自制测压吸石输尿管扩张鞘在输尿管软镜治疗肾结石中的应用(附33例报告)

段 康 刘齐贵 王跃力 麻伟青 夏富林 张新元 段 娟 张文滔 邝丽新 郭 蕾 李坤林 周庆余 赵 谦 窦 坤 曹 伟 姚建忠

(昆明医科大学附属成都军区昆明总医院泌尿外科，昆明 650032)



·新技术·新方法·

自制测压吸石输尿管扩张鞘在输尿管软镜治疗肾结石中的应用(附33例报告)

段 康 刘齐贵*王跃力*麻伟青 夏富林 张新元 段 娟 张文滔 邝丽新 郭 蕾 李坤林 周庆余 赵 谦 窦 坤 曹 伟 姚建忠

(昆明医科大学附属成都军区昆明总医院泌尿外科，昆明 650032)

目的 探讨自制测压吸石输尿管扩张鞘联合负压吸引器在输尿管软镜治疗肾结石术中的应用价值。 方法2015年3～5月，使用自制测压吸石输尿管扩张鞘(专利号：201520062247.6)配合负压吸引装置，对33例肾结石行输尿管软镜钬激光碎石治疗。术前设定灌注泵流量0.2 L/min，灌注压力上限设定为100 mm Hg，吸引负压为10 kPa，通过自制测压吸石输尿管扩张鞘副通道监测肾内压力，使用蚕食法边碎石边吸石，尽量将结石击碎至0.2 mm，术中根据视野清晰情况及肾内压力大小对灌注流量、压力及时进行调整。 结果 术中初始肾内压力为(14.7±3.2) mm Hg (9～22 mm Hg)，灌注时间(29.3±2.5)min(25～37 min)，术中视野清晰，无肾脏出血、破裂，术后生命体征平稳，无发热、尿源性脓毒血症等并发症，出院前1天复查腹部平片提示残留结石最大直径约1 cm 9例，0.5 cm 15例，<0.3 cm 9例，术后住院时间均为2天。术后1个月均返院取出双J管。术后2个月复查腹部平片及泌尿系B超，28例未见结石残留，5例见结石碎片残留于肾下极，直径<0.3 cm。结论 本研究初步表明，使用自制测压吸石输尿管扩张鞘，手术过程安全，正负压力、进出流量可控，吸石效果良好。

输尿管软镜； 输尿管扩张鞘； 测压； 吸石； 负压吸引

对于负压吸引在经皮肾镜碎石术中的应用，近年来已有大量文献报道，其降低肾内压、手术并发症，提高安全性等[1,2]优点已广为人知。我们于2015年3～5月使用自制测压吸石输尿管扩张鞘(专利号：201520062247.6)，对33例肾结石患者行输尿管软镜钬激光碎石、吸石、测压手术，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男13例，女20例。年龄29～68岁，(47.6±10.3)岁。28例有患侧腰部疼痛不适，5例为体检发现肾结石。均行泌尿系B超、双肾CT平扫、静脉泌尿系造影确定结石大小、数量、部位、积水程度及双侧输尿管通畅程度。肾结石位于左侧15例，右侧18例。结石单发9例，多发24例。单纯肾盂结石7例，单纯下盏结石2例，肾盂肾盏结石15例，中下盏结石9例。结石长径0.7～1.8 cm，(1.25±0.32)cm。患侧均有肾积水，以B超分度，轻度29例，中度4例，无重度积水。均无输尿管狭窄。双J管预扩张2～4周后，均行尿细菌培养及药敏，其中尿培养阳性4例，结果为大肠埃细菌2例、鸟肠球菌1例、坚韧肠球菌1例。所有患者碎石术前监测体温、心率(每天4次)，血生化和血常规、降钙素原，均无异常。患者均同意于术中使用自制测压吸石输尿管扩张鞘并签署手术同意书。

病例选择标准：肾盂肾盏结石，单发结石长径<2 cm，多发结石单个直径<1 cm，排除输尿管狭窄、且密度接近或超过骨密度表现以及有手术禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 自制测压吸石输尿管扩张鞘 见图1、2，外径F15.3，内径F12.3，长42 cm。白色部分为连接部，有2个负压吸石通道以及1个压力监测通道，蓝色部分为蓝色的鞘芯及透明的外鞘，术中水流灌注由软镜冲水通道完成，沙化吸石由软镜与引导鞘之间的间隙完成，大颗粒结石碎片的吸出由退镜灌注及负压抽吸完成。

1.2.2 其他器械 Olympus P5输尿管软镜(插入部外径F8.4)，Wolf F9.5输尿管硬镜，Copper双J管，0.035英寸镍钛合金超滑泥鳅导丝，沈大流量灌注泵，天地协和压力传感器，Datex-Ohmeda静脉麻醉机。科医人100 W大功率钬激光机。

