单切口腹腔镜与多孔腹腔镜治疗输卵管妊娠的比较

马 珂 杨 曦 尹 玲 廖秦平

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)



·临床论著·

单切口腹腔镜与多孔腹腔镜治疗输卵管妊娠的比较

马 珂①杨 曦 尹 玲*廖秦平①

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

目的 探讨经脐单切口腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的可行性。 方法 2013年9月～2014年6月62例异位妊娠接受腹腔镜输卵管切除术，其中29例接受经脐单切口腹腔镜输卵管切除术(SILS组)，33例接受传统腹腔镜输卵管切除术(MPLS组)，比较2组患者手术时间、术中出血量、术中术后并发症、住院时间等。 结果 2组患者手术均成功完成，无需要中转开腹或增加辅助性穿刺孔。SILS组与MPLS组手术时间分别为(51.5±10.8)、(47.3±9.4)min，无统计学差异(t=1.637，P=0.107)；2组术中出血量分别为(15.5±10.5)、(18.4±12.2)ml，无统计学差异(t=-0.996，P=0.323)；2组术前后血红蛋白降低分别为(14±5)、(13±4) g/L，无统计学差异(t=0.874，P=0.386)；2组术后住院时间分别为(3.5±0.9)、(3.8±0.8)d，无统计学差异(t=-1.390，P=0.170)；2组术后发热分别为2例和3例，无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。所有患者术后随访1～3个月，平均1.8月，均恢复良好，无术后并发症发生。 结论 经脐单切口腹腔镜输卵管切除术安全可行。

单切口腹腔镜手术； 输卵管妊娠

腹腔镜手术是最适宜处理异位妊娠的手术方法。近年来，随着患者对于“微创化”越来越高的要求以及手术器械的快速发展，经脐单切口腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery，SILS)在妇科开始应用[1]。然而，一些单孔入路平台和多角度器械价格较昂贵，单孔腹腔镜手术的视野受限和器械相互干扰等缺点也使该手术的广泛开展受到限制。本研究回顾性比较SILS与传统多孔腹腔镜手术(multi-port laparoscopic surgery, MPLS)处理输卵管妊娠的围手术期结局，探讨SILS处理输卵管妊娠的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2014年6月因输卵管妊娠接受患侧输卵管切除术62例。入选标准：根据术中所见和组织病理学检查诊断为输卵管壶腹部和峡部妊娠并接受输卵管切除术的患者。排除标准：排除输卵管间质部妊娠、输卵管伞部妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠等特殊部位异位妊娠患者，排除接受输卵管开窗术、输卵管伞端妊娠物挤出术患者。术前向患者介绍SILS和MPLS 2种可选择的手术方式，患者与医生协商选择手术方式：SILS组29例，MPLS组33例。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

全部手术由同一位主刀医师完成。

1.2.1 SILS组 不需要特殊入路平台或手术器械。于脐部下缘沿脐轮做2.5 cm弧形切口，切开皮下脂肪组织，不切开筋膜层。切口中央穿刺Verres针，建立人工气腹，气腹压力设定为14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。切口中央置入11 mm trocar，置入腹腔镜。于切口两端边缘处分别穿刺2个5.5 mm trocar。注意穿刺方向与腹壁垂直并稍偏向外侧，小trocar与中央大trocar略呈三角形分布，以利于减少器械相互干扰，见图1。应用10 mm 30°腹腔镜(德国Karl Storz公司)和传统腹腔镜器械完成输卵管切除术。抓钳提起输卵管伞端，超声刀逐步剪断输卵管系膜直至输卵管宫角部，切除输卵管后将标本置入自制取物袋，收紧袋口后于左侧5.5 mm trocar置入5 mm腹腔镜，在腹腔镜监视下经中央11 mm trocar置入抓钳，经此切口完整取出取物袋及其内标本，见图2。脐部切口的缝合：2-0可吸收线间断缝合切口腹膜和筋膜层，3-0可吸收线皮内缝合皮肤切口。

1.2.2 MPLS组 采用传统三孔腹腔镜手术，沿脐轮下缘做1.1 cm纵行切口，Verres针穿刺建立人工气腹(气腹压力同前)，置入11 mm trocar，置入30°镜，监测下于左右下腹分别做5.5 mm切口，置入5.5 mm trocar。用上述同样方法完成患侧输卵管切除术后，将标本置入自制取物袋并经脐部11 mm切口取出。脐部切口缝合方法同SILS组。双下腹切口仅以3-0可吸收线皮内缝合皮肤切口。

