avR导联假性r波或粗顿和ST段抬高在阵发性室上性心动过速鉴别中的价值

孙晓光　谢晓红　施有为　周昌清

avR导联假性r波或粗顿和ST段抬高在阵发性室上性心动过速鉴别中的价值

孙晓光谢晓红施有为周昌清

[摘要]目的探究avR导联在阵发性室上性心动过速(PSVT)中的鉴别诊断价值。 方法选取行射频消融的患者150例, 分为房室折返性心动过速组 (AVRT组n=82) 和房室结折返性心动过速组 (AVNRT组n=68),观察窦性心律及室上速发作时avR导联QRS波终末部形态(假r波或粗顿)和ST段抬高(水平型，上斜型，及下斜型)改变情况。 结果 与窦性心律相比，AVRT组avR 导联QRS波终末部形态改变共5例(6.0%),AVNRT组avR导联QRS波终末部形态改变有50例(73.5%), 差异有统计学意义(P<0.05)，其诊断AVNRT的敏感性、特异性和阳性预测值分别是72.0%、82.4%、83.1%；与窦性心律时相比，AVRT组avR导联ST段抬高的发生数为59例，AVNRT组avR导联ST段抬高的有12例，差异有统计学意义(P<0.05)，其诊断AVRT的敏感性、特异性和阳性预测值分别是73.5%、94.0%、91.0% 。 结论 与窦性心律相比，avR导联假性r波或粗顿以及ST段抬高对判断PSVT的类型具有重要意义,有助于PSVT的鉴别诊断价值。

[关键词]avR导联；房室折返性心动过速；房室结折返性心动过速；ST段抬高；假性r 波；阵发性室上性心动过速

avR导联是分析阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)心电图时容易被忽视的导联，常见的阵发性室上性心动过速包括房室折返性心动过速(AVRT) 和房室结折返性心动过速(AVNRT)，明确心动过速类型的诊断有助于临床药物选择及射频消融的准备，在过去十几年中，各种诊断标准先后被提出用来鉴别心动过速类型[ 1-3 ]，笔者通过回顾性分析PSVT发作时avR导联形态的改变，探讨其对AVRT与AVNRT的区分作用，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2009年6月至2014年6月成功实行射频消融术的150例PSVT患者为研究对象, 利用金标准(心内电生理检查)将这些患者分为AVRT 82例和AVNRT 68例；男性65例，女性85例；入选患者年龄16～69岁，平均(45±18)岁。两组患者的性别、年龄差异均无统计学意义。入选标准为：①无明显器质性心脏病；②PSVT时QRS波时限≤0.12 s，且呈1 ∶1房室传导; ③没有明显预激窦性心律；④心动过速电生理机制已为心内电生理和射频消融术证实。排除标准: ①窦性心律时有束支传导阻滞；②窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动；③心动过速发作时等电位线不稳；④同一患者存在多条旁道。此外，均排除患者既往有冠心病病史、肺栓塞、肥厚性心肌病以及ST段移位者。

1.2方法及观察指标心电图机型号GE medic system MAC 12(X)，心电图的记录标准为纸速25 mm/s,振幅10 mm/mv,滤波频率100 Hz，每个导联记录不少于10个心动周期，其中avR导联ST抬高≥0.10 mv(水平型或上斜型) 或0.15 mV(下斜型)；avR导联ST段抬高持续时间≥0.08 s(见图1)。分析指标包括: ①心动过速发作时的心率；②心动过速时QRS波形态出现假r波或粗顿(见图2)的发生率；③心动过速时出现ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的发生率；④分别计算两个指标在诊断AVRT和AVNRT的敏感性，准确性，特异性。敏感性=(病例组真阳性数/病例组总数)×100%，特异性=(非病例组真阴性数/非病例组总数)×100.0%，阳性预测值=(真阳性数/总阳性数)×100.0%。

图2箭头所示为与窦性心律相比，心动过速发生时出现的假性r波或粗顿的示意图(如箭头所示)

2结果

2.1心动过速中avR导联中QRS波终末部改变及ST段抬高与心率的关系AVRT组平均心率为(178±24)次/min，AVNRT组平均心率为(170±20)次/min，AVRT组平均心率大于AVNRT组，且差异有统计学意义(P<0.05)，AVRT组出现avR导联ST段抬高的平均心率为(185±24) 次/min大于AVNRT中平均心率(175±20)次/min，且差异有统计学意义(P<0.05)，logistic回归分析显示，avR导联中ST段抬高是AVRT 独立的预测因素。详见表1。