1.2.3 输尿管预扩张 均在碎石术前行双J管预扩张。全身麻醉，行Wolf F9.5输尿管硬镜检查并将Copper F4或F5双J管置入患侧肾盂，2～4周后返院行输尿管软镜碎石术。

1.2.4 输尿管软镜碎石 双J管留置到期后返院，术前常规留取尿培养做药物敏感试验，其中3例入院时尿白细胞>100个/HP，即开始静脉注射头孢地嗪(2 g，每日1次)，其余30例术前30分钟预防性使用头孢类或喹诺酮类抗生素。截石位，喉罩静脉麻醉。使用Wolf F9.5输尿管硬镜将预置双J管拔出，并上行至肾盂或接近肾盂处。通过硬镜工作通道置入超滑泥鳅导丝，保证导丝进入肾盂后，退出硬镜，经导丝顺行置入自制输尿管扩张鞘。在保持镜体伸直的状态下将Olympus P5输尿管软镜置入扩张鞘，并在直视下随扩张鞘进入肾盂。若直视下进入肾盂困难，可在导丝引导下，随鞘芯进入肾盂(以术者有落空感为最适)。寻及结石，从工作通道置入200 μm钬激光光纤，调整能量为25～30 W，使用蚕食法尽量击碎结石至光纤尖端大小(0.2 mm)。术中负压保持0.01 MPa，灌注泵流量初始设定为0.2 L/min，压力初始值为100 mm Hg。开启负压吸引后，根据肾内压力将流量调整至0.3～0.4 L/min，灌注压力限制调整至150 mm Hg。碎石过程中开启沈大负压吸引器，边碎石边吸引。碎石完成后置入F4双J管，留置尿管1天。术后常规使用广谱抗生素1～2天。出院前复查腹平片，观察结石粉碎、清除情况及双J管位置。

1.2.5 术中肾内测压及灌注、吸引方法 压力传感器用无菌生理盐水充满延长管道，于患者平卧位水平调零。自制输尿管扩张鞘置入输尿管后，将压力传感器连接至测压通道外口，另一侧与麻醉机动脉压监测口P1连接，继续使用盐水充注3 ml左右，将扩张鞘压力监测通道充满。置入输尿管软镜，直视下看见扩张鞘置入肾盂，无灌注情况下麻醉机监测并记录肾盂内初始压力，设定流量灌注泵流量为0.2 L/min，压力上限为100 mm Hg后开始碎石，术中吸引泵负压设定为10 kPa，根据视野清晰情况及肾内压力大小对灌注流量、压力及时进行调整。

1.2.6 监测指标 碎石术中记录灌注泵流量、压力及肾内压力变化情况(每分钟1次)。碎石术后第1天复查除尿液检查以外所有术前检查，并在出院前复查腹部平片。

2 结果

6例术中开启负压吸引后出现肾内负压情况，予以调整灌注压力和流量后肾内压力恢复正值。初始肾内压力9～22 mm Hg，(14.7±3.2)mm Hg；最高肾内压力12～24 mm Hg，(17.3±2.6)mm Hg；最低肾内压力-4～7 mm Hg，(2.1±3.0)mm Hg。所有患者均顺利完成手术，均可于术后收集到负压吸引出来的碎石。手术时间25～37 min，(29.3±2.5)min。手术前后心率、血压、体温均在正常范围。术后1天复查腹部平片，双J管均放置到位，手术前后腹平片见图3、4，残留结石最大直径约1 cm 9例，约0.5 cm 15例，<0.3 cm 9例。术中术后均无并发症，术后2天出院，总住院时间4～5天。所有患者术后1个月返院取出双J管。术后2个月复查腹部平片及泌尿系B超，28例未见结石残留，5例见结石碎片残留于肾下极，直径<0.3 cm。

图1 自制测压吸石输尿管扩张鞘示意图，1.透明鞘体，外表有长度刻度；2.测压通道接口；3.密封胶垫；4.引导鞘芯；5.负压密封环；6.负压吸引通道；7.引导鞘连接部；8.鞘体末端测压通道开口图2 自制测压吸石输尿管扩张鞘和Olympus P5输尿管软镜 图3 术前腹部平片提示左肾盂1.8 cm单发结石(A)，术后2天见结石碎片<0.2 cm(B) 图4 术前腹部平片提示右肾盂1.2 cm单发结石(A)，术后2天见结石碎片<0.3 cm(B)

