血浆置换治疗局灶节段性肾小球硬化前后尿液的中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白变化及临床意义

蒋莹辉，尚文英，曹西田，王　欣，赵　晓，镡红印

(石家庄肾病医院肾五科，石家庄 050061)



血浆置换治疗局灶节段性肾小球硬化前后尿液的中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白变化及临床意义

蒋莹辉※，尚文英，曹西田，王欣，赵晓，镡红印

(石家庄肾病医院肾五科，石家庄 050061)

摘要：目的分析原发性局灶节段硬化性肾小球肾炎(FSGS)患者血浆置换治疗前后尿液中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)变化的临床意义。方法观察2012年1～12月石家庄肾病医院肾五科经肾活检诊断为FSGS的患者105例，比较血浆置换治疗前、治疗后1周、4周尿液NGAL的差异及同期24 h尿蛋白定量结果。结果治疗1周后与血浆置换治疗前比较，尿NGAL显著下降[(7.2±1.5) μg比(10.2±2.3) μg，P<0.05]，但24 h蛋白定量差异无统计学意义[(2920±1690) mg 比(3070±1810) mg,P>0.05]；治疗4周后较血浆置换治疗前，尿NGAL显著下降[(6.2±2.1) μg比(10.2±2.3) μg，P<0.05],且24 h尿蛋白定量也显著下降[(1430±180) mg 比(3070±1810) mg，P<0.05]；血浆置换治疗后4周与治疗后1周比较，尿NGAL结果差异无统计学意义[(6.2±2.1) μg比(7.2±1.5) μg,P>0.05]，而24 h尿蛋白定量显著下降[(1430±180) mg比(2920±1690) mg,P<0.05]。结论尿液NGAL测定与临床疗效具有一致性，其敏感程度较24 h尿蛋白定量高。

关键词：局灶节段性肾小球硬化；血浆置换；尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白

原发性局灶性节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulo sclerosis，FSGS)，是以局灶阶段分布的肾小球硬化为基本病理改变的一组肾小球病变，几乎100%的患者临床表现有蛋白尿，糖皮质激素是治疗FSGS的首选药，但成人FSGS患者对激素治疗反应差，完全缓解率不到30%[1]，对激素抵抗者如病情不能很好控制，将比较快地发展成终末期肾衰竭[2]。文献报道，激素联合免疫抑制剂治疗无效的病例，应用血浆置换在FSGS的治疗中起到了较好的效果[3]。蛋白尿是影响患者预后的最主要因素，也是目前临床判定疾病缓解情况的主要指标。但蛋白尿受尿量和保存方式的影响较大，并且不能及时预测FSGS患者对激素及免疫抑制剂治疗的反应。因此，寻找提前判断FSGS患者对激素及免疫抑制剂治疗反应的指标具有重要意义。近年来研究表明，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)不仅是急性肾损伤的标志，而且与慢性肾脏病密切相关[4]。本研究重点讨论尿液NGAL对FSGS疗效的评价。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1～12月石家庄肾病医院肾五科经肾活检诊断为FSGS，应用足量激素(醋酸泼尼松片)联合免疫抑制剂(环磷酰胺、环孢素等)治疗4个月未缓解的患者105例，其中男75例、女30例，年龄19～53岁，平均(31±5)岁，病程6～35个月，平均(25±5)个月。

1.2方法入院后患者均应用双嘧达莫抗血小板聚集、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及足量激素(醋酸泼尼松片1 mg/kg)治疗。采用Plasauto IQ21全自动血液净化系统、E20W模式血浆成分分离器以及OP08W模式血浆分离器进行血浆置换。血管通道为股静脉、颈内静脉置双腔管, 血流速度为100 mL/min,普通冰冻血浆作为补充液,低分子肝素钙作为抗凝剂。双重血浆置换隔日1次，连续3次为1个疗程，血浆处理量(3000±400) mL，弃浆量(340±50) mL，补充血浆量(500±100) mL，总置换量9000～10 200 mL。检测患者血浆置换前、血浆置换后1周及4周3个时间点的清晨中段尿NGAL、同时收集当日至次日24 h尿液进行尿蛋白定量分析。检测仪器为德国罗氏诊断有限公司生产的罗氏cobas8000 全自动生化免疫一体机。

2结果

FSGS患者尿NGAL指标和24 h尿蛋白定量在血浆置换前、血浆置换后1周及4周3个时间点的总体差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，尿NGAL在血浆置换1周及4周时间点均低于血浆置换前(P<0.05)，而血浆置换1周和4周时间点间差异无统计学意义(P>0.05)；24 h尿蛋白定量在血浆置换4周时间点明显低于血浆置换前和血浆置换1周时间点(P<0.05)，血浆置换前和血浆置换1周时间点差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　FSGS患者血浆置换前后尿NGAL及

FSGS:局灶节段性肾小球硬化；NGAL：中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白；a与血浆置换前比较，P<0.05；b与血浆置换后1周比较，P<0.05

