强化康复单元脑外伤患者膀胱功能流程管理的效果

周君桂，范建中，单守勤，周春兰，陈迎，邓水娟，李苑媚，孙嘉利

强化康复单元脑外伤患者膀胱功能流程管理的效果

周君桂1，范建中1，单守勤2，周春兰1，陈迎1，邓水娟1，李苑媚1，孙嘉利2

[摘要]目的探讨强化康复单元(IRCU)脑外伤患者膀胱功能流程管理的模式及效果。方法2011年2月～2012年12月收治的33例患者设为对照组，2013年1月～2014年12月收治的39例患者设为实验组。对照组给予留置尿管常规评估及护理，干预组给予膀胱功能流程管理，方法包括建立膀胱功能管理工作规范及流程、评估拔管指征、根据残余尿量进行膀胱护理、建立排尿日记等。结果干预21 d后，实验组达到自主排尿且残余尿量<100 ml的例数较对照组多，导尿管相关尿路感染发生率较对照组低(均P<0.05)。结论对强化康复单元脑外伤患者进行膀胱功能流程管理，有利于患者膀胱功能的恢复，缩短康复时间，降低导尿管相关尿路感染发生率。

[关键词]脑外伤；强化康复单元；膀胱功能；流程管理

[本文著录格式]周君桂，范建中，单守勤，等.强化康复单元脑外伤患者膀胱功能流程管理的效果[J].中国康复理论与实践, 2015, 21(11): 1360-1364.

CITED AS: Zhou JG, Fan JZ, Shan SQ, et al. Efficacy of process management on bladder function among traumatic brain injury patientsadmittedtointensiverehabilitationandcareunit [J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1360-1364.

近年来，三级综合医院缩短平均住院日，加强病床周转，康复科收治患者的特点也发生了变化，越来越多的危重症患者病情稳定后即转到康复科继续治疗，有的甚至直接从ICU转入康复科。为了集中对此类患者进行早期康复介入及病情监护，本科于2011年2月成立“强化康复单元”(intensiverehabilitation and careunit, IRCU)[1]。

IRCU收治的大部分为脑外伤患者。由于疾病导致尿潴留的紧急处理，也为了便于观察病情、记录尿量等治疗需要，当他们转入IRCU时，大多留置尿管。留置尿管的时间与院内尿路感染密切相关；且长时间留置尿管也容易导致尿道压疮、膀胱逼尿肌废用性萎缩等并发症。本科自2013年1月起，对IRCU收治的脑外伤患者实行膀胱功能流程管理。

1　资料与方法

1.1一般资料

2011年2月～2014年12月收住IRCU的脑外伤患者共78例，其中入科时留置尿管72例，男性56例，女性16例；年龄4～65岁，平均(35.6±11.2)岁。入科时均留置气管套管、胃管、尿管等，病例分型为D，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)评分4～11分。

排除标准：伴肾功能衰竭尿少，泌尿系疾病，尿道损伤、再造、狭窄，脑外伤后尿崩症，需要输入大量液体及有间歇导尿禁忌症者[2]。

1.2方法

72例患者分为对照组和实验组。其中2011年2月～2012年12月收治的33例患者设为对照组，2013年1 月～2014年12月收治的39例患者设为实验组。两组患者GCS评分、脑外伤后时间、年龄、原发病等均无显著性差异。

1.2.1对照组

患者入IRCU常规行留置尿管评估与护理，当天根据医嘱拔除尿管，观察患者是否自行排尿。如拔除尿管后正常摄水，4 h仍未自行排尿，继续留置尿管，定时夹闭尿管，4 h放尿1次。7 d后更换尿管时继续以上方法评估是否排尿。如患者拔除尿管后可自行排尿，即停止留置导尿。

