利多卡因外擦导管预防桡动脉痉挛的临床分析

夏金发　章　萍　邵旭武　王岳松　王学忠　董学滨　方永华

作者单位： 243000　 安徽省马鞍山市人民医院心内科

利多卡因外擦导管预防桡动脉痉挛的临床分析

夏金发章萍邵旭武王岳松王学忠董学滨方永华

作者单位： 243000 安徽省马鞍山市人民医院心内科

[摘要]目的研究在经桡动脉冠状动脉介入诊疗中应用利多卡因外擦动脉鞘管和造影(导引)导管对预防桡动脉痉挛(RAS)的有效性。 方法选取2013年11月至2014年8月经桡动脉途径行冠状动脉造影(CAG)和CAG+经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者429例，采用随机对照单盲实验，随机分为两组，分别于动脉鞘和造影(导引)导管插入前应用2%利多卡因溶液(215例，观察组)或 0.9%氯化钠溶液 (214例，对照组)外擦其表面。记录并比较两组桡动脉痉挛的发生率。 结果实际入选病例为观察组213例，对照组213例。手术用时观察组明显低于对照组(P<0.05)；行单纯CAG，观察组的RAS发生率低于对照组(5.3%vs12.8%，P<0.05)；行CAG+PCI，观察组的RAS发生率低于对照组(4.8%vs19.2%，P<0.05)；总RAS发生率，观察组的RAS发生率低于对照组(5.2%vs14.6%，P<0.05)，差异均有统计学意义。 结论经桡动脉途径行冠脉介入诊疗过程中，利多卡因溶液外擦介入导管表面可以有效防止桡动脉痉挛的发生。

[关键词]桡动脉痉挛；利多卡因；冠状动脉造影；经皮冠状动脉介入治疗

目前冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)仍是诊断冠心病的“金标准”。与经股动脉途径冠状动脉造影相比，经桡动脉途径行冠状动脉造影安全有效，成功率高，并发症少，住院时间短，患者易于接受[1]，在急性冠脉综合征或高危患者中优势更明显[2]，目前已经成为冠心病介入诊疗的主要途径。由于桡动脉比股动脉细，穿刺有一定难度，且在穿刺时，动脉鞘管置入，导管、导丝操作中容易发生痉挛。桡动脉痉挛(radial artery spasm，RAS)是经桡动脉途径行冠脉介入诊疗中最为常见的并发症。本研究探讨经桡动脉途径行心脏介入诊疗过程中，在导管外擦利多卡因预防术中桡动脉痉挛的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年11月至2014年8月经桡动脉途径行CAG和CAG+经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者429例，随机分为观察组215例(CAG 152例，CAG+PCI 63例)和对照组214例(CAG 157例，CAG+PCI 57例)。

1.2入选和排除标准入选标准：拟择期经桡动脉行CAG或PCI患者，术前Allen实验阳性。排除标准：①2周内的急性心肌梗死患者；②前臂外伤、畸形、截肢、桡动脉途径解剖异常的患者；③严重肝肾功能不全、曾行血液透析的患者；④有症状性外周血管疾病，雷诺综合征患者；⑤曾经行冠脉旁路移植术的患者；⑥心源性休克患者；⑦利多卡因过敏的患者。

1.3桡动脉痉挛的判断标准①桡动脉痉挛造影：桡动脉造影根据痉挛程度分为轻度(<30%)、中度(30%～70%)、重度(>70%)管腔缩小[3]，本研究中度、重度管腔缩小定义为RAS。②临床桡动脉痉挛：患者在术中感觉到疼痛和(或)术者在操作鞘管或导管时有明显的摩擦感。术后即刻进行问卷调查：a)导管操作是否有疼痛反应；b)回撤导管是否有疼痛；c)前臂是否持续疼痛；d)鞘管回撤时是否阻力较大；e)导管操作是否困难。以上5项存在至少2项时诊断RAS[4]。本研究采用的判断标准是经造影证实的临床RAS，对所有判断为临床RAS的患者行桡动脉造影(管腔缩小≥30%)，是否痉挛至少有2名经验丰富的医师共同判断。

1.4手术方法术者为有5年以上冠脉介入资历的心内科医师，所有患者术前30 min均给予地西泮10 mg肌肉注射镇静；215例应用2%利多卡因溶液(试验组)和214例用0.9%氯化钠溶液(对照组)外擦动脉鞘和造影(导引)导管表面。患者采取仰卧位，右上肢自然外展于臂托上，掌心向上，腕关节下垫无菌纱布块使之呈轻度过伸状态，在腕横纹上2～3 cm桡动脉搏动最强处，以1%利多卡因局部麻醉，所有患者均采用6F Cordis穿刺套件(内含21G穿刺针、6F鞘管、0.021英寸直导丝)，当观察组和对照组穿刺成功后置入动脉鞘管，鞘管内给予40 μ/kg肝素，选用直径0.035英寸、150 cm长的超滑泥鳅导丝及Judkins系列造影(导引)导管，完成CAG术，如需行PCI术，动脉鞘管内追加100 μ/kg肝素，手术用时从动脉鞘管进入到撤出计算，鞘管撤出后无菌纱布压迫止血。

