腹腔镜手术治疗早期宫颈癌60例近期疗效分析

金晶 王燕 黄燕明 郎雁 段洁 余炜昶

·临床研究·

腹腔镜手术治疗早期宫颈癌60例近期疗效分析

金晶 王燕 黄燕明 郎雁 段洁 余炜昶

目的探讨腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌的安全性、彻底性及并发症的发生情况。方法回顾性分析湖北省妇幼保健院妇科实施腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的患者60例，将其设为腹腔镜组，同期60例行开放广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术者设为开腹组，分析比较两组的手术基本情况及手术彻底性。结果腹腔镜组有1例中转开腹，中转率为1.7%。腹腔镜组在术中出血量、输血率、淋巴结切除数目、肛门排气时间、尿管留置时间及术后并发症发生率方面与开腹组相比，具有明显优势，差异均有统计学意义(P<0.05)，但手术时间、住院天数及宫旁、阴道残端无瘤率，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜下宫颈癌广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，值得临床推广。

腹腔镜； 广泛性子宫切除术； 宫颈癌

广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术是早期宫颈癌的主要手术方式，传统开腹手术创伤较大，术后恢复较慢。近30多年来，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜手术以其微创优势在妇科恶性肿瘤诊治中的应用日趋广泛。本研究通过分析腹腔镜广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的近期疗效，旨在进一步探讨腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的优势和价值，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2010年6月至2014年12月在湖北省妇幼保健院妇科行腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结活检术的ⅠA2～ⅡA2期宫颈癌患者60例(腹腔镜组，其中3例ⅠA2期患者病理类型特殊，具有脉管浸润，且病变呈多灶性)，并选取同期行开放广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结活检术的病例60例(开腹组)。所有病例术前均经宫颈活组织检查病理确诊，按国际妇产科联盟(FIGO)2009年的临床分期标准进行分期。腹腔镜组和开腹组患者的年龄、病理类型及临床分期差异无统计学意义(P>0.05)，术前均无严重内科合并症，排除泌尿系统疾病，无排尿及排便异常。术前未曾接受放、化疗等辅助治疗。两组临床资料见表1。

二、手术方法

1.术前准备：术前完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血常规、盆腹腔彩超、心电图、肺部CT、尿动力学检测等。手术前3 d改流质饮食，阴道擦洗，术前1 d清洁肠道准备。

2.手术步骤：腹腔镜组：采用美国史塞克腹腔镜系统、强生超声刀。麻醉方式为气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石头低足高位，经阴道放入杯状举宫器。常规选择4个套管穿刺孔，取脐上2 cm处穿入气腹针，建立12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的CO2人工气腹，置入高清30°腹腔镜。于左右侧下腹部相当于麦氏点部位分别置入第2个、第3个5 mm Trocar，第4个Trocar 的入路选择左锁骨中线脐水平线下方约2 cm处。全面环视探查盆腹腔脏器，在髂总血管分叉处超声刀打开后腹膜，打开腹主动脉鞘，游离肠系膜下动脉，切除腹主动脉旁及左右髂总血管周围淋巴脂肪组织。自髂总动脉分叉水平起，超声刀由上至下依次切除髂外、腹股沟深、闭孔髂内淋巴脂肪组织。采用标本袋分装各组淋巴结，待子宫切除后自阴道取出。广泛性子宫切除：需保留卵巢的患者将固有韧带切除，高位处理卵巢动静脉，暴露输尿管后游离骨盆漏斗韧带、卵巢，把卵巢固定于髂前上棘水平上方3 cm 处，以钛夹标记。打开输尿管隧道，下推膀胱，暴露阴道直肠间隙、阴道膀胱间隙，游离阴道壁，阴道、骶韧带及主韧带等各韧带切除3 cm 以上，经阴道将子宫取出，阴道残端镜下予可吸收缝线缝合，左右侧盆腔各放置硅胶引流管一根。

对照组行传统的开放广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结活检术。

3.术后处理：术后患者按照Ⅱ类切口给予二联抗生素治疗6～7 d。鼓励患者床上多翻身，尽早下床活动，术后12 h可少量饮水，24 h后可进少量流质，肛门排气后改半流食，逐渐过渡到普食。术后24 h后常规给予低分子肝素钙0.4 ml皮下注射，连用7 d，以预防下肢深静脉血栓形成。术后常规留置尿管14 d，每周复查尿常规、尿培养+药敏，视检查结果调整临床用药。尿管拔除当天B超检测膀胱残余尿量，2～4次排尿后如残余尿量均>100 ml则判定为尿潴留，需重新放置导尿管，7 d后再尝试拔除。根据术后病理检查结果，部分患者术后辅助放化疗。