1.2.2实验组

1.2.2.1制订膀胱功能流程管理的工作规范及流程

依据《神经源性膀胱护理指南》[2]制订工作规范及操作指引流程图(图1)；通过循证方法查找国内外文献进行补充。将制订好的工作规范交予康复科医生、护士共同讨论审核后发布。为了便于护理工作的延续性及研究过程中干预一致性，IRCU责任护士相对固定，并与分管医生一同采取包干责任制工作模式。开展膀胱功能流程管理工作之前，对护士进行相关知识及操作流程培训，规范护士的行为。

1.2.2.2拔管指征及首次膀胱功能评定

依据2010年卫生部《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》[3]制订留置尿管患者拔管指征评估表，对每例留置尿管的患者进行评估。①留置尿管必要性：患者是否需要监测每小时尿量；是否因膀胱尿道疾病必须留置尿管；是否有尿崩症每天尿量过多；是否需要大量补液治疗观察尿量；是否存在尿失禁；是否存在骶尾部压疮或失禁性皮炎；是否尿路感染正在接受治疗；存在其他间歇导尿禁忌症等。②拔管指征：患者是否存在尿管周围漏尿，说明患者可自行排尿；患者反复出现尿路感染，停抗生素治疗后很快再次尿路感染；患者留置尿管是否无任何治疗及病情观察目的。

留置尿管患者每天均需评定，只要符合拔管指征，就征求主管医生的同意，拔除导尿管；观察患者是否能自行排尿及第1次排尿后的残余尿量是否正常，并根据残余尿量启动间歇导尿程序。此外，在入IRCU后第1天还要评估患者的泌尿系B超结果、尿常规结果、既往是否有泌尿系病史等。

图1　 IRCU脑外伤患者膀胱管理流程图

1.2.2.3排尿异常的患者根据进一步评定进行膀胱护理

患者拔除尿管后能自行排尿，且残余尿量<100 ml的患者，护士动态监控患者的排尿状况，不再留置尿管。排尿后残余尿量≥100 ml的患者及不能自行排尿的患者，不再留置尿管，而是进一步视患者的病情，行尿动力学检查或床边膀胱容量压力测定。根据评定结果为患者制订膀胱护理方案。

1.2.2.3.1根据患者所需控制每天摄水量

确保除静脉输液外，每天经口摄水1500～2000 ml。因IRCU脑外伤患者大多鼻饲饮食，每天5餐，每餐全流饮食加温水共摄入300 ml；输液期间除按时鼻饲，可不用摄水；其他时间每餐间补充饮水100 ml。因大部分脑外伤患者仍气管切开，为避免痰液干燥不利于排痰，不同于脊髓损伤等其他神经源膀胱护理建议的夜间尽量不摄水[4-5]，而是根据痰液性状于20:00至次晨6:00予水300～500 ml，包括任何流质饮食，如牛奶、果汁等。将前一天的出入量报告医生，制订患者输液量，一般500～800 ml。如患者出汗较多，痰液较干燥，要适当增加水分摄入。

1.2.2.3.2根据残余尿量进行间歇导尿

进行膀胱功能评估后，残余尿量≥100 ml的患者予间歇导尿。无自行排尿的患者一般每天间歇导尿5～6次，每次导出尿量约500 ml。当患者出现自行排尿后，根据残余尿量确定导尿次数：残余尿量100～200 ml，导尿1～2次，安排在上午和睡前；残余尿量200～300 ml，导尿2～3次，安排在清晨、中午、睡前；残余尿量300～400 ml，导尿3～4次，安排在早晚上下午各1次。患者自行排尿后，残余尿量少于100 ml，停止导尿，观察患者的排尿情况，如发现膀胱区膨隆，或长时间未排尿，可使用床边膀胱B超机检查残余尿量并酌情导尿[6]。

1.2.2.3.3记录排尿饮水日记

制订排尿饮水日记表挂在患者床头，责任护士将每次摄入流质的时间及量登记在表中，也将患者的自排尿量及残余尿量登记在表中。每天上午责任护士及主管医生共同对患者进行查房，尽量保持患者导出的尿量每次约500 ml；如出现导出的尿量过多或过少，通过饮水日记及输液分析原因，是否短时间摄水过多或太少，可以调整摄水、输液的时间、量及导尿时间，观察尿量变化，以此分析患者个体化的排尿规律，确保膀胱保持正常充盈状态。

