陈旧性输卵管妊娠误诊2例报告*

郭银树 张 颖 段 华

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)



·病例报告·

陈旧性输卵管妊娠误诊2例报告*

郭银树 张 颖 段 华**

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

本文报道2008年2～6月2例陈旧性输卵管妊娠误诊病例，病例1术前诊断为滋养细胞疾病，病例2诊断为宫角妊娠，为进一步明确诊断行腹腔镜探查术，术中证实为陈旧性输卵管间质部妊娠，切除输卵管及包块组织，术后病理证实为胚物组织。我们认为陈旧性输卵管妊娠临床症状多变，血清hCG测定常无阳性发现, B 超检查无特异性, 影像结果多样化，详细询问病史，重视鉴别诊断,是减少陈旧性异位妊娠误诊的关键。

陈旧性输卵管妊娠； 输卵管间质部妊娠； 超声； 宫腔镜； 误诊

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，是妊娠早期孕妇死亡的首要原因。发展中国家异位妊娠病死率为9%～14%[1]，误诊仍为异位妊娠致死的主要因素。陈旧性异位妊娠常因症状不典型, 辅助检查缺少特异表现，临床误诊率可达18.5%[2]。本文报道2例陈旧性输卵管妊娠的误诊，结合文献复习分析误诊原因。

1 临床资料

病例1： 患者29岁，孕2产1，因停经50余天后不规则阴道出血90 d，于2008年2月15日收入我院。患者停经50余天时因少量阴道出血到当地医院就诊，查血清hCG 10 860 U/L,超声提示右附件区包块3 cm大小，具体不详，未予以处理，随访观察。此后患者一直不规则阴道出血，偶有下腹部隐痛。入院前30 d外院复查血hCG 16.6 U/L,超声提示右附件区包块8 cm，不除外滋养细胞疾病。我院门诊复查血hCG降至正常范围。入院查体：生命体征平稳。妇科检查阴道内可见暗红色血迹，后穹隆空虚，无宫颈举痛及摇摆痛，子宫前位，活动可，无压痛。右附件区增厚，轻压痛，未触及包块；左附件区未及异常。血清hCG<10 U/L。彩色超声(图1)：子宫右上方囊实不均质回声8.4 cm× 6.7 cm×4.3 cm，壁厚毛糙，内见疏密不均的短线样强回声，间有蜂窝状暗区，其内部丰富血流信号呈彩球征，血流阻力指数(resistance index，RI)：0.28，与宫腔不通。超声诊断：①滋养细胞疾病；②可疑异位妊娠。入院诊断：盆腔包块性质待查：①滋养细胞疾病；②可疑异位妊娠。经术前准备于2008年2月18日行腹腔镜探查(图2)，术中见子宫及左附件正常，右侧输卵管间质部可见包块，大小约8 cm×5 cm×5 cm，表面光，呈紫蓝色，包块与右侧宫角相连位于同侧圆韧带外侧，术中诊断为右侧输卵管间质部妊娠(陈旧性输卵管妊娠)。腹腔镜下切除输卵管间质部时发生大量出血，中转开腹切除右侧输卵管，手术时间115 min，术中出血量1000 ml。术后恢复正常，术后5 d出院。术后1个月随访无异常。术后病理(图3)：右侧输卵管间质部胚物，可见退变绒毛组织。

