慢性肝病合并细菌感染的病原菌分布和耐药性分析

2015-03-05李劲松李莎莎辛克锋

安徽医学 2015年1期

关键词：误诊彩色多普勒超声感染

李劲松　李莎莎　辛克锋　尹　超

作者单位： 236015　安徽省阜阳市第二人民医院肝病科

慢性肝病合并细菌感染的病原菌分布和耐药性分析

李劲松李莎莎辛克锋尹超

作者单位： 236015安徽省阜阳市第二人民医院肝病科

[摘要]目的探讨慢性肝病住院患者的常见感染部位、病原菌及耐药性，为临床合理用药提供参考。方法对120例慢性肝病住院患者的标本来源、病原菌分布和耐药性进行回顾分析。结果标本来源依次为腹水、血液、痰和胸水，以革兰阴性菌感染为主，常见病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和葡萄球菌。其中大肠埃希菌对3～4代头孢菌素的耐药率高于肺炎克雷伯菌，哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南对革兰阴性杆菌耐药率较低，庆大霉素、莫西沙星和万古霉素对革兰阳性球菌耐药率较低。结论慢性肝病患者合并出现细菌感染时以革兰阴性杆菌为主，并且耐药情况严重，临床需及时明确感染诊断，根据药敏试验结果合理选择抗感染药物。

[关键词]慢性肝病；感染；病原菌慢性子宫内翻；子宫黏膜下肌瘤；彩色多普勒超声；误诊

慢性肝病特别是失代偿期肝硬化、晚期肝癌和肝衰竭患者常合并出现细菌感染，了解细菌的主要分布和耐药特点，可有效指导此类患者的抗感染治疗。本文对我院肝病科住院患者细菌培养阳性的结果进行分析，以期为临床诊疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院肝病科2012年3月至2014年3月间120例住院患者的细菌培养结果，其中男性93例，女性27例，年龄7～86岁，年龄中位数为50岁。

1.2方法肝病住院患者出现感染征象时留取相应部位的标本在床边接种于美国Bact血培养基，进行细菌培养，应用全自动细菌鉴定系统鉴定阳性菌，英国OXOZD公司药敏纸片进行抗感染药物的药敏试验。

1.3结果判读参照美国临床及实验室标准委员会(CLSI)2009年标准[1]进行药敏试验结果判读。

2结果

2.1菌株构成标本的分布以腹水最多，具体为腹水来源62例，血液39例，痰16例，胸水3例。细菌培养阳性的菌株共120株，均为单一菌感染，其中革兰阴性杆菌93株，占77.5%，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌为主，革兰阳性菌27株，占22.5%，以葡萄球菌为主。详见表1。

2.2细菌耐药性分析

2.2.1革兰阴性杆菌的耐药性分析大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药率具有明显差别，大肠埃希菌的耐药情况严重，对三、四代头孢菌素的耐药率均达到60%以上，对氟喹诺酮类抗感染药的耐药率也达到50%以上，但对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率极低，同时对亚胺培南保持零耐药。肺炎克雷伯杆菌的耐药率普遍低于大肠埃希菌，对亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。本次研究结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药分别为5.25%和0。详见表2。

表1　120例感染患者病原菌分布

2.2.2革兰阳性菌的耐药性分析葡萄球菌对喹诺酮类药物和庆大霉素，特别是莫西沙星仍具有较高的敏感性，但对青霉素类药物的耐药率较高。详见表2。

表2　病原菌耐药率分析

3讨论

通过本文数据，可以看出我院慢性肝病患者合并感染的标本来源依次为腹水、血液、痰和胸水，国内多项研究均证实腹腔是肝病患者最常见的感染部位[2,3]。腹腔感染常与自发性细菌性腹膜炎(SBP)有密切相关，SBP是肝硬化患者最常见的并发症，临床发病率约10%～25%[4]，大肠埃希菌是SBP最常见的致病菌[5,6]。本文作者[7]曾对SBP患者的病原菌进行分析发现，我院SBP最常见的致病菌也是大肠埃希菌。本研究发现，我院胸腔感染和血液系统感染的病原菌与腹腔感染类似，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的致病菌，此结果与国内其他学者研究结果相同[8-10]。

在细菌的耐药性方面，大肠埃希菌对三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类和氨曲南的耐药率均在60%以上，对亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低。肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星和三、四代头孢菌素的耐药率均较低，此结果低于汪滢等[11]的研究结果，可能与细菌分布部位不同有关。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性多与细菌产生ESBLs有关，对产ESBLs的菌株应当慎用和限制三、四代头孢菌素和单环酰胺类抗菌药物的使用[12]。两者对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南近年来始终保持高度敏感性，提示在临床治疗革兰阴性菌感染的肝病患者时可首选哌拉西林/他唑巴坦，严重感染和难治性感染可选择碳青霉烯类抗菌素。

在革兰阳性菌方面，葡萄球菌对青霉素类抗感染药物的耐药性普遍较高，但对庆大霉素的耐药率较低，对莫西沙星和万古霉素均高度敏感，提示治疗严重革兰阳性球菌感染时，莫西沙星和万古霉素是较好的抗感染治疗药物。截至目前，耐万古霉素的葡萄球菌在我国尚无检测报告，但美国密歇根州与宾夕法尼亚州在2002年各发现1例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染患者[13],提醒临床医生需注意万古霉素的应用以避免耐药株的产生。

本文研究数据表明，慢性肝病患者合并感染的病原菌以革兰阴性菌为主，细菌耐药情况严重，临床发现合并感染时，需早期诊断，及时应用有效抗感染药物以防止疾病的进展。

参考文献

[1]Clinical and Laboratory Standards Institute/NCCLS. M100-S19 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:nineteenth informational supplement [S].CLSI/NCCLS document，2009.