排尿饮水日记具有无创性和可重复性，也有效果评价的作用，文献推荐为必须进行的膀胱功能评估项目[5]。

1.2.2.3.4膀胱功能再训练

对于不能自行排尿的患者，在导尿前10 min，通过给患者放便盆、尿壶的方法刺激患者会阴部，轻叩耻骨上区及按摩大腿内侧皮肤等方法诱发排尿反射[7]。

1.2.2.3.5医护技一体化小组工作模式

施行康复小组工作模式。每个患者有自己的工作团队，包括医生、护士、技师及家属，从不同角度、不同专业为患者制订方案并实施。每例患者入IRCU 第2天进行医护技一体化查房，医生汇报病历，护士针对患者存在的问题汇报护理评估结果，如膀胱功能评估结果，包括膀胱的自主排尿功能，残余尿量，尿常规、肾脏膀胱B超及其他相关检查结果；汇报拔管指征评估结果。小组共同确定是否拔管进行膀胱功能流程管理。已进行流程管理的患者，每天早晨的医护技一体化查房均需汇报膀胱护理的效果，及时调整护理方案，每周进行再次评定。

1.3评价指标

本科平均住院日为21d。对IRCU患者21d为1个康复周期，需要进行终期评定。根据患者的排尿日记，分别统计患者入院当天、第7天、第14天及第21天达到自主排尿且残余尿量<100 ml患者人数。统计患者在21 d内发生导尿管相关尿路感染(catherer-associated urinary tract infection, CA-UTI)的例数。CA-UTI诊断标准[8]：留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者出现UTI相应的症状、体征，且无其他原因可解释，同时经导尿管留取标本或清洁中段尿标本细菌培养菌落数≥103CFU/ml。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析。两组计数资料比较采用Pearson χ2检验。显著性水平α= 0.05。

2　结果

实验组达到自主排尿且残余尿量<100 ml的例数较对照组多(P<0.05)。见表1。

对照组发生CA-UTI 12例，发病率36.4%；实验组发生3例，发病率7.7%(χ2=8.9092, P=0.002)。

表1　两组自主排尿且残余尿量<100ml例数比较(n)

3　讨论

IRCU收治的脑外伤患者大部分为脑外伤急性期后病情稳定，直接由脑外科ICU转入。由于疾病导致尿潴留的紧急处理需要，脑外伤抢救过程中需要输液及脱水治疗，部分脑外伤患者术后可能出现尿崩、水电解质紊乱等，留置尿管是脑外伤的常规处置，且一般留置时间较长；它既可以引流尿液，也兼有观察病情、记录尿量等治疗作用。

但留置尿管与尿路感染密切相关。文献报道医院内泌尿系感染中约80%与留置导尿有关，留置尿管时间越长，感染率越高[9]。国外报道，留置时间>14 d，感染率98.4%[10]。IRCU收治的患者大部分仍处于昏迷状态、气管切开，且从ICU转入，病情危重、免疫力低下、住院时间长、大量使用抗生素治疗等，痰培养或尿液培养仍有多重耐药菌感染[11]；留置尿管也增加了院内耐药菌感染的机会。

躁动是脑外伤患者常见的症状，原因有颅内压增高、呼吸道不畅、额颞叶脑挫裂伤致精神症状等。有研究表明，留置尿管引起的膀胱刺激症及尿道不适也会加重患者躁动，部分患者出现强行拔除尿管造成尿道压疮及出血等；严重的躁动甚至加重脑水肿，造成血压升高、脑出血、脑疝等[12]。