病例2： 患者32岁，孕3产1，因停经50 d后不规则阴道出血5个月余，于2008年6月2日入院。入院前5个月，患者因停经50 d当地医院就诊，妇科检查未见异常，予以随访。此后出现少量不规则阴道出血，无腹痛，给予止血药物口服，疗效差。入院前1.5月因出血症状不缓解外院就诊，超声提示右侧宫角不均质包块3.5 cm×3.2 cm大小，血清hCG 86.9 U/L，给予对症治疗，阴道出血症状仍不缓解，就诊我院，复查血hCG正常，附件包块性质不明，为进一步明确附件区包块性质收入院。入院查体：生命体征平稳。妇科检查:阴道内可见暗红色血迹，子宫及附件未触及异常。超声报告(图4)：右侧宫角部外凸不均质高回声团，4.5 cm×4.1 cm×4.3 cm大小，周边见丰富环状血流，内部见多条线状血流，RI：0.56～0.69，内部可见多个小暗区，该回声与宫腔不通。超声诊断：右侧宫角部不均质回声团。宫腔镜检查(图5)：右侧宫角粘连覆盖，可疑胚物残留。入院诊断：可疑宫角妊娠胚物残留。经术前准备于2008年6月4日行宫、腹腔镜联合探查(图6)，术中见子宫及左附件正常，右侧输卵管间质部可见包块大小约5 cm ×5 cm×4 cm，表面光，呈紫蓝色，包块与右侧宫角相连位于同侧圆韧带外侧，术中再次探查宫腔无异常，右侧输卵管开口膨大、增粗，腔内似可见组织阻塞。术中诊断：右侧输卵管间质部妊娠(陈旧性输卵管妊娠)。腹腔镜下行双侧子宫动脉结扎后切除右侧输卵管。手术过程顺利，手术时间50 min，术中出血5 ml。术后2 d出院，术后1个月随访无异常。术后病理(图7)：右侧输卵管间质部胚物组织。

图1 彩色超声示不均质回声，8.4 cm× 6.7 cm×4.3 cm大小 图2 腹腔镜探查见右侧陈旧性输卵管间质部妊娠包块 图3 病理诊断为输卵管间质部胚物组织，可见退变绒毛组织 HE染色 ×100 图4 超声示右侧宫角部不均质高回声团，4.5 cm×4.1 cm×4.3 cm大小 图5 宫腔镜检查见右侧宫角粘连覆盖，可疑胚物残留 图6 腹腔镜探查见右侧陈旧性输卵管间质部妊娠包块 图7 病理诊断为右侧输卵管间质部胚物组织 HE染色 ×40

2 讨论

2.1 异位妊娠早期误诊的原因

随着现代诊断技术不断进步，异位妊娠的诊断率越来越高，确诊时间也越来越早，80%的异位妊娠在妊娠破裂或流产前得以早期诊断并及时治疗[3]。异位妊娠的早期诊断可明显降低病死率，而且在异位妊娠破裂前，明确诊断可增加保守治疗的机会，有效保留生育功能。异位妊娠中输卵管妊娠最多见，破裂或流产后典型的“三联征”是停经、腹痛、阴道出血，多为停经6～8周左右出现腹痛和(或)阴道出血，伴阳性体征，能及时诊断。异位妊娠早期患者，可不同时出现“三联征”。有研究[4]提示异位妊娠早期患者中出现腹痛、阴道流血的比例分别为73.0%、80.9%，多无体征，动态测定hCG及孕酮联合超声检查作为辅助检查手段[5]，使异位妊娠得以早期诊断。Moawad等[6]认为输卵管间质部妊娠可在孕6.9～8.2周进行诊断，65.5%的输卵管妊娠患者停经8周内确诊，30%的输卵管妊娠患者停经8～12周确诊[7]。异位妊娠的的早期诊断也使更多的病例避免急诊开腹手术[8]，因此，临床医生应重视异位妊娠的早期诊断。本组2例均为生育年龄女性，有50 d的停经病史及不规则阴道出血史，但均无典型的腹痛，病例1检查发现hCG升高及附件包块，符合典型的异位妊娠表现，但未予以诊断。病例2停经50 d无腹痛就诊，未行任何检查进行鉴别，2例误诊致使病情迁延形成陈旧性输卵管妊娠。我们认为误诊主要原因为对异位妊娠重视不够，早期诊断认识不足，异位妊娠早期无典型“三联征”，多无阳性体征，选择必要辅助检查并动态监测对于正确诊断尤为重要。