1.3 观察指标

①术中所见输卵管是否破裂、输卵管妊娠位置、输卵管妊娠包块大小；②围手术期结局(手术时间、术中出血量、术前后血红蛋白变化、输血例数和输血量、术后发热例数、术后住院时间等)。手术时间指从切皮至皮肤切口缝合结束所需时间。检测患者术后第1天血红蛋白，比较术前后变化以评价腹腔内出血量和术中出血量。术中出血量指输卵管切除术的出血量，不包括腹腔内出血量。术后发热指患者术后3 d内体温≥38.0 ℃。出院标准：患者无明显不适主诉，已排气，可进食，体温正常，腹部切口甲级愈合，血白细胞在正常范围。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术时间、术中出血量、输血例数、输血量、术后发热例数和术后住院时间均无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后β-hCG降至正常所需时间无统计学差异(P>0.05)，见表2。2组均未发生皮下气肿、穿刺有关的血管脏器损伤、切口感染、切口疝、术后腹腔内出血需要再次手术、持续性宫外孕等并发症。SILS组脐部切口被皮肤皱褶掩盖，不易发觉，美容效果好(图3)。所有患者术后随访1～3个月，平均1.8月，均恢复良好，无术后并发症发生。

表2 2组患者围手术期情况比较±s)

图1 A. SILS术中经脐部单切口置入3个trocar；B. SILS术中3个trocar置入位置的示意图 图2 SILS术中应用抓钳和超声刀完成患侧输卵管切除术(右侧输卵管壶腹部妊娠) 图3 SILS手术结束时完成缝合的脐部切口

3 讨论

3.1 经脐SILS治疗异位妊娠的应用现状

单孔腹腔镜手术最早应用于妇科领域。1973年Wheeless等[2]报道3600例单孔腹腔镜输卵管结扎术，手术成功率和并发症均与传统腹腔镜相似。1991年Pelosi等[1]报道第1例经脐单切口腹腔镜子宫及双附件切除术。近年来，随着入路平台、特殊外科器械和光学系统的发展，腹腔镜下全子宫切除术[3]、子宫肌瘤剔除术[4]、卵巢囊肿剥除术[5]甚至腹膜后淋巴结切除术[6]等妇科手术均可通过单孔腹腔镜完成。异位妊娠是腹腔镜手术的最佳适应证，马成斌等[7]报道输卵管妊娠单孔腹腔镜组手术时间略长于传统腹腔镜组，但术中出血量、术后排气时间及住院时间无显著差异。Kim等[8]认为在手术时间、术中出血量、术中术后并发症等方面，单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术相似，甚至在一些输卵管妊娠破裂型伴腹腔内大量出血的患者中，经单孔腹腔镜也可顺利完成输卵管切除手术。以上研究所探讨的单孔腹腔镜手术都需要经脐部切口置入特殊入路平台，有些手术中还需要应用可弯曲的特殊手术器械以避免器械间相互干扰。目前，研发并应用于临床的入路平台较多，如SILS Port (Covidien, Norwalk, CT, USA), Octo-Port (DalimSurgNet, Seoul, Korea), TriPort (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland)等[9]，价格昂贵且有些不能重复使用。目前，不采用脐部切口处“撑开器”的SILS在妇科领域应用的报道不多。Puntambekar等[10]报道应用SILS成功完成23例全子宫切除手术，平均手术时间88 min，平均术中出血量20 ml，无术中、术后并发症发生。输卵管切除术是操作难度较低的2级腹腔镜手术，且异位妊娠患者多为年轻女性，有尽量减少并隐藏手术切口瘢痕的需求，本研究SILS组无需要增加辅助性穿刺孔，2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后发热例数等差异均无统计学意义(P>0.05)，与以上文献结论相似。

3.2 SILS的优势和局限

SILS的最大优势无疑是体表不易察觉的瘢痕所带来的美容效果。另外，单一切口减少了多个切口有关的潜在并发症风险，如腹壁血管损伤，切口疝形成，穿刺部位粘连等。经脐单切口手术是否可减轻术后疼痛方面，目前尚存争议。SILS的主要局限是手术器械的相互干扰，所有器械均通过一个切口进入腹腔，违背传统的三角分布原则，产生所谓“筷子效应”，在一定程度上影响术者对距离的判断，使操作精准度下降。其次，单孔腹腔镜是直线视野，镜头在腹腔内易与手术器械相互干扰，影响画面立体感及稳定性[11]。

3.3 SILS的手术技巧

应用30°镜并在必要时左右转动光导纤维角度，可在一定程度上缓解直线视野的局限。其次，术中必要时置入举宫器，通过举摆子宫能得到更好的术野。SILS组未使用特殊入路平台和多角度弯曲器械，减少“筷子效应”的方法是，2个5.5 mm trocar要尽量靠近切口边缘，垂直腹壁并稍向外倾斜，以尽量增大操作三角；术中可通过器械交叉来完成抓取、撕扯等动作。另外，术前应进行更严格的肠道准备，以避免充盈、胀气的肠管影响手术操作。术中止血应更加确切，因操作不便及视野影响，反复止血难度较大且增加副损伤风险。

综上所述，SILS处理输卵管妊娠安全可行，在切口美容效果方面具备优势。但应慎重选择手术适应证，对盆腔严重粘连或腹腔大量出血的病例，没有必要强行实施SILS。本研究样本量小，有待大样本、前瞻性研究来进一步证实临床疗效。

1 Pelosi MA, Pelosi MA 3rd. Laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy using a single umbilical puncture. N J Med,1991,88(10):721-726.

