高频彩色多普勒超声在小乳腺癌诊断中的应用体会

沈莉莉　杨　晓



高频彩色多普勒超声在小乳腺癌诊断中的应用体会

沈莉莉杨晓

[摘要]目的探讨大小乳腺癌的超声图像特点，尤其是小乳癌的图像特征，提高小乳腺的诊断率。方法对50例经手术及术后病理证实乳腺癌的高频二维及彩色多普勒超声图像进行分析，分为较大乳癌(直径>1 cm)及小乳癌(直径≤1 cm)两组，并将其声像图特征进行对比。结果通过比对分析，在较大乳癌典型的声像图表现中，小乳癌的如下特征具有较高特异性，如：形态不规则、低回声、微钙化、边缘毛刺或角状、声衰减、血流较丰富及RI>0.7。结论操作医师需要重视极个别的恶性病变声像图线索，特别是特异性较高的恶性病变图像特征，做到不遗漏、反复求证，可以有效提高小乳腺癌的诊断率。

[关键词]高频二维超声；彩色多普勒超声；乳腺癌

乳腺癌是危害妇女健康的常见肿瘤，其全球发病率不断上升，呈年轻化趋势，已成为女性恶性肿瘤之首[1]，早期诊断及治疗，对提高患者生存率及生存质量显得至关重要，高频超声可以显示乳腺肿块的位置、形态、毗邻关系和内部血流情况，作为首选检查方法广泛应用于临床[2]，但乳腺癌早期肿块较小时，病灶良恶性图像特征存在交叉重叠现象，导致定性困难[3]。现就我院2012年5月至2014年5月经手术治疗及术后病理证实为乳腺癌的50例患者的术前超声诊断分为小乳癌组和较大乳癌组并做如下回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料收集2012年5月至2014年5月我院住院乳腺癌患者50例，均为女性，年龄27～68岁(主要集中在40～60岁)，平均年龄47.6岁。均经手术及术后病理证实，根据乳腺癌的最大直径分为>1 cm的较大乳癌组(30例)及≤1 cm的小乳癌组(20例)进行比对。

1.2仪器采用仪器参数相近的Phlipls HD11 、Phlipls HD9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～10 MHz。

1.3方法采用直接接触法，患者除去上衣，平卧位，两臂上举外展，充分暴露乳房及腋窝。自乳房边缘至中央在乳腺的四个象限作纵、横、斜切及放射状连续扫查，显示乳房区域的各层结构，当发现肿块时，则仔细观察其位置、深度、形态、纵横比、内部回声、边界、有无包膜、后方回声及其与周围正常组织的关系，测量其大小，并观察肿块彩色多普勒显像(color doppler flow imaging，CDFI)和能量多普勒显像(color doppler energy，CDE )，了解血流的形态、多寡及分布情况，继而调整声束方向，使其与血流入射角的夹角小于60°,进一步测量肿块血流的收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)及阻力指数(resistance in，RI)等，肿块内血流情况可以根据Adler等半定量法[4]进行分析：0级：无血流；I级：少量血流，可见1～2处点状血流，管径<1 mm；II级：中量血流，可见1条主要血管，其血管内长的超过病灶半径或几条较小血管；III级：丰富血流，可见4条以上血管交织成网状。此外，扫查腋窝、锁骨下及胸骨旁的淋巴结有无肿大等。

作者单位： 230000安徽省合肥市第二人民医院超声科

2结果

50例乳腺癌患者，肿瘤最大直径>1 cm的30例，最大直径≤1 cm的20例；左乳28例，右乳22例；浸润性导管癌33例，浸润性小叶癌6例，小叶原位癌1例，导管内癌5例，乳头状癌1例，黏液癌2例，髓样癌1例，炎性乳癌1例；其中15例发生于乳腺的内上象限，22例发生于乳腺外上象限，6例发生于乳腺内下象限，7例发生于乳腺外下象限；超声诊断或疑似诊断48例，误诊2例(均为直径≤1 cm的小乳癌)。两组病例的二维声像图特点及彩色多普勒表现见图1、2，表1、2。

表1　较大乳癌及小乳癌的二维声像图特点[例(%)]