2.2 陈旧性输卵管妊娠误诊的原因

输卵管妊娠流产或破裂后，若出血逐渐停止，胚胎死亡，被血块包裹形成盆腔血肿，与周围组织粘连并发生机化，即称为陈旧性输卵管妊娠[9]。输卵管间质妊娠的自然转归多为妊娠破裂，一旦发生破裂多以手术治疗为最终结局，不会形成陈旧性输卵管妊娠。如果在发生破裂之前胚胎死亡，血hCG逐渐降至正常，仅有妊娠包块持续存在，可形成陈旧性输卵管妊娠。陈旧性输卵管妊娠的临床特点：①临床症状多变，停经是诊断妊娠的依据之一, 70%～80%的异位妊娠病人有停经史。陈旧性异位妊娠因病程长，急性期或早期的典型症状和体征消失，有些患者卵巢功能恢复而使月经规律, 亦有患者出现不规则阴道出血伴发贫血就诊。临床症状多样性，停经史不明确，就诊时亦无典型腹痛症状，患者多被误诊为月经不调或子宫异常出血。②血清hCG降至正常。③超声发现附件包块无特异性，影像结果多样化。陈旧性异位妊娠包块主要由绒毛组织、血块组成，随着疾病的进展，可出现不同声像图改变，大多数呈不均质混合回声，形成原理可能是由于异位妊娠破裂或流产后包块内形成血肿或陈旧性积血，并随时间变化出现不同声像图，部分以囊液性暗区为主，部分以实性回声为主，并且与周围组织形成粘连，形成混合性包块，超声表现与多种疾病有重叠，与附件炎性包块、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等难以鉴别[2]。本组2例临床特点：①有停经史伴不规则阴道出血，无腹痛，病程迁延长达3～5个月，多家医院转诊就医，病史收集缺乏连续性。我院就诊时主诉为阴道出血淋漓不断，早期的停经史被忽略。②到我院就诊时血清hCG降至正常，忽略了早期的血清hCG变化。③主要的阳性发现为超声提示附件区包块，呈现多样性，病例1超声可疑为滋养细胞疾病，病例2可疑宫角妊娠胚物残留。临床误诊原因为忽略对病史资料的归纳分析，过度依赖超声诊断，忽视鉴别诊断。

2.3 陈旧性输卵管妊娠的鉴别诊断

超声是诊断输卵管妊娠的主要方法之一，诊断准确率达70.0%～92.3%[10]。陈旧性输卵管妊娠因病程长，临床特点不典型，过度依赖超声检查，极易误诊。陈旧性输卵管妊娠可以有多种超声有超声表现：①包块呈“蜂窝”状改变，有丰富的血流信号，部分呈“彩球”状改变,检测到动-静脉瘘频谱,RI:0.35±0.05，易于与滋养细胞疾病混淆。②类实质性包块周边较丰富的星状、条状血流信号，RI:0.55±0.06[11]，易于与子宫肌瘤混淆。③与卵巢肿瘤混淆[2]。④与宫角妊娠混淆。临床医生需要结合病史及临床资料进行分析鉴别。陈旧性输卵管妊娠与滋养细胞疾病和子宫肌瘤的鉴别较容易，滋养细胞疾病血清hCG水平较高，子宫肌瘤、卵巢肿瘤病史中无血清hCG变化，仔细询问病史，结合超声检查均可明确诊断。输卵管间质部妊娠后出现陈旧性输卵管妊娠，与宫角妊娠胚物残留鉴别较为困难。宫腔角部和输卵管间质部由于解剖上是相互毗邻的，仅以输卵管的子宫开口为界。尤其当妊娠种植部位愈接近输卵管的子宫开口，鉴别诊断更困难。宫角妊娠虽然位于宫腔内，多发生自然流产或早期诊断后清宫终止妊娠，由于妊娠部位特殊，易发生不全流产导致胚物残留。由于病程较长，两者均无典型的临床特点，鉴别困难。鉴别要点：①孕早期血hCG水平与停经时间是否相符。输卵管妊娠血hCG数值低于停经时间，患者病史不详时，依据此点鉴别困难。②超声鉴别：阴道超声检查具有优势[12]。陈旧性输卵管妊娠包块位于宫角外侧，与宫腔不通，其外上方肌层不完全或缺失，内部回声呈类实质性,或疏松杂乱回声，可探及丰富的血流信号，呈动、静脉频谱。宫角妊娠胚物残留可见残留胎物组织回声偏向宫角,与宫腔相通,周围有完整的肌壁包绕[13]。③宫腔镜检查鉴别：陈旧性输卵管妊娠宫腔形态正常，双侧输卵管开口清晰，仅患侧输卵管在子宫的开口略膨大、增粗(图1)，宫角妊娠胚物残留宫腔形态异常，患侧宫角输卵管开口不能明示，可见胚物组织凸向宫腔覆盖在输卵管开口。与宫角妊娠鉴别宫腔镜检查更具优势。

