ScvO2 和RSBI对自主呼吸实验序贯拔管后果的预测价值比较

刘亚林，赵中林，邹 帅，王晓睿，张 婷

（重庆市第五人民医院重症医学科 400062）

序贯拔管是机械通气治疗结束后脱机过程的重要环节，是指在机械通气患者自主呼吸实验（spontaneous breathing trial，SBT）耐受后去除人工气道的过程，其后果决定患者脱机成败，直接影响着患者的死亡风险［1］。脱机成败与否主要受机械通气患者病情、氧供需平衡、血流动力学参数和机械通气参数、心理健康水平等因素影响［2］。仍有约20%的患者具有常规序贯拔管指征但却拔管失败（extubation failure，EF），表明目前尚缺乏有效的EF 预测指标［3］。国外研究发现持续监测混合静脉血氧饱和度（venous oxygen saturation，SvO2）在预测SBT 序贯拔管后果中具有重要价值［4］。但关于中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）对EF预测价值的研究甚少。同时，大量文献表明，浅快呼吸指数（rapid-shallowbreathing index，RSBI）是目前应用最为广泛的脱机评估指标［5］，但关于ScvO2与RSBI对SBT 序贯拔管后果的预测价值差异研究甚少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年6月能通过本院120min SBT 的机械通气患者105例，入选标准：符合程序化撤机策略的筛查试验标准，（1）导致机械通气的病因好转或去除。（2）氧合指标：PaO2／FiO2＞150，PEEP≤8 mbar，FiO2≤0.4，pH≥7.25，COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mm Hg，FiO2＜0.35。（3）血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压。（4）有自主呼吸的能力、有效咳嗽。（5）格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）＞13分，患者知情同意；排除标准：气管切开，无上腔静脉导管和SBT 前死亡患者。序贯拔管失败定义为48h内患者需要重新气管插管，根据序贯拔管后果将患者分为拔管成功（extubation success，ES）组75 例 与EF 组30 例。ES 组：男55 例，女20 例，年 龄（67.23±8.12）岁，身高（170.31±10.31）cm，体质量（68.44±10.34）kg，合并冠心病14 例，合并高血压50 例，合并糖尿病24例，吸烟41例，急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分（23.56±5.11）分，PaO2（90.64±20.31）mm Hg；EF组：男21例，女9 例，年龄（67.14±8.07）岁，身高（168.31±10.22）cm，体质量（67.31±10.04）kg，合并冠心病8 例，合并高血压21例，合并糖尿病9例，吸烟18例，APACHEⅡ评分（23.01±5.45）分，PaO2（92.01±20.24）mm Hg；两组患者在性别、年龄、身高、体质量、并发症、吸烟史、APACHEⅡ评分和PaO2等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 记录患者一般资料（性别、年龄、体质量、身高、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史、并发症、GCS评分、支气管炎、COPD、间质性肺病、哮喘、脑卒中、完全性或部分性前后循环脑梗死和腔隙性脑梗死等既往疾病史）、血流动力学参数、APACHEⅡ评分。全部患者取半卧位、SBT 前常规吸痰操作，每天上午8：00 开始于持续气道正压（CPAP）模式低辅助（PEEP＝5～7mbar，FiO2＝35%）下实施120min SBT，对于合并心功能衰竭和COPD 患者采用PEEP≤5mbar标准。通过测定呼吸频率（RR）和潮气容量（VT），计算RSBI＝RR／VT，经颈内静脉或锁骨下静脉通道采集血液样本并以血气分析仪测定ScvO2，同时计算氧摄取率（Oxygen extraction ratio，O2ER）＝［血氧饱和度（Oxygen saturation，SaO2）-ScvO2］／SaO2；SBT 实施3min后密切监测患者的生命体征，当RR＜8次／min或大 于35 次／min；HR≥120 次／min，或改变大于20%，合并新发心律失常，SpO2＜90%，VT＜4mL／kg，RSBI＞105次·min-1·L-1，立即中止SBT，重新实施机械通气，并于次日重新按程序化脱机策略重复前述操作。以上方法所用仪器为德国产Draeger Evita4 型呼吸机，美国IL 公司GEM Premier 3000血气分析仪；深圳Mindray系列多参数监护仪；佛山产SPECATH CF-B 7Fr 2×20cm 中心静脉导管。

表1 两组患者不同时间点ScvO2 比较（±s，%）

表1 两组患者不同时间点ScvO2 比较（±s，%）

a：P＜0.05，与同组T0、T1 比较。

组别 n T0 T1 T2 T3 T 4 ES组 75 68.03±7.12 68.33±6.12 69.52±7.45 69.23±8.01 69.33±7.65 EF组 30 68.24±6.35 67.23±5.14 62.54±5.44a 61.54±6.01a 60.27±6.87a t 1.01 1.24 3.21 3.35 4.01 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者不同时间点RSBI比较［±s，次·min-1·L-1）］

