频域光学相干断层成像技术监测玻璃体切割术对糖尿病黄斑部病变的影响

陈裕庆　候银芬　刘银萍

频域光学相干断层成像技术监测玻璃体切割术对糖尿病黄斑部病变的影响

陈裕庆候银芬刘银萍

[摘要]目的评价频域光学相干断层成像技术(SD-OCT)在观察玻璃体切割术对糖尿病视网膜病变患者黄斑部视网膜病变影响中的应用价值。 方法选取2013年7月至2014年10月我院收治的85例糖尿病视网膜病变患者接受单侧玻璃体切割术, 同时选取16例(22眼)正常志愿者作为对照组。常规进行闭合式玻璃体切割术，并在新生血管处根据具体情况补充光凝。术后1天、2周、1个月、2个月，利用SD-OCT进行黄斑部扫描，并用分析软件进行九分区的自动分析，记录各区视网膜厚度数据和黄斑区视网膜平均厚度。 结果正常对照组黄斑部视网膜厚度平均为(310.71±30.87)μm，黄斑中心凹 (259.36±18.14)μm。患者术后1天黄斑部视网膜厚度平均为(426.72±41.49)μm,黄斑中心凹平均为(427.86±247.16)μm,均显著高于正常对照组。术后2周厚度平均减少42.48 μm(9.96%)，术后1个月平均减少73.13 μm(17.37%)，治疗后2个月平均减少111.51 μm (26.06%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗前后视力差异无统计学意义(P>0.05)。 结论SD-OCT能直观地了解术后黄斑区视网膜病变的转归情况，可以作为黄斑水肿诊断和长期随访的有效检查手段。玻璃体切割术治疗糖尿病视网膜病变，可降低黄斑区视网膜厚度。

[关键词]糖尿病视网膜病变；黄斑水肿；玻璃体切割术；频域光学相干断层成像技术

随着糖尿病患者数量的快速增长，由糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)引起的视力损伤日益增多，而糖尿病性黄斑水肿又是糖尿病患者发生严重视力减退、甚至失明的重要原因之一[1]。对于出现玻璃体长期积血、视网膜前膜、玻璃体黄斑牵引及其引起视网膜脱离等状况时，玻璃体切割术是治疗DR、改善患者视力的有效方法[2]。频域光学相干断层成像技术(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT) 可清楚显示黄斑部的解剖结构和视网膜内的损害，并可对黄斑区视网膜厚度进行客观定量的检测[3]。本研究通过SD-OCT观察玻璃体切割术2个月内黄斑区视网膜微结构变化，了解玻璃体切割术对DR患者黄斑部视网膜病变的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2013年7月至2014年10月我院收治的85例行单侧玻璃体切割的DR患者，其中男性40例，女性45例；年龄(57.9±13.78)岁，右眼 41眼，左眼44眼。所有患者均符合糖尿病及DR诊断标准及手术适应证[4]，糖尿病史8～31年，血糖控制稳定。治疗前后常规进行眼底镜和视力检查，排除已接受玻璃体切割术的患者。术后1天、2周、1个月、2个月分别行SD-OCT及视力检查。同时选取16例(22眼)门诊正常志愿者作为对照组，其中男性8例(12眼)，女性8例(10眼)，年龄(58.8±6.7)岁，右眼11眼，左眼11眼，最佳矫正视力均大于1.0，排除屈光间质混浊、糖尿病、高血压及其他眼科疾病者。

1.2SD-OCT方法所有患者均在充分散瞳下采用Spectralis OCT(Heidelberg Engineering，Dossenheim,Germany)检查。由同一名操作经验丰富的检查者进行双眼眼底频域OCT 扫描，以中心凹为中心，扫描黄斑区。扫描区域为6.0 mm×6.0 mm，扫描模式为512 × 128，扫描深度2 mm，轴向分辨率5 μm，横向分辨率20 μm。扫描结果记录3次，取图像最清晰、效果最好的一次进行研究，并用Macular Thickness 分析软件进行九分区模式(见图1)分析[4]，分析各分区视网膜平均厚度及黄斑区总的体积。所有病例随访采用follow-up模式，确保分析的精确性和可重复性。

