膀胱黏膜下良性肿瘤经尿道2 μm激光剜除术2例报告并文献复习

王国良 毕 海 马潞林 叶剑飞 刘 可

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)



·新技术·新方法·

膀胱黏膜下良性肿瘤经尿道2 μm激光剜除术2例报告并文献复习

王国良 毕 海*马潞林 叶剑飞 刘 可

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

本文回顾分析2013年5月和2014年12月2例膀胱黏膜下良性肿瘤采用经尿道2 μm激光肿瘤剜除术治疗的病例资料，并复习有关文献,总结诊治经验。均为女性，年龄47、57岁，均因间断尿频、尿急、尿痛来诊，CTU及膀胱镜检查均提示黏膜下非上皮性膀胱肿瘤，良性可能。手术过程顺利，均完整切除肿瘤，无并发症发生，术后3天均拔除尿管，无明显血尿。术后病理均为膀胱平滑肌瘤。术后分别随访24、6个月，未见肿瘤复发或转移。

膀胱平滑肌瘤； 经尿道膀胱肿瘤剜除术； 2 μm激光手术

随着技术的革新，激光在经尿道膀胱肿瘤切除术中的应用逐渐增加，其中2 μm激光以其高效止血和精确切割的特点而备受青睐[1]。膀胱黏膜下良性肿瘤的治疗方式多种多样，其中经尿道膀胱肿瘤剜除术切除效率高，可明确肿瘤边界从而利于完整切除，无闭孔神经反射发生，是一种高效微创的方法[2]。我院2013年5月和2014年12月收治2例膀胱黏膜下良性肿瘤，采用经尿道2 μm激光膀胱肿瘤剜除术治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

例1，女，57岁，主诉间断尿痛伴尿血1月余。B超提示膀胱内回声均匀的实性肿物，表面光滑。CTU提示膀胱右下壁椭圆形肿物，大小约3.6 cm×3.0 cm，边界清楚，密度轻度不均，CT值15～35 HU，增强轻度强化(图1A、B)。合并子宫肌瘤。膀胱镜检查示右侧后壁黏膜下肿物，直径约3.5 cm，基底宽约2 cm，距右侧输尿管口约0.8 cm，表面黏膜正常，未行肿物活检。

例2，女，47岁，主诉尿频、尿急、尿痛半月。B超提示膀胱内回声均匀的实性包块，表面光滑。CTU提示膀胱三角区肿物，大小约4.2 cm×3.0 cm，密度均匀，边缘规则，CT值28～43 HU，增强轻度强化。合并子宫肌瘤。膀胱镜检查，膀胱三角区黏膜下可见直径约4 cm肿物，表面黏膜正常，与左侧输尿管口关系紧密，未行肿物活检。

2例术前均检查血及尿儿茶酚胺，均正常，均无排尿诱发血压升高，基本排除膀胱副神经节瘤可能。术前诊断均为膀胱黏膜下肿瘤，良性肿瘤可能性大。

1.2 方法

腰麻硬膜外联合麻醉，截石位。采用生理盐水作为冲洗液，直视下经尿道置入30o德国Wolf Fr26 2 μm激光切除镜，确认肿瘤位置，寻找并标记双侧输尿管口。距肿瘤基底部边缘约0.2 cm处采用2 μm激光(德国Lisa，激光功率设置为30 W)绕肿瘤基底切开膀胱黏膜，切开黏膜下组织至肿瘤包膜，包膜光滑，界限清楚。紧贴包膜采用锐性切开加镜体钝性分离，将膀胱肿瘤剜除，仅留少部分组织与膀胱壁相连。因肿物与输尿管口关系密切，剜除过程中钝性分离肿物，注意保护输尿管，防止误伤。更换Olympus等离子电切镜(电切设置为280 W，电凝设置为100 W)，将膀胱肿瘤切割成组织条，基底部采用电切环完整剜除。手术中注意切除基底部分时可引发闭孔神经反射。将肿瘤组织全部冲出送病理检查。肿瘤基底彻底电凝止血。留置Fr20三腔尿管。