表1　avR导联QRS波终末部改变及ST段抬高与心率的关系

2.2AVRT组和AVNRT组中出现avR导联假r波或粗顿和ST段抬高的比较150例PSVT患者按电生理发生的机制可以分为两种，其中AVRT患者82例，AVNRT患者68例。与窦性心律相比，82例AVRT患者中出现avR导联QRS波假性r波有5例，占6.0%；68例AVNRT患者中出现avR导联QRS波假性r波或粗顿有50例，占73.5%，AVNRT组中出现假性r波或粗顿的改变明显大于AVRT组(P<0.05),其诊断AVNRT的敏感性、特异性和阳性预测值分别是72.0%(59/82)、82.4%(56/68)、83.1%(59/71)；与窦性心律相比，82例AVRT患者中出现avR导联ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的是59例,占72.0%，68例AVNRT患者中出现avR导联ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的是12例，占17.6%；AVRT组中出现avR导联ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)改变明显高于AVNRT组，且差异有统计学意义(P<0.05)，其诊断AVRT的敏感性、特异性和阳性预测值分别是73.5%(50/68)、94.0%(77/82)、91.0%(50/55)。 详见表2。

表2　AVRT组和AVNRT组中出现avR导联假r波或

3讨论

PSVT是指起源在心室以上或途径不局限于心室的一切快速心律，如不伴有束支阻滞，均为窄QRS心动过速[4]，本文讨论的是两种常见的室上性心动过速，按照心动过速发生的机制来看，两者都属于折返机制，但是由于折返环路的不同可以分为房室折返型心动过速(AVRT)和房室结折返性心动过速(AVNRT)，按照美国Josephson的资料，AVNRT的发生率高于AVRT，但是国内的研究资料显示却相反，本文的统计也证实了这点(AVRT 55.0%vsAVNRT 45.0%;P<0.05)。PSVT发作时,常规12导联心电图用于鉴别AVNRT和AVRT的相关研究曾有不少报道，近些年有学者提出AVNRT和AVRT的鉴别中, avR导联ST段抬高是鉴别PSVT类型的关键且是独立的因素。当 PSVT发作时, 若avR中ST段抬高, 则AVRT的可能性比较大，其中对于左侧旁道参与的PSVT尤为如此。

本研究显示，心动过速时，AVRT的平均心率快于AVNRT的平均心率，该统计结果与Kay等[5]的研究结果相似。在对比AVRT和AVNRT的avR导联ST段抬高时心率的平均值可以得出，伴avR导联ST段抬高的病例中，AVRT组的平均心率明显大于AVNRT组(P<0.05)，即在窦性心律时，以相同心动过速的频率进行心房程控刺激，并未出现相应的ST段改变，表明avR段抬高并不是一种频率相关现象，而是AVRT的独立预测因子[6]。在对比AVNRT和AVRT avR导联假r波或粗顿时的平均心率看出两者在心率上差异无统计学意义。

avR导联经常被大多数心电学者忽略，因此在大多数学者看来，标准的11导联心电图似乎比12导联心电图更为常用[7]，在窄QRS波心动过速时ST段或QRS波终末端改变是一种常见的心电现象，对窄QRS波心动过速时产生的ST段改变最初认为是由于心动过速时产生的心肌缺血所引起，如室间隔基底部缺血以及急性肺动脉栓塞引起的急性右心室前负荷过大会导致avR导联ST段的抬高等[8]， 但Nelson等[9]通过直接测定冠状静脉窦乳酸浓度，排除了心动过速时心肌缺血导致ST段改变可能。Riva等[10]通过对大样本的研究排除了因为心脏记忆反应产生的ST段变化的可能性，他们认为窄QRS波心动过速时产生的ST段改变为逆传P波重叠于T段上所致，而ST段改变在实际阅图中比较容易判别，故研究窄QRS波心动过速时ST段改变对区别AVRT与AVNRT有理论基础，在AVNRT时，逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右心房，逆传P波向量垂直于avR，因此在大多数AVNRT没有avR导联ST段抬 高[11]，在AVRT时，逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房，逆传激动向量为向右和向上，avR导联上多出现正向P′波[12]。此外，AVRT时VA间期长于AVNRT时VA间期，AVRT时心房激动历时长于AVNRT时心房激动时间，这是设定ST段抬高持续时间作为鉴别诊断标准的理论基础，AVNRT的P波多位于QRS波终末部,除在心电图常表现为Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波终末部假性s波,V1导联终末部假性r波外, 在avR导联也可出现假性r波, 因RP间期较短,P波一般不会位于ST段起始70 ms后, 因此avR导联出现ST段抬高少见。AVRT室房为先后激动, P波常位于QRS波结束之后, 可位于ST段起始70 ms后、ST终末部或T波降支, 因此可出现avR导联ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型抬高)[13]。