2结果

2.1两组患者基线特征比较观察组因有1例穿刺>3次，1例桡动脉穿刺失败改穿刺股动脉，共213例完成手术；对照组有1例穿刺桡动脉失败改穿刺股动脉，共213例完成手术。两组患者在年龄、性别、体质指数、服药情况及基础疾病等方面差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1　两组患者的基本资料比较

2.2两组患者的手术特征、手术用时及RAS发生比较结果完成单纯CAG和CAG+PCI的例数，两组差异无统计学意义(P=0.590)；手术用时观察组明显低于对照组(P<0.05)；行单纯CAG，观察组的RAS发生率低于对照组(5.3%：12.8%，P<0.05)；行CAG+PCI，观察组的RAS发生率低于对照组(4.8%：19.2%，P<0.05)；总RAS发生率，观察组的RAS发生率低于对照组(5.2%：14.6%，P<0.05)，差异均有统计学意义，见表2。

表2　两组患者的手术特征，用时及RAS发生率

3讨论

冠心病是临床工作中遇到的最常见的疾病之一，诊断冠心病的手段越来越先进，虽然文献报道64层螺旋CT对于冠心病诊断的特异性和正确率能够达到90%以上，但仍存在假阳性和假阴性的情况[5]，故不能替代冠状动脉造影。1989年加拿大Campeau[6]最早报道了经桡动脉途径冠状动脉造影术。1992年荷兰Kiemeneij[7]开展了经桡动脉经皮冠状动脉腔内成形术，证明了经桡动脉途径行PCI术的可行性。因经桡动脉途径行冠脉介入诊疗具有术后易于压迫止血，出血并发症少，可以早期下床活动，患者易于接受等优点而被临床广泛应用。然而桡动脉在操作过程中的易痉挛倾向成为决定该手术成败最重要的瓶颈之一，RAS是经桡动脉介入诊疗中最常见的并发症[8]。桡动脉痉挛发生机制较为复杂，目前尚未完全阐明，多认为和内皮损伤，全身疾病导致血运功能障碍，手术刺激及神经体液如内皮素、儿茶酚胺等增高有关。钟继明等[9]报道在经桡动脉途径行冠脉介入诊疗过程中RAS多与女性、低龄、吸烟、桡动脉解剖路径异常、桡动脉直径/身高的比值低、桡动脉直径/导管外径的比值低、交换导管次数多等明显相关。对于经桡动脉途径行冠脉介入治疗中RAS的发生率各家报道不一，报道有4%～20%不等[10]，可能与目前尚未统一的桡动脉痉挛判断标准有关。而预防RAS目前临床已有很多相关研究，如Kristic 等[11]报道将维拉帕米、硝酸甘油和普通肝素联合应用预防RAS取得一定的效果，但存在需要监测患者心室率、血压，掌握药物剂量等注意事项，增加手术的复杂程度，限制了临床应用。

桡动脉为α-平滑肌特性动脉，为Ⅲ型动脉，受肾上腺素能神经支配的中层平滑肌呈向心性排列，细胞较厚，与其他血管相比，其血管壁富含弹力纤维，其中α1-肾上腺素能受体的密度显著高于β2-肾上腺素能受体，这决定了其对儿茶酚胺比较敏感。直接刺激血管或增加循环血中儿茶酚胺水平的诱因如交感神经兴奋时均易引起桡动脉痉挛的发生[10]。Young等[12]应用Eutectic局部麻醉霜(含利多卡因的混合剂)外涂穿刺点和前臂皮肤后行经桡动脉介入治疗中RAS明显减少。 本研究发现，利多卡因液外擦鞘管、造影/导引导管表面后，RAS的发生率明显减少，手术用时相应降低，这可能与利多卡因药物的作用机制有关。利多卡因是一种酰胺类局麻药，可与神经细胞膜钠通道轴浆内侧受体相互作用，阻断钠离子内流，可逆性阻滞神经纤维的冲动传导。具有作用快、弥散广、穿透力强、局部作用消除时间长、无明显扩张血管作用的特点。可与神经细胞膜脂质相互作用，引起膜脂质结构形态改变，使膜膨胀，细胞膜钠通道变窄，钠离子内流减少，神经细胞无法产生扩布性动作电位，从而产生局部神经阻滞作用。外擦导管或鞘管表面利多卡因后，小剂量利多卡因带入桡动脉内，桡动脉局部麻醉，患者疼痛感减轻，交感兴奋减低，血液中儿茶酚胺分泌减少，桡动脉痉挛发生率相应减少。且试验中利多卡因液外擦鞘管、造影(导引)导管表面，局部用药少，剂量小，对患者全身无不良影响和其他副作用。