2.4 治疗

阴道出血淋漓不净或盆腔包块较大者首选手术治疗，切除患侧输卵管或清除病灶。对于腹腔镜手术经验丰富的临床医师，腹腔镜手术可作为首选术式。鉴于本病的病理生理学特点，手术的关键点在于有效控制术中出血。病例1因经验不足，包块血供丰富，未行子宫动脉阻断，术中大量出血中转开腹。因此，我们建议若超声提示包块RI低，血供丰富，术前行子宫动脉栓塞或术中行子宫动脉阻断，减少术中出血及手术风险。若超声提示血供较少，可腹腔镜下直接进行输卵管切除，或胚物清除保留患侧输卵管。对于无临床症状、包块较小的患者，可采取随访观察或药物保守治疗。

综上所述，陈旧性输卵管妊娠临床症状多变，血hCG 测定常无阳性发现，B 超检查无特异性，影像结果多样化，详细询问病史，重视鉴别诊断，对异位妊娠保持警惕是诊断陈旧性异位妊娠的关键。

1 Lin EP，Bhatt S，Dogra VS．Diagnostic clues to ectopic pregnancy． Radiographics,2008，28(6):1661-1671.

2 佘玲娜.陈旧性异位妊娠的超声诊断及误诊分析.医学理论与实践，2014，27(7):943-944.

3 曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2010.315.

4 苏 松，李 力． 异位妊娠危险因素及诊断研究进展．中国实用妇科与产科杂志，2012，28(10):787-789.

5 李 武, 杜炜杰.血清β-人绒毛膜促性腺激素、孕酮、癌抗原125及子宫内膜厚度用于早期异位妊娠诊断的价值.实用妇产科杂志，2010,26(10):759-762.

6 Moawad NS, Mahajan, ST, Moniz M, et al. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol,2010,202(1):15-29.

7 Sindos M，Togia A，Sengentanis TN，et al. Ruptured ectopic pregnancy: risk factors for a life-threatening condition. Arch Gynecol Obstet,2009,279(5):621-623.

8 曾俐琴，Lee Wei，Lim Danfon，等.澳大利亚异位妊娠手术治疗现状及趋势.中国微创外科杂志,2010,10(3):197-200.

9 谢 幸，苟文丽,主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.51-58.

10 钱晓蕾，张 健.输卵管间质部妊娠临床特点变化分析.实用妇产科杂志,2011,27(9):694-697.

11 杨红琳,田艾军,谌立军,等.阴道彩色多谱勒超声诊断输卵管间质部妊娠稽留流产的价值.中国医师杂志，2005,7(2):257-258.

12 葛 晖,丁 中,陈 寒,等.经腹和经阴道超声联合应用鉴别诊断子宫角部和输卵管间质部妊娠.临床超声医学杂志,2007,9(11):671-673.

13 程 磊.子宫输卵管间质部妊娠与宫角部妊娠的超声诊断与鉴别.中国优生与遗传杂志,2012,20(4):73，23.

(修回日期：2015-10-08)

(责任编辑：李贺琼)

Misdiagnosis of Old Ectopic Pregnancy: Report of Two Cases

GuoYinshu,ZhangYing,DuanHua.

GynecologicalMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

DuanHua,E-mail:duanhua888@126.com

Old ectopic pregnancy; Interstitial tubal pregnancy; Ultrasound; Hysteroscopy; Misdiagnosis

北京市医管局重点医学发展项目扬帆计划(项目编号：ZYLX201406)

R714.22

D

1009-6604(2015)12-1147-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.027

2015-08-03)

**通讯作者，E-mail：duanhua888@126.com

【Summary】 From February 2008 to June 2008, two cases of old ectopic pregnancy were misdiagnosed: Case 1 was misdiagnosed as gestational trophoblastic disease (GTD), and Case 2 was misdiagnosed as cornual pregnancy. In order to further confirm the diagnosis, two cases were all given laparoscopic exploration. Surgery confirmed interstitial chronic ectopic pregnancy, leading to a resection of the fallopian tubes and mass lesions. Embryo tissue was pathologically confirmed postoperatively. The diagnosis of old ectopic pregnancy is difficult. Serum hCG determination is often found no positive, and ultrasound examination has no specificity. The clinical images are varied. Detailed medical history inquiry and attention to differential diagnosis are key for the diagnosis of old ectopic pregnancy.