2 Wheeless CR, Thompson BH. Laparoscopic sterilization. Review of 3600 cases. Obstet Gynecol, 1973,42(5):75175-75178.

3 Lee YY, Kim TJ, Kim CJ, et al. Single-port access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a novel method with a wound retractor and a glove. J Minim Invasive Gynecol,2009,16(4):450-453.

4 Lee JH, Choi JS, Jeon SW, et al. Single-port laparoscopic myomectomy using transumbilical GelPort access. Eur J Obstes Gynecol Reprod Biol, 2010,153(1):81-84.

5 Fagotti A, Fanani F, Marocco F, et al. Laparoendoscopic single-site surgery for the treatment of benign adnexal diseases: a pilot study. Surg Endosc, 2011,25(4):1215-1221.

6 Fagotti A, Boruta DM II, Scambia G, et al. First 100 early endometrial cancer cases treated with laparoendoscopic single-site surgery: a multicentric retrospective study. Am J Obstet Gynecol, 2012,206(4):353.e1-e6.

7 马成斌,刘 平,刘英姿,等.经脐单孔与常规腹腔镜三孔法输卵管切除术的比较.中国微创外科杂志,2012,12(2):115-117.

8 Kim YW, Park BJ, Kim TE, et al. Single-port laparoscopic salpingectomy for surgical treatment of tubal pregnancy: comparison with multi-port laparoscopic salpingectomy. Int J Med Sci, 2013,10(8):1073-1078.

9 Song T, Kim TJ, Kang HJ, et al. Single-port access laparoscopic surgery using a novel laparoscopic port (Octo-Port). Taiwan J Obstet Gynecol, 2011,50(4):436-440.

10 Puntambekar S, Rayate N, Nadkarni A，et al. Single-incision total laparoscopic hysterectomy with conventional laparoscopy ports. Int J Gynecol Obstet, 2012,117(1):37-39.

11 孙大为.正确认识单孔腹腔镜手术在妇科的应用.中华腔镜外科杂志(电子版), 2012, 5(4):1-4.

(修回日期：2015-09-16)

(责任编辑：李贺琼)

Single-incision Laparoscopic Surgery Versus Conventional Multi-port Laparoscopic Surgery for Tubal Pregnancy

MaKe,YangXi*,YinLing*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

YinLing,E-mail:lingyin8@126.com

Objective To study the feasibility of transumbilical single-incision laparoscopic surgery (SILS) in the treatment of tubal pregnancy, as compared with conventional multi-port laparoscopic surgery. Methods Sixty-two patients diagnosed as tubal pregnancy undergoing laparoscopic surgery at this hospital between September 2013 and June 2014 were selected for investigation. There were 29 cases of transumbilical SILS (SILS group) and 33 cases of conventional multi-port laparoscopic surgery (MPLS group). We retrospectively reviewed the medical records of all patients and analyzed the surgical outcomes, including operative time, blood loss, surgical complications and hospital stay. Results In both groups, all procedures were performed without failure. No conversion to open surgery or additional skin incision was needed. There were no differences between the SILS and MPLS groups in the operation time [(51.5±10.8) min vs. (47.3±9.4) min,t=1.637,P=0.107], the mean estimated blood loss [(15.5±10.5) ml vs. (18.4±12.2) ml,t=-0.996,P=0.323], the absolute decrease of hemoglobin from preoperative to postoperative [(14±5) g/L vs. (13±4) g/L,t=0.874,P=0.386], the postoperative hospital stay [(3.5±0.9) d vs. (3.8±0.8) d,t=-1.390,P=0.170], and the incidence of postoperative fever (2 cases vs. 3 cases,χ2=0.000,P=1.000). Follow-up for 1-3 months (mean, 1.8 months) in all the cases showed smooth recovery and no postoperative complications. Conclusion SILS is a feasible and safe approach in the treatment of tubal pregnancy.

Single-incision laparoscopic surgery; Tubal pregnancy

R713.8

A

1009-6604(2015)12-1057-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.001

2015-02-12)

*通讯作者，E-mail: lingyin8@126.com

①(北京清华长庚医院妇产科 清华大学医学中心，北京 102218)