表2　两种乳癌的彩色多普勒表现

3讨论

对于小乳癌界定标准尚有争议，目前国内较多报导以直径≤2 cm作为诊断小乳癌的标准，而多数学者及科研机构则认为≤1 cm的乳癌为小乳癌[5]，因小乳癌大多处于病理分级早期，故而笔者按≤1 cm的乳腺癌作为本文重点讨论对象，旨在为临床预防和早期诊断提供影像学依据。一般而言，乳腺癌在超声检查图像中常有如下特征：①肿块呈纵向生长，纵横比>1。恶性肿块的生长方式常常脱离正常组织平面而导致前后径增大[6]，而良性的乳腺肿块则大多在正常腺体水平内以横向方式生长，因而纵横比>1是乳腺癌的重要声像图表现。本组病例中有32例肿块纵横比>1，所占比例为64%，其中较大乳癌26例占86%，小乳癌6例占30%，由此可见小乳癌呈浸润性生长的特征并不突出，此项标准对小乳癌而言无明显特异性。②肿块形态不规则，无包膜，边缘“毛刺”样及“成角状”突起。这与乳腺癌呈浸润性生长特征有关，临床实际工作中，小乳癌的“毛刺”征、“蟹足”征常不及较大乳癌明显，但只要检查医师变换角度多方位扫查，仍然可以发现部分肿块的其中一个切面具有成角的特点。③肿块为低回声，内部回声不均匀，后方回声衰减，内部常可见“砂粒”样钙化。钙化形成的原因可能为癌细胞对矿物质亲和力强，癌细胞营养不良坏死和钙盐沉积。在乳腺肿块发生恶变过程中部分患者微钙化出现的较早，甚至在临床尚未发现病变时就可以表现出来。有30%～50%的乳腺癌可以出现微小钙化[7]，这一研究结果与本组病例的44%相吻合。笔者回顾性分析并参考文献发现，在乳腺良性及恶性病变中钙化均可以出现，因此需要进行分析，良性病变，钙化一般较大，散在分布或弧线状条状分布；恶性病变，钙化微小(小于1 mm)，可呈“簇状”分布，也可沿导管分布。值得提出的是，低回声背景是微钙化检出的先决条件，因此在检查过程中，适当降低增益条件，更易显示“簇状”或散在的微钙化[8]。本组病例中较大乳癌中出现微钙化14例，小乳癌出现微钙化8 例，所占比例分别为46%及40%，因此微钙化的出现是诊断乳腺癌的有力佐证。④彩色多普勒超声表现为肿块内部及周边有较丰富的血流信号，血管结构紊乱，可见穿支血流，PSV大于20 cm/s，RI大于0.7。彩色多普勒超声能极大的提高早期小乳癌的检出率[9]，肿块血流的多寡与肿块的组织学结构有关，癌组织成分多则血流丰富，而大量纤维组织增生则彩色血流少，由于肿瘤生长的促新生血管与正常组织的血管不同，肿瘤新生血管缺乏肌层，其生长呈无序性，不规则分支，再加上肿瘤细胞增殖不均衡，使血管受压变形狭窄和闭塞，从而导致静脉回流障碍，表现为高血流阻力状态，并出现RI升高等频谱改变[10]，将RI≥0.7作为诊断乳腺良恶性肿块的临界值，可以有效提高乳腺癌诊断的敏感性和特异性[9]，本组病例中有39例RI均大于0.7，其中较大乳癌25例占83%，小乳癌14例占70%。本组50例病例中，血流III级8例，较大乳腺癌7例，小乳癌1例；血流II级25例，较大乳癌18例，小乳癌7例；血流I级13例，其中较大乳癌5例，小乳癌8例；血流0级4例，较大乳癌0例，小乳癌4例。⑤其他声像图表现：乳腺导管扩张，肿块“恶性晕”征，腋下、锁骨下及胸骨旁甚至远处淋巴结肿大等。同侧腋窝淋巴结肿大是乳癌转移的较早征象，肿大的淋巴结常表现为纵横比大于1，回声减低，形态不规则，淋巴门偏心状或结构不清晰，皮质增厚。血流丰富、紊乱，亦可见钙化发生，本组研究较大乳癌8例、小乳癌1例发生同侧淋巴结的转移。

本组50例样本中，有2例误诊均为小乳癌，1例误诊原因为肿块纵横比<1，回声尚均匀，既往有良性结节病史，而忽略其部分切面有“成角”的特点，误诊为乳腺纤维腺瘤；另1例误诊因其血流不丰富，周边未见明显的“毛刺样”及“蟹足样”改变，未重视肿块内部血流RI≥0.7的恶性特征，而误诊为乳腺导管内良性占位。

综上所述，当乳腺恶性肿块体积较大时，声像图特征明显，特异性高，当出现乳内转移和腋下淋巴结转移时较易诊断，但是肿块直径≤1 cm的小乳癌声像图及血流显示不典型，与良性结节有部分特征相似，易漏诊、误诊。但并非无据可循，本次研究中特异性较高的声像图特征有如下几点：肿块呈低回声、形态不规则、边缘毛刺、微钙化、后方声衰减以及血流较丰富、RI>0.7，因此操作医师应重视极个别的恶性病变声像图线索，反复求证，必要时可以结合其他先进的影像学诊断技术，如：乳腺弹性成像或造影等，或行超声引导穿刺活检术以及手术来明确其病理性质。

参考文献

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(2014-06-08收稿2014-08-13修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.028