 术后治疗 术后常规予以肌内注射黄体酮(40 mg/d)1周预防流产，密切观察体温、宫缩、血常规及切口愈合情况。若为卵巢囊肿破裂伴感染或术后体温异常可使用青霉素或头孢类抗生素抗炎治疗。患者恢复良好，体温正常，无异常阴道流血等情况发生则予以出院。

1.3 观察指标

从病历中提取2组手术时间、术中出血、肛门排气时间、总住院时间及妊娠结局。

1.4 统计学方法

2 结果

腹腔镜组行患侧卵巢囊肿剥除术10例，5例由于卵巢囊肿蒂扭转坏死行患侧附件切除术，术后病理检查证实成熟性囊性畸胎瘤10例，浆液性囊腺瘤3例，单纯性囊肿2例。开腹组行患侧卵巢囊肿剥除术7例，患侧附件切除术5例，术后病理检查证实成熟性囊性畸胎瘤6例，浆液性囊腺瘤3例，单纯性囊肿3例。

与开腹组相比，腹腔镜组手术时间短，术中出血少，术后下床活动早，术后排气早，住院时间短，见表2。2组术后留置导尿24小时，拔除导尿管后均能自行排尿。考虑药物对胎儿的安全性，均未使用镇痛药物。2组术后予黄体酮保胎1周，均随访3个月以上，腹腔镜组无流产发生，13例足月分娩，2例妊娠中。开腹组1例术后第3日流产，10例足月分娩，1例妊娠中。23例新生儿均无窒息、畸形。

表2 2组手术结果比较

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

3.1 妊娠合并卵巢囊肿腹腔镜手术适应证及手术时机

妊娠早期麻醉后流产的危险性较大，应尽可能避免在此期手术。妊娠中期行腹腔镜手术自然流产率较妊娠早期减少50%[3]。妊娠合并卵巢囊肿手术时间建议孕12～26周[4]，此时胚胎发育处于稳定期，子宫大小适中，药物对胚胎影响小，手术空间大，视野清楚，可以减少误伤。并且孕12周后生理性囊肿消失。妊娠合并卵巢囊肿手术指征的选择十分谨慎，是否手术取决于孕周、囊肿大小、性质及患者体征等。直径<6 cm的卵巢囊肿未并发急腹症可以随访观察，若直径>6 cm、包块有增大趋势或高度怀疑为恶性，或并发急腹症者，均应手术治疗[1]。

本研究腹腔镜组15例中，12例卵巢囊肿蒂扭转180°～720°，3例卵巢囊肿破裂；开腹组12例中，10例卵巢囊肿蒂扭转180°～1080°，2例卵巢囊肿破裂。均为突发急腹症需急诊手术者，孕周12～20周，且排除卵巢恶性肿瘤可能性。

3.2 妊娠合并卵巢囊肿腹腔镜手术技巧

妊娠合并卵巢囊肿手术需慎重选择手术方案，同时正确而娴熟的手术技巧可有效降低术后流产率。

3.2.1 trocar的选择 增大的妊娠期子宫以及附件包块突出于下腹部，腹腔镜术中气腹针、trocar穿刺可造成子宫损伤，故第一trocar位置的选择极其重要[5]。本组均于脐孔两侧用巾钳尽量上提腹壁，用刀尖于脐或脐上方1～3 cm处穿刺，置入腹腔镜，必要时可开放性置入腹腔镜(小心切开脐部皮肤及皮下组织，切透腹膜，直接放入10 mm trocar外鞘)。建议根据子宫的位置相应提高切口的位置。第2、3穿刺孔选择左右下腹部相当于麦氏点的部位，根据囊肿和子宫大小，可相应上移1.5～2 cm。

3.2.2 CO2气腹 Trendelenburg体位(头低脚高位)时气腹可增加膈肌压力，导致静脉回流增加，从而影响孕妇心肺循环[6]，CO2的吸收和腹压增加致胎盘血流量减少，导致胎儿酸碱平衡紊乱、高碳酸血症。彭萍等[7]报道腹腔镜孕期手术未发现孕妇血氧、胎心率或婴幼儿生长发育异常。目前还没有因为CO2气腹导致人类胎儿酸中毒的证据，但酸中毒的潜在风险是存在的，因而术中需要对孕妇进行监测，主要使用血气分析和无创外周CO2监测[8]。本组腹腔镜气腹压力均选择12 mm Hg，比通常腹腔镜囊肿手术的15 mm Hg更低，主要是考虑降低气腹压力可以降低对膨大子宫的压力，从而减少对胎儿的影响；而且压力降低还可能减少CO2的吸收。气腹压力降低并未影响暴露手术视野。13例成功分娩足月健康婴儿，新生儿无窒息、畸形。