内圈是黄斑部以中心凹为中心直径1 mm的范围(A1)，中圈是黄斑部以中心凹为中心直径3 mm的范围(A2、A3、A4、A5)，外圈是黄斑部以中心凹为中心直径6 mm的范围(A6、A7、A8、A9)

Superior:上面；Inferior:下面；Nasal：鼻侧；Temporal 颞侧

1.3玻璃体切割术方法作常规闭合式玻璃体切割术。常规球后神经阻滞麻醉，自角膜缘后4 mm做常规睫状体扁平部三管式穿刺口。放置灌注管及冷光源照明系统，使用玻切头切除中央部混浊玻璃体，再行周边部剥切，顶压周边网膜，解除网膜牵引，术中可使用曲安奈德辅助形成玻璃体后脱离，尽量将玻璃体彻底切除，并在新生血管处根据具体情况补充光凝，若黄斑部有增殖膜，可酌情剥膜，同时根据情况联合应用C3F8或硅油进行填充。若晶体混浊影响手术，可酌情摘除之。

2结果

正常对照组黄斑部视网膜厚度平均为(310.71±30.87)μm，黄斑中心凹(A1区)(259.36±18.14)μm。患者术后第1天、2周、1个月、2个月黄斑九分区厚度比较详见表1。术后1天黄斑部视网膜厚度平均为：(426.71±41.49)μm；黄斑中心凹(A1区)(427.86±247.16)μm；中圈鼻侧(A5区)最厚(502.47±286.17)μm，外圈颞侧(A7区)相对最薄(365.96±102.69)μm。与正常对照组相比，DR黄斑部视网膜厚度、A1-A9 各区视网膜厚度的差异均有统计学意义(P<0.05)。术后2周厚度较术后1天平均减少42.48 μm(9.96%)，降至为(384.24±32.51)μm，术后1个月平均减少73.13 μm(17.37%)，为(352.59±28.56)μm，治疗后2个月减少111.51 μm (26.06%)，为(315.32±25.95)μm(见图2)。与术后第1天相比，平均厚度均显著降低,差异均有统计学意义(P均<0.05)。黄斑区中心凹视网膜厚度均较术后第1天明显下降，分别下降为10.24%、17.55%、26.11%,差异均有统计学意义(P<0.05)。各分区术后厚度均明显减少，各组间差异均无统计学意义 (P>0.05)。

7例黄斑部视网膜平均厚度术后减少均小于40 μm，有4例眼虽然在1个月内厚度有明显减少(P<0.05)，但1～2个月间反而有一定程度的增加(6～15 μm)。治疗后视力总体虽有所提高，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

DR是糖尿病患者因高血糖导致视网膜微血管发生病变，造成视网膜病变和功能障碍。在我国，糖尿病患者发生视网膜病变比例为24.7%～37.3%，其中增生期视网膜病变发生率为3.3%～7.4%。研究表明，随着DR分期的升级，黄斑部A1-A9区视网膜厚度、平均视网膜厚度及黄斑部总体积也增加[4]。长期的高血糖是发生视网膜病变的决定因素，良好的血糖控制，可以减缓增生期病变的进展，但对于增生性糖尿病视网膜病变积极的手术干预对于阻止病变继续恶化，防止新生血管的形成依然有积极的意义。

A：术后1天黄斑九分区厚度测定图；B：术后2周黄斑九分区厚度测定图；C：术后1个月黄斑九分区厚度测定图；C1：术后1个月黄斑OCT图像；D：术后2个月黄斑九分区厚度测定图；D1：术后2个月黄斑OCT图像

