超声定位和体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者上肢手术中的疗效比较

王恒跃，吕　虎，文平山，杨　涛

(第二军医大学附属长海医院麻醉科，上海 200433)

超声定位和体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者上肢手术中的疗效比较

王恒跃，吕虎，文平山，杨涛※

(第二军医大学附属长海医院麻醉科，上海 200433)

肌间沟臂丛神经阻滞作为上肢手术传统的一种常见麻醉方式，术中、术后镇痛效果良好，周围神经准确定位是神经阻滞成功的重要前提[1]。临床常通过神经刺激器定位或解剖学定位行臂丛神经阻滞，属于盲探操作，易引发神经损伤、局部麻醉中毒反应等并发症[2]。加上肥胖患者体表标志不明显，异感法肌间沟臂丛神经阻滞可能失败。近年来超声定位在外周神经阻滞手术中得到较多的应用，超声下可直观了解穿刺部位神经、血管结构，臂丛神经阻滞后可观察药物扩散情况，提高阻滞成功率，且并发症少[3]。基于此，为了选择更有效的臂丛神经阻滞定位方式，本研究对行上肢手术治疗的肥胖患者采取不同肌间沟臂丛神经阻滞定位方法，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2014年10月第二军医大学附属长海医院择期行上肢手术的68例肥胖患者为研究对象。纳入标准：①体质指数为30～40 kg/m2；②美国麻醉医师学会Ⅰ或Ⅱ级；③符合上肢手术适应证；④知情同意并签订知情同意书。排除标准：①肝肾功能严重障碍；②凝血功能异常、神经系统疾病[4]；③局部麻醉相关药物过敏[4]。上述患者依据随机数字表法分为对照组和观察组，各34例。对照组中男20例、女14例，年龄20～65岁，平均(45±8)岁；手术部位：上臂12例，前臂桡侧7例，肘部6例，前臂尺侧5例，手部4例。观察组中男21例、女13例，年龄21～66岁，平均(45±7)岁；手术部位：上臂11例，前臂桡侧8例，肘部7例，前臂尺侧4例，手部 4例。两组患者的性别、年龄、手术部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者均择期行上肢手术，术前30 min均给予0.5 mg阿托品(西南药业股份有限公司生产，批号：111002)、0.1 g 苯巴比妥钠(天津金耀氨基酸有限公司生产，批号：1010171)肌内注射，患者进入手术室后立即开放静脉通道，连接心电图等设备，对患者心率、血压、血氧饱和度等进行全面监测。患者取仰卧位，两臂于体侧自然放置，头偏向对侧，常规消毒铺巾。对照组患者采取体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞，于环状软骨向后行水平线，与肌间沟交叉点进针。针尖方向为骶部方向，多次调整穿刺针方向，待上肢体表出现异感后将30 mL罗哌卡因(0.5%，瑞典阿斯利康公司生产，批号：GDI022)注入。该过程中若反复5次仍未出现异感则调整为触及横突行臂丛神经阻滞。观察组患者则在超声定位引导下肌间沟臂丛神经阻滞，先将灭菌耦合剂涂抹于手术皮肤上，随后无菌手套包裹超声探头(超声仪型号i100k25,美国Sonosite公司生产，探头频率为5～10 MHz)垂直肌间定位。B超引导下于探头外侧2 cm处进针，根据超声下前斜角肌、周围血管横向断面成像等分析确定肌间沟臂丛位置。接近神经时轻推针体，若神经也被推动，提示针尖已接近神经；回抽无血、无液后注入15 mL罗哌卡因(0.5%)，略微调整方向后再注射15 mL 罗哌卡因(0.5%)，保证所有神经被浸润。两组患者麻醉由同一麻醉医师操作。

1.3观察指标①神经阻滞起效时间：包括肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经等，麻醉后30 min内间隔2 min通过针刺法测定。②神经阻滞效果:分为完全阻滞(无痛)、部分阻滞(疼痛减退)及未阻滞(疼痛无变化)3个等级，本研究主要统计不同神经完全阻滞情况。③麻醉效果[4]。优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需追加芬太尼、咪达唑仑完成手术；差：手术时剧痛，改为全身麻醉。④并发症发生情况，包括呼吸困难、血管误入、气胸、神经损伤等。