[2]李紹佐.失代偿期肝硬化患者感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(20)：4492-4494.

[3]马超群.肝硬化失代偿期合并感染94例临床分析[J].医学信息，2014，27(1):140-141.

[4]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol，2010，53(3)：397-417．

[5]翁心华.自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展[J].中华肝脏病杂志，2003，11(7):389-390.

[6]王军，彭浩.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水病原菌鉴定和耐药性分析[J].实用肝脏病杂志，2014,17(2):190-191.

[7]李莎莎，高学武，谭林.42例肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的耐药性分析[J].蚌埠医学院附院，2013，38(1)：45-47.

[8]代芳芳，赵秀英，于艳华，等.慢性肝病患者胸腹水标本病原菌检测及耐药性分析[J].北京医学，2013，35(3)：164-167.

[9]吴尧兰，周志慧.247例慢性肝病患者胸腔积液标本中病原体分布及耐药情况分析[J].中国医药导报，2013,10(29)：112-114.

[10] 张岚，崔思博，鲍春梅，等.肝硬化患者发生败血症的病原菌种类和治疗药物选择[J].临床肝胆病杂志，2013，29(11)：858-862.

[11] 汪滢，李家斌.238株肺炎克雷伯菌的临床分布和耐药分析[J].安徽医学，2012,33(6):652-654.

[12] 赵永新，李素敏，张卫群，等．产生ESBLs和AmpC酶的肠杆菌科细菌检测及耐药性分析[J]．中国抗生素杂志，2012，37(3)：240．

[13] Centers for Diseases Control and Prevention(CDC)．Staphylococcus aureus resustant to vancomycin-United States 2002[J]．MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2002,51(26):565-567．

(2014-06-12收稿2014-08-24修回)

·病例报告·

慢性子宫内翻超声误诊为子宫黏膜下肌瘤1例

李多兰穆仲平

1病例资料

患者，女性，29岁，G2P1，于2006年行剖宫产，放环避孕。末次月经2014年4月10日,平时月经7/30天，量中，无痛经。患者1周前出现同房后下腹坠痛伴肛门坠胀，阴道分泌物多呈淡红色，自购口服药抗炎治疗无效。2014年4月23日就诊外院超声示右卵巢囊实性占位(大小86 mm×71 mm×81 mm)，妇检阴道内突出一肿块，遂当日就诊我院门诊。我院门诊专科检查:外阴婚式，阴道内触及一直径8 cm实性肿块，占满阴道内大部分，根部未触及，肿块阻挡无法暴露宫颈，盆腔触诊不满意。我院彩色多普勒超声见：子宫前位，宫体大小55 mm×59 mm×43 mm，肌层回声尚均；内膜厚9 mm；双卵巢正常大小；宫腔内节育器位置正常；宫颈部位见93 mm×78 mm×81 mm一个囊实性回声，边界清，其内及周边未见血流信号。超声诊断：宫颈部位囊实性包块。门诊拟“子宫黏膜下肌瘤”于当日收住院。4月25日患者出现急性阴道流血量多，遂急诊在腰硬联合麻醉下行探查术，自阴道探查发现子宫内翻，并见一圆形环，顺势取出，麻醉状态下还纳成功，并行诊刮术后送检，宫颈后唇略有裂伤，予可吸收线修补缝合，为防止子宫内翻，经腹予以宫颈环扎术。

2讨论

子宫内翻[1]是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变。按子宫内翻程度可分为[2]：①不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过但还存在部分子宫腔；②完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，但还在阴道内；③子宫内翻脱垂：整个内翻子宫暴露于阴道口外。按子宫内翻发病时间可分为急性子宫内翻和慢性子宫内翻。急性子宫内翻多发生在产时，多由于第三产程处理不当所致。大多数患者出血多，病情急；有极少数患者症状表现较轻，仅有腹部下坠感或排尿困难，出血也较少。有些急性子宫内翻由于症状轻被忽略发展成慢性子宫内翻，常表现为不规则阴道出血或月经过多。

非产后子宫内翻较为罕见，常与巨大黏膜下肌瘤脱入阴道牵拉宫底有关，而该患者术中见为完全子宫内翻，又无肌瘤发生，究其原因可能是宫颈管松弛扩张，加上同房时腹压增加，导致子宫内翻发生。分析我院超声误诊原因，由于宫颈增大，故将增大的子宫颈误认为子宫体，而下移至子宫颈内的节育器误认为节育器在宫腔内，子宫颈没有显示考虑是混合性包块遮挡所致(图1)。加上临床提供的资料，仅触及较大包块而未触及宫颈，考虑是子宫黏膜下肌瘤宫颈脱出。故而超声提示混合性包块为子宫黏膜下肌瘤。子宫内翻需与子宫黏膜下肌瘤鉴别诊断。子宫黏膜下肌瘤系子宫肌瘤向子宫黏膜面发展，突出于子宫腔，如黏膜下肌瘤蒂长，经子宫收缩可将肌瘤排出宫颈而悬于阴道中。妇科检查时，盆腔内有均匀增大的子宫，如肌瘤达到宫颈口处则宫口较松。手指进入宫颈管可触到肿瘤；常有月经过多，经期延长，月经淋漓不尽，贫血，可有尿频，尿急，便秘。而该患者是1周前同房后才出现症状，超声医师忽略了其病史，加之其包块内已发生液化，呈混合性回声(图2)，很难考虑到是子宫宫体，故误诊此病例。