3 讨论

近期对于软镜的并发症以术后全身反应综合征和尿源性脓毒血症的讨论居多[3,4]，钟文等[5]认为软镜碎石术后患者出现全身炎症反应综合征与患者结石为感染性结石、结石体积过大、灌注液体流量过大以及输尿管推送鞘内径小有关系。软镜手术过程中，若灌注流量过大或水流出不畅，很容易导致肾内压力升高，当肾内压力长时间处于较高的状态时，容易导致肾集合系统内细菌随液体反流入血造成感染。所以于输尿管软镜碎石术中控制肾内压力非常重要。

负压吸引配合经皮肾镜治疗肾结石可以人为在术中控制肾内压力于安全范围，并且可于术中将击碎的结石经扩张器通过负压吸出。上述特点通过本研究使用的输尿管扩张鞘，也可移植到输尿管软镜碎石术中来。我们使用的输尿管扩张鞘较普通扩张鞘直径大，液体流出通道宽，鞘壁带有测量肾内压力的副通道，于吸引接口连接负压吸引泵后，不仅可以吸出肾集合系统内液体降低肾内压，还可实时监控肾内压力，可以有效避免出现肾盂内液体反流入血的情况。

在输尿管软镜碎石术中配合使用负压吸引，术者可根据压力监测，及时调整灌注流量、压力或负压吸引大小，在术中能够将肾内压力尽量降低至安全范围内。黄韬等[6]的研究显示，当肾盂内压力≥30 mm Hg的时间超过45 s时，术后发热的发生率明显增加。尽管我们提倡软镜碎石术全程于低压力范围进行，但若肾内压力变为负压，则会导致积水的肾集合系统塌陷，使操作空间变小。若不及时调整软镜焦距，会造成视野模糊，加之患者呼吸等因素，若此时开启激光碎石极易发生肾集合系统损伤。本组6例术中行负压吸引时出现肾内压力为负值情况，均及时停止操作，加大灌注量后恢复压力为正值，使手术正常顺利进行。故输尿管软镜碎石术中配合负压吸引，将肾内压力控制于正压低值范围为最佳。

在负压吸引控制下，若术中肾内压力处于低压状态，可以适当加大灌注流量，以保证镜下视野清晰。术中视野清晰，可使术者正常顺利完成手术，特别是肾盂内出血或肾内有感染者，可以加速手术的进行，对于大体积结石也可以达到同样效果。故我们认为，输尿管软镜碎石术中配合负压吸引，能够有效应对肾盂内出血、尿液混浊等视野不清的情况，同时也可以将手术适应证扩大至结石体积较大者。

本研究使用Olympus P5输尿管软镜，自制输尿管扩张鞘内径为F12.3，两者之间可允许最小直径为1.9 mm的结石碎片通过。根据术中镜下所见，以及术前、术后影像学检查对比，我们认为若术中将结石粉碎至略大于200 μm钬激光光纤尖端，结石碎片可于术中随水流吸引至体外。本组均为沙化碎石，术中将结石碎片吸引至体外，可减轻术后排石负担，且术中负压吸引清石，可在一定程度上减少结石术后掉落至肾下盏而导致完全清石率下降的情况。术中清石过程中可使用边碎石边吸石的方法，此法宜使用在肾积水较轻的情况下，可使肾盂内手术情况变为类似经皮肾镜碎石清石术循环水状态，利于加快碎石速度。对于积水较多者，可尝试先碎石，后开启负压吸引，取出光纤后加大冲水量，将结石粉末冲吸出。

通过以上数据和影像学资料，我们认为，负压吸引配合输尿管软镜碎石让传统软镜碎石术中肾内压力变得可控，让传统软镜原位碎石变为碎石、清石同时进行。该法利于手术操作，使手术顺利完成，且手术安全性高。但是通过总结，我们也发现一些局限性：①该法使用的特制输尿管扩张鞘外径较大，为保证术中能够置入肾盂内，需使用双J管对输尿管进行预扩张，大号即F5较F4扩张输尿管效果要好，在保证手术安全性的同时增加了患者经济负担，但输尿管预扩张是做输尿管软镜碎石术的前提，这是大多数专家的共识[2,7～10]。虽然使用的软镜鞘外径较大，但是通过术前使用双J管对患侧输尿管进行预扩张，所有患者术中均无输尿管痉挛抱镜、输尿管穿孔等情况发生，说明经过预扩张，输尿管能够接受外径F15.3的外鞘。但是因为例数尚少，输尿管能否接受该规格外径还有待观察。②术中使用扩张鞘进入肾盂时，最难通过的部位在输尿管肾盂移行处。术中若不能将扩张鞘置入肾盂内，虽然负压吸引同样可将灌注液吸出体外，但术者不能准确了解肾内压力情况，不可随意调节灌注流量和压力。③对于肾盂积水较多者，碎石过程中结石碎片会随灌注水流冲至视野外肾盏内堆积，导致寻石困难，加大灌注流量后会加剧该情况。若开启负压吸引降低肾内压力，又使得集合系统塌陷，导致操作困难。故选择病例时尽量选择无肾积水或肾积水较轻者。