因此，根据患者的病情需要，尽早拔除尿管对于降低院内感染及避免尿管造成的损伤有重要意义。

本研究对照组CA-UTI发生率为36.4%。为降低IRCU患者CA-UTI的发生率，分析IRCU患者留置尿管管理不足的原因：①临床护士对留置尿管的护理为被动护理，即遵照医嘱执行，每天行尿道口护理，定期更换尿管时评估患者是否排尿，如未能排尿继续留置尿管；②医生护士对排尿功能关注不足，不能及时评估患者的留置尿管的必要性；③传统的护理对留置尿管患者排尿功能评估不足，对能自行排尿的患者未关注残余尿量，容易诱发尿路感染；④重症病房患者大多生活不能自理，二便的处理增加照顾者的工作量，尤其是女性患者需要更换尿布；⑤失禁有可能带来皮肤问题，即失禁性皮炎。

2009年美国感染病学会国际临床实践指南在降低CA-UTI风险策略中指出，限制不必要的导尿管留置，如有需要可采取间歇导尿替代；留置尿管的指征为：临床显著性尿潴留；改善终末期尿失禁患者的舒适度；需要精确监测尿量及患者无法或不愿收集尿液，如麻醉期手术期[13]。

本研究实验组每天对留置尿管的患者评估拔管指征，能在患者不需要留置尿管时及时拔除尿管，缩短留置尿管在IRCU脑外伤患者中的使用时间，降低CA-UTI发生率。实验组采取根据残余尿量进行间歇导尿的方法对患者的膀胱进行护理。间歇导尿使膀胱间歇性舒张及排空，模拟膀胱储尿排尿功能，有利于膀胱排尿功能的恢复，也能及时排出残余尿量。研究证明，间歇导尿能减少导管相关菌尿症或CA-UTI的风险[14-15]。间歇导尿术相对留置尿管能使泌尿系感染率低至50%左右[10]。

但导尿术为侵入性操作，也有机会造成泌尿系感染。实验组在间歇导尿前，通过刺激大腿内侧皮肤、扣击膀胱区等方法诱导排尿，排尿后使用床边膀胱B超测量患者的膀胱内尿液，根据检测的残余尿量进行导尿，避免不必要的导尿，降低泌尿系感染的风险[16]。本研究实验组CA-UTI较对照组明显下降。

国外报道，具有亲水材料涂层的导尿管可以显著减少患者泌尿系感染的发生率，提高患者的舒适度[17]。因此间歇导尿时建议选择亲水性导尿管[18-19]。

控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起排尿障碍，称神经源性膀胱尿道功能障碍，常表现为尿潴留、尿失禁或两者并存[20]。医护人员对于尿潴留多会较为积极地处理，如留置尿管、间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘等，而对于尿失禁，尤其脑外伤后昏迷患者的尿失禁关注较少。尿失禁多见于昏迷、颅脑外伤等患者，是急危重症、昏迷及瘫痪患者常见并发症。高级排尿中枢位于大脑皮层，协调排尿反射的中枢位于脑桥；脑损伤患者因神经通路损伤，虽然下尿路神经反射通路完整，失去大脑皮层的控制，急性期多为尿潴留，恢复期则多表现为尿失禁[21-22]。如患者逼尿肌反射减弱或无反射、逼尿肌反射亢进、尿道外括约肌松弛也会导致尿失禁[23]。脑外伤患者的尿失禁容易被忽视，常被认为无需进行处理，只要做好皮肤护理。我们研究发现，近40%尿失禁患者残余尿量>100 ml，而残余尿量异常容易导致泌尿系感染、膀胱结石等并发症。因此本组患者在拔除尿管后进行残余尿量测定，如残余尿量异常要进一步评估其原因，病情允许时行尿流动力学检查，病情较重者行床边膀胱容量压力测定，评估逼尿肌、括约肌在储尿期及排尿期的活动[24-25]，根据评估结果，由医生护士共同制订膀胱管理方法，实施个性化护理，有利于膀胱功能的恢复。

膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，改善膀胱储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，包括行为训练、代偿排尿训练、反射性排尿训练等。因本研究患者大部分为昏迷及脑外伤后认知障碍、躁动的患者，无法配合护士进行训练；而脑外伤导致的排尿障碍主要原因为上运动神经元损伤，患者的排尿反射弧仍存在，只是因为脑损伤后无法对排尿行为进行控制及协调。因此，我们选择反射性排尿训练方法，结果显示实验组经过间歇导尿及膀胱再训练，较多患者出现自主排尿且残余尿量<100ml。

护理流程化管理是以患者为导向，以患者要求的达成为标准，对护理过程实施流程化管理，保持护理环节各项工作的稳定，根据病情实施预见性的护理，使护理行动者各司其职、有条不紊[26]。将膀胱护理措施流程化，使各个护理环节简单明了，具有指引作用，既便于护士理解与执行，也保证护理干预措施的标准化及一致性，避免护理工作的盲目性及随意性，提高护理效率。

在实施膀胱管理之前，通过循证查找国内外文献，制订工作规范及操作流程，是循证护理在临床中的应用，同时也是脑外伤重症患者早期康复护理介入的效果体现。护士在管理流程中主动参与患者排尿功能的评估、处理及效果观察，体现了护理的价值。护士在评估拔管指征时需要医生分析患者的病情，护士落实各项膀胱护理的措施，并将效果及时反馈给医生，因此患者的膀胱管理需要医生及护士的共同合作，体现医护一体化的作用。

[参考文献]

[1]范建中,吴红瑛.在综合医院建立“强化康复单元”的思路[J].中国康复医学杂志, 2011, 26(11): 998-999.

[2]中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南(2011年版)(二)[J].中华护理杂志, 2011, 46(2): 210-216.

[3]尹冬梅,王娟,薛梅彦,等.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南在ICU的应用及效果研究[J].安徽医药, 2013, 17(3): 464-466.

[4]黄晓琴,陈碧霞,朱菊梅,等.间歇导尿在老年脑卒中排尿障碍患者中的应用[J].护理学报, 2013, 20(2B): 65-67.

[5]中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会,国际脊髓学会中国脊髓损伤学会,中华医学会泌尿外科学分会尿控学组.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践, 2013, 19(4): 301-317.

[6]高丽娟,鞠彦合,刘丽岩,等.膀胱容量测定仪在神经源性膀胱患者间歇导尿中的临床应用[J].中国康复理论与实践, 2007, 13(7): 619-620.

[7]葛秋华,田亮,胡筱燕,等.授权教育对脊髓损伤间歇导尿患者膀胱功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志, 2013, 35(7): 573-575.

[8]邹鹤娟,李光辉.成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗—2009年美国感染病学会国际临床实践指南[J].中国感染与化疗杂志, 2010, 10(5): 321-324.

[9]刘俏俊,朱元琴.颅脑外伤男性患者留置导尿拔管时机的探讨[J].护士进修杂志, 2009, 24(7): 1190-1191.

[10]周斌芳,钟雪梅,杨克虎,等.间歇导尿与留置导尿治疗尿潴留的系统评价[J].护理研究, 2012, 26(8): 2200-2203.

[11]顾克菊,王雪文,钟秀君,等. ICU病人留置尿管相关尿路感染病原菌分布及预防[J].中国护理研究, 2009, 23(11A): 2870-2874.

[12]郝贺琳.护理干预对脑外伤术后导尿管所致躁动的价值分析[J].临床护理, 2013, 3(12): 151-152.

[13] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, Prevention,and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelinesfrom InfectiousDiseases Society of American [J]. Clin Infect Dis, 2010, 50: 625-663.

[14] Patel MI, Wantts W, Grant A. Theoptimal form of urinary after acuteretentionof urine[J]. BJU Int, 2001, 88(1): 26-29.

[15]刘铁军,沙可夫,赵盟杰,等.相对安全膀胱容量间歇导尿法保护上尿路的临床研究[J].中国康复理论与实践, 2010, 16(8): 792-793.

[16]高丽娟,陈国庆,李秀华,等.国产膀胱容量测定仪在神经源性膀胱间歇导尿患者中的应用研究[J].中国康复理论与实践, 2013, 19(12): 1118-1119.