2 结果

2例手术均顺利完成，手术时间分别为46、42 min，术中出血量约10、5 ml，无膀胱穿孔等并发症发生。2例采用电切环分割、切除肿瘤时均出现较强的闭孔神经反射，采用降低膀胱充盈度、降低电切功率、点切法和基底部电切环剜除等措施，均顺利切除。术后病理结果均为膀胱平滑肌瘤(图1C)。均于术后3天拔除导尿管，排尿通畅，无明显血尿。术后分别随访24和6个月，B超及膀胱镜未见肿瘤复发或转移。

图1 例1术前CTU提示膀胱右下壁见椭圆形肿物(A、B)，术后病理提示平滑肌瘤(C)(HE染色，×100)

3 讨论

3.1 诊断

膀胱平滑肌瘤罕见，来源于膀胱平滑肌组织，是最常见的良性膀胱非上皮性肿瘤[2]。膀胱非上皮肿瘤占原发膀胱肿瘤的1%～5%，其组织来源广泛，病理类型较多[2]。良性膀胱非上皮肿瘤主要包括膀胱平滑肌瘤、膀胱血管瘤、膀胱副神经节瘤和膀胱壁纤维瘤等，其中以平滑肌瘤最常见[3]。本组2例膀胱肿瘤表面黏膜光滑完整，影像学检查见肿物边界清楚，无恶性表现，初步诊断为膀胱非上皮肿瘤，良性可能。

膀胱平滑肌瘤是由成熟的平滑肌细胞构成的良性肿瘤，约占膀胱肿瘤的0.04%～0.5%[2]。女性多发，约占2/3，女性常伴发子宫肌瘤，发生率达10%，高发年龄为50～70岁[4]。病因尚不明确，Strang等[5]提出雌激素可能在膀胱平滑肌瘤的形成中起一定作用。膀胱平滑肌瘤的常见症状包括下尿路梗阻及伴发尿路感染症状，可伴有血尿或骨盆痛，也可无任何症状，症状与肿瘤的位置和大小有关[6]。本组2例均为女性，年龄57、47岁，以尿路刺激症状来诊，CT均可见子宫肌瘤存在，因此考虑为膀胱平滑肌瘤可能性大。

根据肿瘤部位与膀胱壁的关系，膀胱平滑肌瘤可分为3型[7]：黏膜下型，最常见，约占63%；浆膜下型，约占30%；肌壁间型，约占7%。诊断可以通过B超、IVU、CT、MRI、膀胱镜检查确定。CT表现为膀胱壁的实质性肿瘤，CT值在30 HU左右，增强可见轻度强化，肿瘤较大时可见中心坏死区[8]。膀胱镜检查可见膀胱壁黏膜下半球形肿块向腔内突起，黏膜表面光滑，基底宽[9]。根据本组2例CT及膀胱镜检查，考虑膀胱平滑肌瘤均为黏膜下型。

膀胱平滑肌瘤需要与其他常见的良性膀胱非上皮肿瘤进行鉴别。膀胱血管瘤罕见，但其是膀胱非上皮肿瘤中第二常见的良性肿瘤，CT增强后肿瘤密度明显增强为特征[10]，可予以鉴别；膀胱副神经节瘤罕见，约占膀胱肿瘤的0.1%，占所有嗜铬细胞瘤的1%，约50%～65%的患者有高血压，典型的临床表现为排尿时出现阵发性高血压[11]，血、尿儿茶酚胺升高有助于诊断。

3.2 治疗

膀胱平滑肌瘤的治疗主要依靠手术。文献报道的手术方式包括开放式肿瘤剜除或膀胱部分切除术、经尿道膀胱肿瘤切除或剜除术以及腹腔镜膀胱部分切除或肿瘤剜除术[12～15]。开放手术损伤较大，腹腔镜手术不易定位肿瘤，且需要缝合膀胱，处理黏膜下肿瘤相对困难，经尿道手术已成为治疗本病的一种趋势[7,12]，具有微创的特点，广泛应用于临床，黏膜下型肿瘤尤其适合于经尿道手术。

文献[7,9,16]报道的膀胱肿瘤剜除术仍属于小宗病例及个案报道，需要各中心提供自己的数据，以期获得更全面的可靠性和安全性分析。沙建军等[9]报道6例膀胱肿瘤剜除术治疗膀胱平滑肌瘤，4例为女性，平均手术时间20 min，术后平均3 d拔尿管，平均随访58个月，无肿瘤复发表现。这些数据均与我们的结果相似。Barayan[7]和Ghadian[16]也分别报道了一例经尿道膀胱平滑肌瘤剜除术，但都是个案报道，术后3天拔除尿管。