虽然激光光凝术是治疗增生性糖尿病视网膜病变常用方式，但对于出现玻璃体长期积血、视网膜前出血、视网膜前膜、玻璃体黄斑牵引及牵拉导致的视网膜脱离等状况时，应该选择玻璃体切割术[5]，它可明显改善视网膜组织的氧含量，显著减轻DME；同时解除牵引、使视网膜平复并抑制新生血管形成[2、6-8]。SD-OCT是一种非接触性的无创性检查，具有扫描速度快、分辨率高、操作简单、图像清晰直观、重复性好等优点，可观察扫描部位的微细结构，并可对黄斑区视网膜厚度进行客观定量的检测[3、9]。

由于本组病例多数存在术前玻璃体长期积血(38例)、玻璃体混浊(32例)等病变，影响SD-OCT检查的准确性，因此选取玻切术后第1天OCT检查结果作为对照，观察玻璃体切割术后黄斑区视网膜的变化。本研究结果显示，观察组患眼视网膜黄斑部平均厚度较术后第1天显著降低(P<0.05)，各分区之间的差异无统计学意义。

对于有7例视网膜黄斑部术后平均厚度术后减少均小于40 μm及4例虽在1～2个月间反而有一定程度的增加(6～15 μm)，经仔细询问患者的病史及术后血糖控制情况，除2例原因不明外，我们发现其中9例均存在血糖偏高或波动明显等情况，考虑可能仍与血糖控制不理想有关。许多研究[10、11]也证实高血糖是发生视网膜病变的关键因素，合理的控制血糖可以促进DR的好转。这也是DR治疗值得重视的地方。

本研究不足之处是随访时间较短，但目前的结果仍足以证明玻璃体切割术可降低DR患者黄斑区视网膜厚度，减轻黄斑水肿，从而改善视网膜的感光和传导功能，达到部分改善视力的目的。另外，需要引起重视的是术后合理控制血糖，对病情的恢复也至关重要。

总之，SD-OCT 简单、无创，可客观定量的检测黄斑区视网膜厚度，能直观地了解术后黄斑水肿的转归情况，是评估黄斑水肿最佳方法之一，也是针对视网膜厚度和视网膜内水肿长期随访检查的有效手段。

参考文献

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(2015-01-12 收稿2015-04-20 修回)

Influence of vitrectomy on macular retina of patients with diabetic maculopathy using spectral-domain optical coherence

tomography

ChenYuqing,HouYinfen,LiuYinping

DepartmentofOphthalmology,YijisanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the macular retinal structure after vitrectomy for diabetic retinopathy(DR) by using spectral-domain optical coherence tomography(SD-OCT). MethodsEighty-five patients with DR in our hospital from July 2013 to October 2014 were selected as the observation group, while 16 normal subjects(22 examined eyes)were selected as the control group. All patients were treated with the standard vitrectomy, and some patients combined with laser photocoagulation. SD-OCT was applied to the patients 1 day, 2 weeks, one month and two months after the treatment. Visual acuities and fundus examination were applied to the patients before and after operation. ResultsThe thickness of macula was 310.71±30.87μm in control group, and of macula central fovea was 259.36±18.14μm. On 1st day after surgery, the macular retinal thickness was 426.72±41.49 μm, macula central fovea was 427.86±247.16μm, both of which were significantly higher than those of the control group(P<0.05). After 2 weeks, the thickness of macular retina had a median of 42.48 μm(9.96%)decrease from 1st day after surgery, and after one month there was 73.13 μm(17.37%), and two months 111.51 μm(26.06%). The differences had statistical significance(P<0.05). However,visual acuities before and after treatment had no statistical significance.----------------------

作者单位： 241001安徽芜湖皖南医学院附属弋矶山医院眼科

ConclusionIn eyes with diabetic macular edema after surgery, the foveal thickness may be significantly decreased after vitrectomy, which may be effective in treating diabetic macular edema since SD-OCT can visually observe the prognosis of macular retinal lesions.

[Key words]Diabeticretinopathy；Maculopathy；Vitrectomy；Spectral-domain optical coherence tomography

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.015