[17] Woodbury MG, Hayes KC, Askes HK. Intermittent catheterization practices following spinal cord injury:a national surrey [J]. Can JUrol, 2008, 15(3): 4065-4071.

[18]邓水娟,周君桂,高钰琳,等.神经源膀胱患者清洁间歇导尿健康教育需求调查分析[J].中国康复理论与实践, 2013, 19 (12): 1114-1117.

[19] Hakansson MA. Reuse versus single-use catheters for intermittent catheterization: what is safe and preferred? Review of current status[J]. Spinal Cord, 2014, 52(5): 511-516.

[20]周君桂,范建中.强化康复单元护理管理模式及康复效果探讨[J].中国康复医学杂志, 2015, 30(2): 171-173.

[21]梁国力,鞠彦合,廖利民,等.脑桥上神经损伤导致膀胱尿道功能障碍的影像尿动力学特点研究[J].中国康复理论与实践, 2010, 16(12): 1103-1105.

[22]廖利民.神经源膀胱的治疗现状和进展[J].中国康复医学杂志, 2011, 26(3): 201-205.

[23]李洁.尿失禁的护理新进展[J].山西医药杂志, 2012, 41(9): 914-915.

[24]毕霞,王雪强,孙丹,等.对神经源性膀胱患者进行简易膀胱容量压力测定的可行性研究[J].中国康复医学杂志, 2011, 26 (9): 811-813.

[25]申红梅,郑红云.膀胱压力容积测定在高位脊髓损伤患者膀胱康复中的应用价值[J].现代中西医结合杂志, 2012, 21 (30): 3383.

[26]曾湘宜.护理流程管理在危重患者护理中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17(12): 84-85.

作者单位：1.南方医科大学南方医院康复科，广东广州市510515；2.济南军区第一疗养院，山东青岛市266071。作者简介：周君桂(1974-)，女，汉族，湖南衡阳市人，硕士，副主任护师，国际造口治疗师(ET)，主要研究方向：尿失禁护理、神经源膀胱康复护理。通讯作者：单守勤、范建中。E-mail: zhoujungui@126.com(单守勤)、Fjz@smu.edu.cn(范建中)。

Efficacy of ProcessManagement on Bladder Function amongTraumaticBrain Injury PatientsAdmitted toIntensiveRehabilitationand CareUnit

ZHOU Jun-gui1, FAN Jian-zhong1, SHAN Shou-qin2, ZHOU Chun-lan1, CHEN Ying1, DENG Shui-juan1, LI Yuan-mei1, SUNJia-li2
1. Department of Rehabilitation, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong, China; 2. Qingdao First Sanatoriumof Jinan Military Region, Qingdao, Shandong266071, China

Abstract:Objective To explore the efficacy of process management on bladder function among traumatic brain injury (TBI) patients admitted to intensive rehabilitation and care unit (IRCU). Methods33 cases were collected to control group who were cared with routing nursing during February, 2011 to December, 2012. Other 39 cases were recruited to trial group cared with process management of bladder function during January, 2013 to December, 2014. Processmanagement of bladder function contained theestablishment of processmanagement guide, evaluation of removing catheter, nursing of bladder based on residueof urinevolumeand keeping adiary of urination, etc. ResultsThereweremorecaseswith residueof urinevolumelessthan 100 ml and lesswith catheter associated urinary tract infection in thetrial group than in thecontrol group (P<0.05). Conclusion Processmanagement of bladder function can improvetherecovery of bladder functionof TBI patients, shortenrehabilitationtimeanddecreasetherisk of catheter associatedurinary tract infection.

Keywords:traumaticbraininjury; intensiverehabilitationandcareunit; bladder function; processmanagement

(收稿日期：2015-04-02修回日期：2015-05-11)

基金项目：1.全军“十二五”重点课题(No.BWS11J003)；2.南方医科大学南方医院院长基金项目(No.2013H004)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.028

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2015)11-1360-05