采用经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗，术中切开肿瘤基底部膀胱黏膜，瘤体呈灰白色，包膜完整，与正常膀胱平滑肌或输尿管壁内段有明确区别，沿肿瘤与正常膀胱肌层间隙逐步剥离肿瘤，阻断肿瘤的血液供应，然后将肿瘤快速切除后取出，术中出血少，能够确保完整切除肿瘤，手术时间短，术后恢复快，可早期拔除尿管。同时，值得注意的是，因部分黏膜下平滑肌瘤的生长部位与输尿管口关系密切，在Park等[4]报道中，2例行经尿道膀胱平滑肌瘤电切者术后复发，原因可能是在电切过程中，为了避免输尿管损伤而残留了部分平滑肌瘤组织。作者也提出，剜除手术因为是钝性联合锐性分离平滑肌瘤，可以沿着平滑肌瘤的包膜处理肿瘤，避免输尿管损伤，提高手术的安全性。

近几年，激光被广泛应用于泌尿外科领域，而不同的激光具有不同的切割、凝血的特性，临床医师可根据术中的具体要求选择合适的激光治疗[17]。2 μm激光的中心波长可在1.75～2.22 μm间调节，对组织炭化厚度仅50 μm。2 μm激光可以产生有效的组织凝固和汽化及良好的止血效果，可对组织在无血视野下进行精确切割，如开放手术中采用电刀切割组织，故在临床受到青睐[1]。膀胱肿瘤剜除术采用激光或电切环均可完成手术，但本组2例肿瘤均靠近侧壁，如采用电切环易引起闭孔神经反射，实际上在采用等离子电切环处理肿瘤基底部时2例均出现了较强的闭孔神经反射，故优先采用2 μm激光。本组2例肿瘤均与输尿管口及输尿管壁内段关系密切，采用2 μm激光均能精确分离。如肿瘤被完全剜除后再行分割，因肿瘤位置不固定，分割效率很低。因肿瘤良恶性质未定，根据无瘤原则，不建议采用组织粉碎器进行粉碎。因肿瘤瘤体较大，2 μm激光剜除后切割肿瘤组织的效率较低，故我们均选用等离子电切分割肿瘤。

同时，需要注意的是，术中应注意调节膀胱灌注量，由于剜除层面位于膀胱肌层，灌注量过多容易引起膀胱穿孔，而灌注不足则无法保证膀胱空间，导致剜除困难，术中需保持膀胱的进出水速度均衡，维持中等容量，使膀胱处于半充盈状态较好。

综上所述，膀胱黏膜下平滑肌瘤诊断主要依靠病理检查，采用经尿道2 μm激光剜除术是可行的，短期随访无复发或转移。

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(修回日期：2015-09-20)

(责任编辑：王惠群)

Transurethral Enucleation of Submucosal Bladder Benign Tumor with 2 μm Laser: Two Cases Report with Literature Review

WangGuoliang,BiHai,MaLulin,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

BiHai,E-mail:pku_bihai@sina.com

Bladder leiomyoma; Transurethral enucleation of bladder tumor; 2 μm laser surgery

R737.14

B

1009-6604(2015)12-1104-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.014

2015-05-30)

*通讯作者，E-mail: pku_bihai@sina.com

【Summary】 Two patients with submucosal bladder benign tumor treated with transurethral 2 μm laser enucleation in May 2013 and December 2014 respectively were retrospectively analyzed. And a review of the literature was carried out. These two patients were all female, aged 47 and 57 years old, respectively. Both of them were admitted with urinary frequency, urgency and dysuria. The CTU and cystoscopy suggested submucosal bladder non-epithelial tumor, likely benign. The two operations were successful without any complications. We removed the catheter on the 3rd day postoperatively in the two patients, without hematuria observed. Pathological diagnosis reviewed bladder leiomyoma in both cases. After 24 months and 6 months follow-ups, respectively, no tumor recurrence or metastasis was found.