2结果

2.1两组患者神经阻滞起效时间的比较观察组肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经阻滞起效时间明显快于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1　两组肥胖患者神经阻滞起效时间比较　±s，min)

观察组：行超声定位；对照组：采取体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞

2.2两组患者神经完全阻滞率比较两组肌皮神经、桡神经完全阻滞率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组正中神经、尺神经完全阻滞率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组肥胖患者臂丛神经主要分支

观察组：行超声定位；对照组：采取体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞

2.3两组患者麻醉效果比较观察组麻醉优良率为94.1%(32/34)，对照组为70.6%(24/34)，差异有统计学意义(χ2=6.48，P<0.05)；观察组麻醉效果优于对照组，差异有统计学意义(Z=12.49，P<0.05)。见表3。

表3　两组肥胖患者麻醉效果比较　[例(%)]

观察组：行超声定位；对照组：采取体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞

2.4两组患者并发症发生情况比较观察组并发症1例(2.9%)，为Horner综合征，对照组患者并发症5例(14.7%)，其中局部血肿3例，局部麻醉中毒反应、神经损伤各1例，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.92，P>0.05)。

3讨论

近年来，随着现代生活方式的变化临床肥胖患者不断增多，由于肥胖患者相对更易发生生理改变，且肥胖患者大量脂肪堆积致使解剖结构不清晰，增加手术、麻醉难度。肌间沟臂丛神经阻滞在上肢手术麻醉中比较常见，具有局部镇痛效果良好、并发症少、术后苏醒快等特点，且与全身麻醉相比不会发生误吸现象，弥补了全身麻醉造成的系列并发症。肌间沟臂丛周围神经正确定位是该麻醉方式成功的关键，为此选择一种安全可靠、定位精准的方式成为当下研究的重点。

传统用于肌间沟臂丛神经阻滞定位方式包括解剖定位、体表异感定位等，不仅对麻醉医师专业水平要求高，而且需让患者保持清醒，配合医师并表达穿刺时体表是否存在异常感觉及异感具体部位。受患者情绪、表达能力、主观意识等多因素影响，可能导致体表异感表述不准确，特别是肥胖患者，若解剖结构不清或配合度低，体表异感定位则难以取得较好的效果[5]。另外，神经刺激器辅助定位虽然能有效提高肌间沟臂丛神经阻滞成功率，但仍属于“盲探”操作，若处理不当可能导致阻滞失败，且也存在神经损伤等并发症。随着影像学技术在外科手术中的广泛应用，B超定位下肌间沟臂丛神经阻滞在上肢手术中取得较大的成就，B超定位下清晰可见肌间沟臂丛神经，准确引导穿刺针回避毗邻血管、肺尖等重要脏器进入臂丛鞘，完成肌间沟臂丛神经阻滞，同时可以有效观察局部麻醉药物扩散情况，保持其最大限度地围绕目标神经周围[6]，且预防麻醉药物向非目标神经扩散，具有阻滞成功率高、阻滞起效快、麻醉药物好等特点[7]。杨川等[8]通过比较两组患者(超声引导比异感法)肌间沟臂丛神经主要分支阻滞起效时间、阻滞改善率及麻醉效果等指标，肯定了超声引导肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者上肢手术中的作用：定位准确且并发症少。本研究结果显示，观察组肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经阻滞起效时间明显快于对照组(P<0.01)，其原因是体表异感定位将所有局部麻醉药物注射到某一点，能快速阻滞该注射点周围神经，而远离该注射点的神经阻滞起效时间则会延迟。而超声定位能对针尖位置合理调整，让局部麻醉药物扩散至神经干周围，缩短肌间沟臂从神经整体阻滞起效时间[9]。

本研究结果还显示，观察组患者正中神经、尺神经完全阻滞率明显高于对照组(P<0.05)，这与超声定位穿刺针与神经位置更接近、肌间沟臂丛神经阻滞起效时间快等有关；肌皮神经、桡神经完全阻滞率比较差异无统计学意义，这可能与该部位解剖结构复杂、位置深度等有关。本研究中观察组麻醉优良率高达94.1%，明显高于对照组的70.6%，这与超声引导下可观察局部麻醉药物用量及扩散情况有关。另外，观察组患者并发症发生率2.9%，为Horner综合征，这与超声定位下肌间沟臂丛神经阻滞起效时间明显短、大多数麻醉药物注入臂丛鞘内(外渗液减少)有关，提示超声定位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果良好且并发症少，与牟戎和王业贵[10]的研究结果基本一致。

综上所述，超声定位肌间沟臂丛神经阻滞具有阻滞起效更短、阻滞成功率更高、麻醉效果优良率高、并发症相对少等特点，可作为肥胖患者上肢手术肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的重要定位手段。

参考文献

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[4]庄心良，曾因明，陈佰蜜．现代麻醉学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2004:1636-1637.