3.2.4 麻醉 麻醉期间的低血容量、低血氧饱和度及麻醉药物均可能对胎儿产生一定的影响。但Koo等[12]报道，孕期腹腔镜手术采用静脉诱导后气管插管持续N2O吸入对孕妇和胎儿是安全的。本组采用静脉诱导后气管插管持续异氟烷麻醉，术后随访未见新生儿畸形。

3.2.5 术后恢复 妊娠期妇女处于血液高凝状态，腹腔镜手术后的患者，虽然较开腹手术能提早恢复活动，少有出现血栓栓塞的可能，但仍须注意观察[2]。

3.3 妊娠合并卵巢囊肿腹腔镜手术的优势和安全性

腹腔镜手术具有手术创伤小、视野宽阔的优势，能够更好地探查盆腹腔，有利于对病情进行观察，同时减少对子宫的刺激，缩短手术时间，从而缩短住院时间。腹腔镜手术对肠道刺激少，消化道功能在手术后可以得到尽快恢复，缩短禁食时间。本研究表明，腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均明显少于开腹组。

妊娠期腹腔镜手术的安全性，主要涉及全麻、气腹、电外科器械以及手术本身对母儿的影响。孕妇生理改变使全身麻醉的风险增加，而CO2气腹时腹压过大可以导致子宫胎盘血流减少，电凝时产生的有害气体也危害着胎儿的生存，同时，妊娠子宫增大，在气腹针和trocar穿刺时也容易造成损伤，需密切注意[13]。目前多数研究[14]认为，腹腔镜手术本身并不会增加妊娠并发症，并发症的发生主要与孕妇自身的情况有关，有经验的妇科医师实施手术会明显降低流产及早产率。Fatum等[15]报道关于妊娠期患者非产科手术后的不良结局，与开腹组相比，实施妊娠期腹腔镜手术868例的不良结局的发生率并未增加。本研究腹腔镜组15例术后均无流产发生，13例成功足月分娩健康婴儿。

综上所述，腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优势，胃肠道功能恢复快也有利于孕妇及胎儿营养的及时补充，且对妊娠结局无不良影响，是安全可靠的。故对于有适应证的妊娠合并卵巢囊肿患者，可选择使用腹腔镜手术。

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13 邓燕杰，李 娟，席 勇.妊娠期腹腔镜下卵巢囊肿剥除术10例临床分析.实用妇产科杂志，2010，26(4):314-315.

14 李光仪,主编．实用妇科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社,2006.206-212．

15 Fatum M,Rojansky N．Laparoscopic surgery during pregnancy.Obstet Gynecol Surg,2001,56(1)：50-59.

(修回日期：2015-08-21)

(责任编辑：王惠群)

Comparison Between Laparoscopic and Open Surgery for Ovarian Cysts During Pregnancy

JiaoHaining,LiuHua,TangZhongyuan,etal.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,RuijinHospitalofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

CaiLei,E-mail:cl10908@rjh.com.cn

Objective To investigate the curative effect and safety of laparoscopic surgery for ovarian cysts during pregnancy.Methods A total of 27 pregnant women with ovarian cysts underwent surgery between January 2010 and January 2015, including 15 cases of laparoscopic surgery and 12 cases of laparotomy. Clinical data were analyzed retrospectively. Results Laparoscopic surgery and laparotomy were successfully performed in all the patients. As compared to the laparotomy group, the laparoscopic group had shorter operation time [(49.2±8.4) min vs. (71.4±12.3) min,t=-5.551,P=0.000], less blood loss [(14.9±11.3) ml vs. (44.2±22.7) ml,t=-4.378,P=0.000], earlier postoperative out-of-bed activities [(19.3±5.0) h vs. (34.2±11.1)h,t=-4.670,P=0.000], shorter postoperative exhaust time [(13.1±5.6) h vs. (21.7±5.4) h,t=-4.007,P=0.000], and shorter hospital stay [(6.7±1.3) d vs. (9.2±1.5) d,t=-4.519,P=0.000]. In the laparoscopic group, 13 patients were pregnant to term delivery after operation and 2 patients continued on their pregnancy. In the laparotomy group, inevitable abortion happened in 1 case, 10 cases were pregnant to term delivery after operation, and 1 patient continued on her pregnancy. The newborns were all normal in the two groups. As compared to the open group, no statistical significance was found in total abortion rate in the laparoscopic group [0% (0/15) vs. 8.3% (1/12), Fisher’s exact test,P=0.444]. Conclusion In comparison with laparotomy, laparoscopic surgery for ovarian cysts during pregnancy is a technique with less trauma and quick recovery and has no harmful influence on pregnancy.

Pregnancy; Ovarian cysts; Laparoscopic surgery; Laparotomy

R737.31

A

1009-6604(2015)11-1021-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.018

2015-04-12)

*通讯作者，E-mail：cl10908@rjh.com.cn