表2 两组患者不同时间点RSBI比较［±s，次·min-1·L-1）］

a：P＜0.05，与同组T0、T1、T2、T3 比较；b：P＜0.05，与T0、T1比较。

组别 n T0 T1 T2 T3 T 4 ES组 75 56.41±9.01 58.01±7.01 59.06±6.95 60.58±6.12 67.24±10.31 a EF组 30 57.06±8.54 59.28±8.31 66.02±7.01b 87.01±7.01b 95.02±11.38a t 1.21 1.05 3.21 4.01 5.01 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 观察指标 比较两组患者不同时间点［SBT 前（T0），SBT后5min（T1），SBT 后30 min（T2），SBT 后60 min（T3），SBT后120min（T4）］ScvO2和RSBI的差异。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行数据分析，两组间的计量资料采用±s表示，比较采用t检验，两组间的计数资料采用χ2检验，采用ROC分析不同时间点ScvO2、RSBI对SBT序贯拔管失败的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点ScvO2比较 T0和T1时，ScvO2ES组和EF组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3、T4时，ScvO2在ES组和EF组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），T0～T2期间，ES组随着SBT 时间的增加，ScvO2数值呈增加趋势，而T3较T2ScvO2数值降低，T4较T2ScvO2数值降低，较T3增高，但不同时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T1～T4期间，随着SBT 时间增加，EF组ScvO2数值呈下降倾向，其中T2、T3、T4明显低于T0、T1，不同时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者不同时间点RSBI比较 T0和T1时，RSBI在ES组和EF组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3、T4时，RSBI在ES组和EF组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），T0～T4期间，全部患者随着SBT 时间的增加，RSBI数值呈增加趋势，其中T4RSBI数值明显高于T0、T1、T2、T3时刻，EF组T2、T3、T4时刻均明显高于T0、T1组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 不同时间点ScvO2、RSBI的ROC 曲线分析 根据ROC曲线，ScvO2与SBT 序贯拔管失败风险具有显著相关性，AUCmax＝0.945（95%CI：0.820～1），ScvO2对序贯拔管失败的预测敏感度最高值为93.05%，特异度最高值为87.96%；RSBI与SBT 序贯拔管失败风险具有显著相关性，AUCmax＝0.838（95%CI：0.866～1），RSBI对序贯拔管失败的预测敏感度最高值为82.44%，特异度最高值为70.77%。ScvO2ROC曲线下面积敏感度和特异度高于RSBI（P＜0.05）。

3 讨 论

用于预测SBT 序贯拔管失败风险的呼吸力学指标较多，其中RSBI目前最为常用。虽然ScvO2和SvO2在具体数值上存在5%～15%左右的差异，但动物实验及临床观察均已证实两者在变化趋势上具有良好的一致性［6］，在氧供需过程中存在显著的相关性［7］，故临床通常采用ScvO2代替SvO2进行相关实验［8］。有效的序贯拔管后果预测指标在机械通气撤机结局和降低再插管率的评估中具有重要的意义［9］，相关研究显示，ScvO2水平与SBT 序贯拔管后果紧密相关，ScvO2≥60%是拔管的最佳时机［10］。另一方面，RSBI对序贯拔管失败风险的预测价值较为可靠，RSBI主要由呼吸浅快现象决定［11］，但关于不同时间点ScvO2与RSBI对序贯拔管后果的评估价值差异研究甚少。

本研 究结果显示，SBT 前 和SBT 后5 min，EF 患 者 和ES患者ScvO2、RSBI比较差异无显著性，其主要受研究对象影响，本研究已充分排除困难撤机患者。但SBT 后30～120 min，ES患者ScvO2均明显高于EF患者，揭示了ES患者ScvO2几乎维持不变，而EF患者SBT 120min时ScvO2较SBT前明显降低，因此，ScvO2对SBT 序贯拔管失败风险具有重要的预测价值。另一方面，拔管成功患者RSBI明显低于拔管失败者，且不同SBT 时间段比较差异有统计学意义（P＜0.05），全部患者经SBT 120min时，RSBI呈不同程度增高，其中EF患者RSBI增高程度较为明显，分析其原因可能受呼吸症状加重影响［12］。根据ROC 曲线，ScvO2、RSBI均与SBT 序贯拔管失败风险具有显著相关性，其中ScvO2指标的ROC面积、预测敏感度和特异度明显高于RSBI。因此，两者的绝对值和差值均可作为机械通气治疗患者序贯拔管失败的预测指标，但ScvO2的预测价值更明显；即SBT 前至SBT 后120min序贯拔管成功组均呈不同程度的增高趋势，其中SBT 后60min达到升高趋势的最高峰值，导致SBT 60～120 min 较SBT 后60 min呈不同程度的下降趋势，因此，在一定程度上推测SBT 后30min ROC 面积最大，而序贯拔管失败患者ScvO2则呈不同程度的下降趋势，导致不同序贯拔管后果患者ScvO2数值的动态性改变有待进一步的临床前瞻性研究，推测可能与ScvO2自主实验序贯拔管后60min自主供氧改善ScvO2，ScvO2自主实验序贯拔管后超过60min时出现短暂代偿性自主供氧减少有关，但总之序贯拔管成功患者在SBT 120min期间维持ScvO2动态平衡。而全部RSBI数值在不同SBT 时相维持升高倾向，其可能与缺氧导致的代偿性呼吸增快有关。通过ScvO2峰值的动态观察在临床指导自主呼吸实验序贯拔管中意义重大。其中SBT 30min后的预测价值最佳，因此，ScvO2和RSBI均印证了既往结论：SBT 120min与30min无价值差异［13］。

综上所述，ScvO2和RSBI对RSBT 序贯拔管后果具有明显预测价值，但前者预测作用更为明显。

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