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[7]谢涛,肖金苗,张立东，等.神经刺激器经皮定位用于肌间沟臂丛神经阻滞的效果观察[J].实用医学杂志,2014,10(4):667-668.

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[9]彭浩,陈华丽.超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者中的临床效果[J].实用临床医学,2011,12(1):46-47.

[10]牟戎,王业贵.超声定位在肥胖患者肌间沟臂丛神经阻滞的应用[J].上海医学,2011,34(8):609-612.

摘要：目的比较超声定位和体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者上肢手术中的疗效。方法选择2013年1月至2014年10月第二军医大学附属长海医院择期行上肢手术的68例肥胖患者为研究对象，依据随机数字表法分为两组，各34例。对照组患者采取体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞，观察组患者则行超声定位。比较两组患者神经阻滞起效时间、神经阻滞效果、麻醉效果及并发症情况。结果观察组和对照组肌皮神经[(4.4±2.1) min比(9.8±3.6) min]、桡神经[(4.2±1.3) min比(10.6±4.5) min]、正中神经[(6.4±2.5) min比(15.1±6.6) min]、尺神经[(7.3±3.0) min比(18.0±7.4) min]阻滞起效时间比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组正中神经、尺神经完全阻滞率、麻醉优良率分别为91.2%(31/34)、82.4%(28/34)、94.1%(32/34)，与对照组的58.8%(20/34)、38.2%(13/34)、70.6%(24/34)比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论与体表异感定位相比，超声定位肌间沟臂丛神经阻滞起效快、成功率高、麻醉效果良好且并发症相对少，值得临床推广。

关键词：超声定位；体表异感定位；肌腱沟臂丛神经阻滞；肥胖；上肢手术

Comparison of the Effect of Ultrasonic Positioning and Skin Paresthesia Interscalene Brachial Plexus Block on the Upper Extremity Operation in Obese PatientsWANGHeng-yue,LVHu,WENPing-shan,YANGTao.(DepartmentofAnesthesiolgy,ChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effect of body surface ultrasound localization and abnormal sensation of interscalene brachial plexus block on the operation of upper limb in obese patients.MethodsA total of 68 obese patients who underwent upper limb operation in Changhai Hospital of the Second Military Medical University from Jan.2013 to Oct.2014 were inlcuded as the research objects,and were divided into two groups according to random number table method,each group of 34 cases.Patients in the control group were given surface paresthesia interscalene brachial plexus block,while patients in observation group underwent ultrasound localization.The nerve block onset time,blocking effect,anesthesia effect and complications of the two groups were compared.ResultsBlock onset time of musculocutaneous nerve[(4.4±2.1) min vs (9.8±3.6) min],radial nerve[(4.2±1.3) min vs (10.6±4.5) min],the median nerve[(6.4±2.5) min vs (15.1±6.6) min],ulnar nerve[(7.3±3.0) min vs (18.0±7.4) min] of observation group and control group had statistically significant difference(P<0.01).The median nerve,ulnar nerve anesthesia complete block rate,excellent and good anesthesia rate of the observation group were 91.2%(31/34),82.4%(28/34),94.1%(32/34),there were statistically significant difference compared with control group[58.8%(20/34),38.2%(13/34),70.6%(24/34),P<0.05].The incidence of complications of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionCompared to surface paresthesia positioning,ultrasonic interscalene brachial plexus block has a rapid onset,high success rate,good anesthesia effect and less complications,thus is worthy of clinical promotion.

Key words:Ultrasonic location; Surface paresthesia positioning; Tendon groove brachial plexus block; Obesity; Upper limb operation

收稿日期：2015-03-17修回日期：2015-05-21编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.049

中图分类号：R614.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)16-3019-03