本研究结果显示，avR导联QRS波出现假性r 波或粗顿对AVNRT的鉴别具有较高的特异性和阳性预测值，而avR导联出现ST段抬高对鉴别AVRT有较高的特异性和阳性预测值。关于心率是否可以作为鉴别两种室上性心动过速过速独立的预测指标，有待于进一步的研究。由于没有更深一步分析两种室上性心动过速各自折返机制分型对于上述改变的意义，因此本文也有 一定的局限性。总之, 在心电图分析时应把aVR导联例入重点分析范围, 尤其在鉴别诊断PSVT类型方面，补充下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、avF)以及胸前导联(V1)以提高鉴别诊断PSVT的准确性和全面性。

参考文献

[1]Haghjoo M, Bahramali E, Sharifkazemi M et al. Value of the avR lead in differential diagnosis of atrioventricular nodal reentrant tachycardia[J]. Europace，2012,14(11):1624-1628.

[2]Di Toro D, Hadid C, Lopez C et al. Utility of the aVL lead in the electrocardiographic diagnosis of atrioventricular node re-entrant tachycardia[J]. Europace,2009,11(9):944-948.

[3]Letsas KP, Weber R, Siklody CH, et al. Electrocardiographic differentiation of common type atrioventricular nodal reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia via a concealed accessory pathway[J]. Acta Cardiol,2010,65(2):171-176.

[4]黄婉. 黄宛临床心电图学[M]. 6版,北京：人民卫生出版社，2012:259-286.

[5]Kay GN, Pressley JC, Packer DL, et al. Value of the 12-lead electrocardiogram in discriminating atrioventricular nodal reciprocating tachycardia from circus movement atrioventricular tachycardia utilizing a retrograde accessory pathway[J]. Am J Cardiol,1987,59(4): 296-300.

[6]齐治平,王泽元. aVR导联在临床心电图中的诊断价值[J]. 实用心电学杂志,2009,18(3):239-240.

[7]Pahlm US, Pahlm O, Wagner GS. The standard 11-lead ECG. Neglect of lead avR in the classical limb lead dis-play[J]. J Electrocardiol,1996,29(4):270-274

[8]Janata K, Höchtl T, Wenzel C, et al. The role of ST-segment elevation in lead aVR in the risk assessment of patients with acute pulmonary embolismJ[J]. Clin Res Cardiol, 2012,101(5):329-337.

[9]Nelson SD, Kou WH, Annesley T, et al．Significance of ST Segment depression during PSVT[J]．J Am Coil Cardial,1988,12(2):383-387．

[10]Riva SI, Bella PD, Fassini G, et al. Value of analysis of st segment changes during tachycardia in determining type of narrow QRS complex tachycardia[J].JACC,1996,27(6): 1480-1485.

[11]Datino Romaniega T, Almendral J, Avila P, et al. Specificity of electrocardiographic criteria for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia in patients with intraventricular conduction defect [J]. Heart Rhythm,2013,10(9):1393-1401.

[12]Zhao Y, Wang J, Huang G, et al. Significance of ST-segment elevation in lead avR[J]. Chin Med J (Engl), 2014,127(16):3034-3036.

[13]敬锐,邸成业,林文华.avR导联在阵发性室上性心动过速中的鉴别诊断价值[J].临床荟萃,2011,15(26):1298-1302.

(2014-11-21收稿2015-02-12修回)

Pseudo-r′ wave or notching and ST-segment elevation in identification of PSVT

SunXiaoguang,XieXiaohong,ShiYouwei,etal

DepartmentofCardiology,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the pseudo-r′ or notching and ST-segment elevation in avR lead in paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT).MethodsElectrophysiological testing and radiofrequency catheter ablation(RFCA) in 150 patients of PSVT were performed routinely, with AVRT 82 cases and AVNRT 68 cases. avR lead terminal QRS morphology and ST-segment elevation (horizontal, up-slope type, and down-slope type) in sinus rhythm and ventricular tachycardia episodes were observed. ResultsOf 68 AVNRT cases, terminal portion of the QRS complex morphological change in avR lead had 50 cases(73.5%), and AVNRT diagnostic sensitivity, specificity, and positive predictive values were 72.0%, 82.4%, 83.1%, respectively. Of 82 AVRT cases, ST segment elevation in avR lead had 59 cases(72.0%), and AVRT diagnostic sensitivity, specificity and positive predictive values were 73.5%, 94.0%, 91.0%, respectively. ConclusionCompared with sinus rhythm, avR lead pseudo-r′ or notching and ST-segment elevation play an important role in the identification of ventricular tachycardia.

作者单位： 230061合肥安徽医科大学第三附属医院心血管内科

[Key words]avR lead; Atrioventricular reciprocating tachycardia; Atrioventricular nodal reentrant tachycardia; ST elevation; Pseudo-r′

通信作者：周昌清，15256599150@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.013