3讨论

NGAL最初是在激活中性粒细胞中被发现的一种小分子量分泌性蛋白。肾小管上皮细胞受到损伤性刺激后会大量分泌NGAL，可诱导肾小管间质中浸润的中性粒细胞发生凋亡以保护肾组织免受炎性细胞的侵害，同时NGAL可诱导肾间充质细胞向肾小管上皮细胞的转化，从而诱导肾小管上皮细胞的再生。NGAL是诊断急性肾损伤的最有效生物学标志[5]。国外的研究发现尿NGAL不仅与急性肾损伤有关，而且尿NGAL水平与肾病综合征的尿蛋白呈正相关，尤其是FSGS患者表现更为突出[6-7]。而国内厦华等[8]研究发现，尿NGAL水平不仅与蛋白尿呈正相关，而应用激素治疗后尿NGAL水平在激素敏感组较激素抵抗组下降早且水平低，提示尿NGAL有助于早期判断肾病综合征治疗的效果。

曾有学者发现肾小管间质损害是激素抵挡的原因之一[9]。FSGS虽然主要的病变在肾小球，但常合并突出的肾小管间质损害，并且其严重程度与疾病的预后呈正相关。由于FSGS患者对激素治疗起效较慢，中位数缓解时间在4个月左右，如此长期大量应用激素带来的不良反应是临床医师必须考虑的问题，甚至使患者不得已而中断治疗[10]。鉴于尿NGAL不仅是急性肾损伤的指标，在肾小管间质损伤时明显升高，间接地反映激素抵抗的情况。因此，尿NGAL不仅可以作为评价疗效的指标，由于其敏感性优于尿常规和24 h尿蛋白定量，从这一角度出发，对短期内疗效不明显的病例，也可以参考治疗前后尿NGAL的变化情况适当延长治疗和观察时间，有利于客观评价治疗方案的可行性。

参考文献

[1]张炯，刘志红，曾彩虹，等.泼尼松治疗成人局灶节段性肾小球硬化的临床疗效[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2009，18(1):13-19.

[2]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:北京大学医学出版社,2010:1043-1052.

[3]邹和群,刘新宇.局灶节段性肾小球硬化的血液净化治疗[J].器官移植内科学杂志,2012,2(7):39-40.

[4]芶芳芳，林佳如，樊均明.NGAL与肾脏疾病关系的研究进展[J].医学综述，2014，20(20):3668-3670.

[5]Bolignano D,Donato V,Coppolino G,etal.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL)as a marker of kidney damage[J].Am J Kidney Dis,2008,52(3):595-605.

[6]Korzenicka-Kozerska A,Wasilewska A,Tenderenda E,etal.Urinary MMP-9/NGAL ratio as a porential marker of FSGS in nephrotic childern[J].Dis markers,2013,34(5):357-362.

[7]Nishida M,Kawakatsu H,Okumura Y,etal.Serum and urimary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels in children with chronie renal diseases[J].Pediatr Int,2010,52(4):563-568.

[8]厦华，何庆南，李晓燕，等.中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白在儿童原发性肾病综合征尿液中的表达及意义[J].中国当代儿童杂志，2013,15(7):541-545.

[9]Valles P,Peralta M,Carrizo L,etal.Follow-up of steroid-resistant nepheotic syndrome:tubular proteinuria and enzymuria[J].Pediatr Nephrol,2000,15(34):252-258.

[10]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:382-383.

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Change of Urinary Neutrophil Gelatinase-associated Lipocalin in Patients with Focal Segmental Glomerulosclerosis before & after Plasma Exchange and the Clinical SignificanceJIANGYing-hui,SHANGWen-ying，CAOXi-tian，WANGXin，ZHAOXiao,SHANHong-yin.(DepartmentFiveofNephrology,KidneyDiseaseHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050061,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the change of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL) level in patients with primary focal segmental glomerulosclerosis(FSGS) before and after plasma exchange and find out the clinical significance.MethodsA total of 105 FSGS patients confirmed with biopsy in Department Five of Nephrology,Shijiazhuang Kidney Disease Hospital from January to December 2012 who underwent plasma exchange were enrolled in the study.Urine NGAL was assessed at baseline, 1 week and 4 weeks after plasma exchange treatment, and compared with the quantitative test of 24 h urinary protein tested at the same time.ResultsAfter 1 week of plasma exchange treatment,the urine NGAL level was significantly decreased, compared with baseline[(7.2±1.5) μg vs (10.2±2.3) μg ，P<0.05], but the quantitative test of 24 h urinary protein had no statistical change[(2920±1690) mg vs(3070±1810) mg,P>0.05].Both of urine NGAL level[(6.2±2.1) μg vs (10.2±2.3) μg，P<0.05] and quantitative test of 24 h urinary protein[(1430±180) mg vs(3070±1810) mg，P<0.05] were significantly decreased after 4 weeks compared with baseline.Comparing the results of 4 weeks with 1 week after treatment, urine NGAL level had no statistically significant decrease[(6.2±2.1) μg vs (7.2±1.5) μg,P>0.05], while the quantitative test of 24 h urinary protein was dramatically decreased[(1430±180) mg vs (2920±1690) mg,P<0.05].ConclusionUrine NGAL test is consistent with clinical efficacy,and its sensitivity is higher than 24 h urinary protein quantity test.

Key words：Focal segmental glomerulosclerosis; Plasma exchange; Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin

收稿日期：2014-06-13修回日期：2014-10-17编辑：相丹峰

基金项目：石家庄市科学技术研究与发展指导计划(131462303)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.064

中图分类号：R692.32 1.中英文摘要(限200左右汉字)、关键词(3～5个)、题目、单位名称及作者署名；1～3个。

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)11-2086-02