全髋关节置换术中使用螺钉固定髋臼假体对假体稳定性的影响

赵俊华，黄珍谷

（重庆市大足区人民医院骨科 402360）

目前，全髋关节置换术被广泛应用于股骨头坏死、股骨颈骨折、发育性髋关节发育不良等髋关节严重病变的治疗，其确切的临床效果解除了患者的病痛、改善了关节功能并提高了患者的生活质量。虽然人工髋关节置换技术已经比较成熟，但仍存在一些有争议的问题。髋臼假体固定时需不需要螺钉固定正是争议点之一。因此，现回顾分析本院自2002年5月至2008年3月收治的156例行全髋关节置换术的患者，通过对术中髋臼假体固定时髋臼螺钉使用的情况与术后髋臼假体松动情况进行分析，探讨髋臼螺钉固定对髋臼假体稳定性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 156例行全髋关节置换术的患者，其中，男98例，女58例，年龄49～82岁，平均63岁；股骨颈骨折58例，股骨头坏死79例，发育性髋关节发育不良15例，髋关节骨性关节炎4例；115例术中髋臼假体使用了螺钉固定（A 组），41例髋臼假体未使用螺钉固定（B 组）。在病例收集时去除了使用骨水泥固定髋臼假体的病例和感染性松动的病例，以上156例全髋关节置换的病例均为非骨水泥生物学固定，所有患者的手术均由同一组医师完成。

1.2 随访和髋臼假体稳定性的评估 在术后1、2、3、6个月拍摄标准的骨盆正位X 线片和髋关节45°斜位片，以后每3～6个月随访1次。髋臼假体稳定性的判断主要根据患者的临床表现和X 线片结果来进行评估。髋臼假体松动的临床表现：在关节置换手术后疼痛症状缓解或消失，经历一段时间后再次出现疼痛、跛行、关节活动范围减少或伴响声。这种术后的再发的疼痛需与感染性疼痛鉴别，感染性疼痛最大特点是静息痛、夜间痛。髋臼假体松动的X 线片结果：如臼杯向移位、倾斜，髋臼假体周围出现连贯的透亮区，螺钉断裂，假体上方及内上方负重区出现骨溶解、骨侵蚀性囊腔等表现时考虑髋臼假体松动。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，组间比较行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访5～11年，平均8.7年。通过患者的临床症状、体征和影像学表现来评估髋臼假体的稳定性，其中，A 组有4例髋臼假体松动，松动率3.49%，B 组有2例发生髋臼假体松动，松动率4.88%（表1）；两组患者髋臼假体松动率用SPSS 13.0软件进行连续校正的χ2检验，χ2＝0.005＜χ20.05，1＝3.84，因此，P＞0.05；用Fisher确切概率法得P＝0.654。说明两组患者术后髋臼假体松动率比较差异无统计学意义（P＞0.05），是否使用螺钉固定髋臼假体与假体的稳定性无关。

表1 A 组和B组患者中髋臼假体松动情况

3 讨 论

人工关节置换术后假体的稳定是关节获得良好功能的基础。无菌性松动是后期翻修的主要原因之一，直接影响人工关节假体的寿命。假体松动的患者可以没有任何临床症状和体征，尽管X 线片上提示有假体周围骨溶解，而有些患者虽然主诉疼痛伴功能障碍，在X 线片上却可以没有明显的松动迹象［1］。然而假体松动受生物材料、手术医师的技巧、患者自身因素等多种因素的影响。目前，在生物型固定的全髋关节置换术中，大多数学者提倡在髋臼假体固定时辅以2～3枚螺钉固定，以增加假体的稳定，同时也有一些学者对此提出质疑。针对这一问题，本研究收集近年来本院施行的全髋关节置换术的病例，对术中髋臼假体使用螺钉辅助固定的情况进行研究和分析，探讨在全髋关节置换术中髋臼假体使用螺钉辅助固定对假体稳定性的影响，试图为解决这一争议提供一些参考。

本研究在病例收集时已剔除了感染性松动的病例。全髋关节置换术后疼痛的再现被认为是假体无菌性松动的一个重要线索，其术后出现疼痛的原因是多方面的，但假体松动所致的疼痛与活动有一定关联，多数患者卧床休息时不疼痛，这点可以和感染性松动进行鉴别。生物学固定的髋臼假体松动率低于骨水泥固定的假体，如X 线片上发生下列征象应考虑假体松动［2-3］：（1）假体有移位、倾斜；（2）金属髋臼假体螺钉周边出现骨吸收透亮区，螺钉断裂等征象；（3）髋臼顶部或内上限区域出现骨吸收区域，呈现骨溶解、骨侵蚀性囊腔变；（4）聚乙烯内衬磨损、股骨头两边聚乙烯衬垫厚度不一。Harris等指出术后10年内，非骨水泥髋臼假体的松动是较少见的，有和无辅助螺钉固定的髋臼假体无菌性松动的发生率在0%～1.2%之间。Tompkins等通过对157例多孔涂层的髋臼假体经7～10年的随访显示可能松动率为5%。本研究中A 组115例患者中有4例发生无菌性松动，发生率为3.49%；B组41例患者中有2 例发生无菌性松动，发生率为4.88%，总的发生率为3.85%。Meneghini等［4］研究表明辅助螺钉固定能提高髋臼假体的机械稳定性，其中坐骨螺钉固定比后柱螺钉固定更有优势。Iorio等［5］对775例非骨水泥型髋臼假体中使用了髋臼螺钉固定和未使用螺钉固定者假体早期稳定进行分析和比较，结果没有得到螺钉固定可以提高髋臼假体的稳定性的证据。Dean等［6］通过一项随机对照研究认为没有必要通过辅助螺钉固定以达到髋臼假体的稳定，辅助螺钉固定术后没有得到什么术后效益或临床效果。本研究结果显示两组患者术后假体松动率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。从两组患者中假体松动的时间来分析，两组患者假体松动出现时间均在手术4年之后，由此可推测假体松动可能与时间、活动量等因素有关，与螺钉的关系不大。而且使用螺钉固定髋臼假体，也存在损伤周围血管、神经等风险。目前，一些数据显示在生物型固定的假体使用螺钉固定虽然可以获得髋臼假体初始的稳定和与骨的整合，但后期也出现了髋臼假体移位的现象［7-8］。有文献报道髋臼假体使用螺钉固定者聚乙烯磨损颗粒可能通过螺钉孔进入骨盆从而导致骨溶解发生［9-10］。但Zilkens等［11］回顾分析了107例非骨水泥固定多孔涂层的髋臼假体患者未发现这一现象。Udomkiat等［12］认为全髋关节置换术中髋臼假体不使用螺钉固定有以下优点：避免了使用螺钉固定时造成血管的损伤，该处的血管损伤可能是致命性的；缩短了手术时间；螺钉和臼杯间的微动磨损降低，因而使导致骨盆骨溶解的背面磨损降低。在115例使用螺钉固定髋臼假体的病例中，螺钉固定时没有发生血管损伤等并发症。

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