由于本研究的病例数不够多，且入组的病例均为择期手术患者，是否对于急诊手术病例及高危患者同样有效尚有待进一步的观察，同时本研究得出的RAS发生率仍有约5.2%，在外擦鞘管和导管利多卡因液的基础上再联合使用硝酸甘油和(或)维拉帕米，是否能够取得更好的结果还有待临床继续研究。

综上所述，利多卡因液外擦鞘管，造影(导引)导管表面在经桡动脉途行径冠脉介入诊疗过程中，对预防RAS的发生、减少手术时间有重要的现实意义，且不增加成本，操作简单，值得临床推广借鉴。

参考文献

[1]方存明，程久佩，胡学俊，等． 经桡动脉和股动脉冠状动脉造影的临床应用对比分析[J]． 中华全科医学，2013，11(1)：74-75-141．

[2]Jolly SS， Yusuf S， Cairns J， et al． Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes(RIVAL):a randomized，parallel group，multicentre trial[J]． Lancet,2011,377(9775):1409-1420．

[3]Kim SH, Kim EJ, Cheon WS, et al. Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiogra-phy[J]． Int J Cardiol,2007,120:325-330．

[4]Ruiz-Aalmeron RJ， Mora R， Masotti M， et al． Assessment of the efficacy of phentolamine to prevent radial artery spasm during cardiac catheterization procedures：a randomized study comparing phentolamine vs．Verapamil[J]． Catheter Cardiovasc Interv，2005,66:192-198．

[5]陈艳芳，门明，王淑萍，等． 64层螺旋CT诊断不同程度冠状动脉狭窄的临床价值[J]． 安徽医学，2013，34(5)：625-627．

[6]Campeau L．Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J]．Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(1):3-7．

[7]Kiemeneij F， Laarman GJ． Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J]． Cathet Cardiovasc Diagn，1993,30:173-178．

[8]Hildick-Smith DJ， Lowe MD， Walsh JT， et al． Coronary angiography from the radial artery-experience，complications and limitations[J]． Int J Cardial,1998,64:231-239．

[9]钟继明，李浪，陆永光，等． 经桡动脉冠心病介入诊疗中桡动脉痉挛的发生及其预测因素[J]． 介入放射学杂志，2011，20(4)：265-268．

[10] Ho HH， Jafary FH， Ong PJ． Radial artery spasm during transradial cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention: incidence, predisposing factors, prevention, and management[J]． Cardiovasc Revasc Med,2012,13(3):193-195．

[11] Kristic I， Lukenda J． Radial artery spasm during transradial coronary procedures[J]． Invasive Cardiol,2011,23(12):527-531．

[12] Young YJ， Kim WT， Lee JW， et al． Eutectiv mixture of local anesthesia cream can reduce both the radial pain and sympathetic response during transradial coronary angiography[J]． Korean Circ J，2011,41:726-732．

(2015-01-12收稿2015-04-06修回)

Prevention of radial artery spasm with a lidocaine gauze swab during transradial coronary angiography/intervention

XiaJinfa,ZhangPing，ShaoXuwu，etal

DepartmentofCardiology，MaanshanMunicipalPeople′sHospital，Maanshan243000，China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of the prevention of radial artery spasm(RAS) with a lidocaine gauze swab during transradial coronary angiography/intervention. MethodsA total of 429 patients treated with simple coronary angiography (CAG) or CAG and percutaneous coronary intervention (PCI) from November 2013 to August 2014 were randomly divided into 2 groups. Before inserting into radial artery, the arterial sheath and angiographic catheters were wiped with a gauze swab of lidocaine(n=215；experiment group) or normal saline(n=214；control group)．The incidence of RAS was compared between the two groups. ResultsThe patients were actually enrolled into experiment group with 213 cases and 213 cases into control group．The time of operation was significantly lower in experiment group than that in control group(P<0.05). With simple CAG, the incidence of RAS was lower in experiment group than that in control group(5.3%vs12.8%,P<0.05). With CAG+PCI, the incidence of RAS was lower in experiment group than that in control group(4.8%vs19.2%,P<0.05).With total incidence of RAS, it was also lower in experiment group than that in control group(5.2%vs14.6%，P<0.05). ConclusionDirect wiping of the arterial sheath and angiographic catheters with a lidocaine gauze swab before insertion can reduce the occurrence of RAS during routine transradial CAG/PCI.

[Key words]Radial artery spasm； Lidocaine； Coronary angiography； Percutaneous coronary intervention

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.018

通信作者：章萍,zp880120@163.com