总的来说，负压吸引配合输尿管软镜碎石，使该手术中肾内压力人为可控，减少术中灌注液和细菌毒素吸收，增加手术安全性，缩短手术时间，使术中肾内结石碎片可于术中取出，减轻术后排石负担，手术过程安全可行，正负压力、进出流量可控，吸石效果良好。

1 宋乐明，杜传策，刘泰荣，等.微造瘘经皮肾镜吸引取石术治疗上尿路结石858例报告.临床泌尿外科杂志，2012，27(7)：526-528.

2 刘齐贵，王跃力，张文滔，等.宋乐明氏经皮肾碎石清石系统微通道下治疗上尿路结石.中国微创外科杂志，2012，12(8)：713-714，720.

3 高小峰，张 威，彭泳涵，等.输尿管软镜碎石术后SIRS发生的高危因素分析.泌尿外科杂志(电子版)，2014，6(4)：5-9.

4 李 涛，董文培，李瑞鹏，等.输尿管软镜下钬激光碎石术后全身炎症反应综合征的临床分析.临床泌尿外科杂志，2015，30(4)：356-358.

5 Zhong W,Leto G,Wang L, et al.Systemic inflammatory response syndrome after flexible ureteroscopic lithotripsy:a study of risk factors.J Endourol，2015，29(1)：25-28.

6 黄 韬，吕 磊，王勇军，等.超声引导下经皮肾镜取石术中肾盂内压变化与术后发热的关系.临床泌尿外科杂志,2013，28(4)：292-294.

7 刘齐贵，张文滔，段 娟，等.输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察.中国微创外科杂志，2012，12(3)：239-241.

8 段 康，刘齐贵，王跃力，等.双J管预扩张输尿管软镜治疗肾结石363例疗效分析.中国微创外科杂志，2015，15(8):692-694.

9 Traxer O，Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery.J Urol，2013，189(2):580-584．

10 Chu L，Sternberg KM，Averch TD.Preoperative stenting decreases operative time and reoperative rates of ureteroscopy．J Endourol，2011，25(5):751-754．

(修回日期：2015-10-14)

(责任编辑：王惠群)

Application of a Self-made Pressure-measuring and Stone-extracting Ureteral Access Sheath in Flexible Ureteroscopy for Renal Stones: Report of 33 Cases

DuanKang,LiuQigui,WangYueli,etal.

DepartmentofUrology,KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Kunming650032,China

LiuQigui,E-mail:iorangetao@163.com;WangYueli,E-mail:wylmn43@163.com

Objective To investigate the application value of a self-made pressure-measuring and stone-extracting ureteral access sheath (UAS) used together with vacuum suction system during flexible ureteroscopy in the treatment of renal stones. Methods By using flexible ureteroscopy with holmium laser, a self-made ureteral access sheath (Patent No. 201520062247.6) and vacuum suction system were used to treat 33 cases of renal stones from March to April in 2015. The irrigation flow rate, irrigation pressure, and the suction level were set at 0.2 L/min, 100 mm Hg, and 10 kPa, respectively. While monitoring the renal pelvic pressure, the stones were fragmented to 0.2 mm and cleared out with the vacuum suction system. During the operation, the irrigation flow rate and pressure were adjusted according to visual field and renal pelvic pressure. Results The average initial pelvic pressure was 14.7±3.2 mm Hg (9-22 mm Hg). The average irrigation time was 29.3±2.5 min (25-37 min). There were no complications in or after operation and the vision was clear. The kidney ureter bladder (KUB) X-ray examination rechecked one day before discharge suggested 9 patients with residual stones of 1 cm in diameter, 15 patients with residual stones of 0.5 cm in diameter, and 9 patients with residual stones less than 0.3 cm. The postoperative length of hospital stay was 2 days in all the patients. One month after the operation, all the patients underwent re-examination to remove the double-J tube. Two months after the operation, the abdominal X-ray and urinary B-ultrasound examinations showed 28 cases had no residual stones and 5 cases had stone fragments less than 0.3 cm in diameter remained in the lower calix. Conclusion Use of self-made pressure-measuring and stone-extracting UAS is safe and effective, with manageable renal pelvic pressure and irrigation flow rate and satisfactory results.

Flexible ureteroscopy; Ureteral access sheath; Pressure measuring; Stone extracting; Vacuum suction

R692.4

B

1009-6604(2015)12-1107-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.015

2015-06-07)

*通讯作者，E-mail：iorangetao@163.com(刘齐贵)；wylmn43@163.com(王跃力)