三、观察指标

对比分析两组手术时间、出血量、输血率、住院天数、肛门排气时间、术后尿管留置时间、术后并发症发生情况及手术彻底性，即淋巴结清扫数量及宫旁、阴道残端无瘤率。手术时间从人工气腹建立起至切口缝合起计算。腹腔镜组术中出血量的计算方法为吸引瓶内的液体量减去冲洗液量，开腹组出血量按吸引瓶内的出血量加纱布吸血量计算(每块纱布吸血量计50 ml)。

四、统计学方法

运用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料运用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

60例腹腔镜手术中有1例因术中损伤左侧髂内静脉而中转开腹，其余59例均顺利完成，中转开腹率为1.7%。

一、腹腔镜组和开腹组的手术资料比较

腹腔镜组和开腹组的手术时间、术中出血量、输血率、住院天数、肛门排气时间及尿管留置时间比较见表2。与开腹组相比，腹腔镜组在出血量、输血率、肛门排气时间及尿管留置时间上具有明显优势，差异均有统计学意义(P<0.05)，但手术时间及住院天数相比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 腹腔镜组与开腹组的手术资料比较

二、腹腔镜组和开腹组术后并发症情况比较

腹腔镜组与开腹组比较，总体并发症发生率低于开腹组(P<0.05)。就具体并发症而言，腹腔镜组尿潴留发生率低于开腹组(P<0.05)；而在尿瘘(包括输尿管阴道瘘及膀胱阴道瘘)、盆腔淋巴囊肿及血管损伤发生上，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 腹腔镜组与开腹组术后并发症情况比较(例)

三、腹腔镜组和开腹组手术彻底性比较

腹腔镜组淋巴结切除数目与开腹组比较，差异有统计学意义(P<0.05);而在宫旁、阴道残端无瘤率上，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 腹腔镜组和开腹组手术彻底性比较

讨 论

早期宫颈癌的首选治疗方式是手术治疗。以往常规的手术方式为开腹手术，该术式虽然视野更为直观、清晰，能及时发现并处理术中的特殊情况及并发症，但该手术对患者创伤大、恢复慢。近年来，随着腹腔镜技术与设备的日益更新，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用愈加广泛，特别在治疗早期宫颈癌、子宫内膜癌方面得到了快速进展。腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，具有视野开阔、创伤小、出血少、恢复快、患者痛苦小、减少肠粘连等一系列优势且不增加恶性肿瘤的复发率，不影响患者生存质量，大有取代开腹手术之势[1]。但由于广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术子宫切除范围广、操作难度大、对术者腹腔镜技术要求高，学习曲线长，在适应证、手术范围及远期疗效等方面仍然存在较多差别和争议，其安全性和可行性尚需进一步深入研究探讨。

本研究中腹腔镜组60例早期宫颈癌患者，仅1例因左侧髂内静脉损伤而中转开腹，中转率为1.7%，与Park等[2]报道的中转率相当，低于沈怡等[1]报道的中转率2.9%。本研究中腹腔镜组平均住院时间为(15.8±13.1)d，较开腹组稍短(P>0.05)。腹腔镜手术无需排垫肠管暴露术野，对肠管的干扰相对较小，故术后肠道功能恢复较开腹手术快，进食时间早，由此提前了下床活动时间，更利于早期恢复。本研究中腹腔镜组肛门排气时间早于开腹组(P<0.05)，且无肠梗阻发生。虽然本研究中实施腹腔镜手术的患者术后恢复较开腹者快，但二者住院天数无统计学差异，分析其原因为我科腹腔镜手术与开腹手术患者均在院观察至术后第14天再拔除导尿管，故腹腔镜组在住院天数上无明显优势。与同期开展的开放广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结活检术相比，腹腔镜手术时间与其相近(P>0.05)。Zakashansky等[3]认为腹腔镜宫颈癌根治手术时间的长短与术者的熟练程度及手术器械的运用有关。一般新开展腹腔镜根治手术耗时较长，但随着手术经验的积累、手术技巧的熟练以及器械设备的更新，手术时间也将进一步缩短。本研究中，腹腔镜组术中出血量少于开腹组(P<0.05)，输血率也较开腹组低(P<0.05)。腹腔镜手术出血量较少与其自身优势及使用能量器械等有关：首先，腹腔镜具有放大作用，可使镜下深层血管组织暴露更为清晰，有利于术者识别并提前电凝，从而止血更彻底；其次，先进的能量器械如超声刀等兼具分离、切割和止血功能，进一步减少术中出血；再次，腹腔镜气腹压力减少了小血管的出血，以上几方面原因共同促使腹腔镜术中出血量减少[4]，从而明显降低了输血率。

对于早期宫颈癌，评估根治性手术是否有效和彻底的关键要素是手术切除的范围是否足够及术中清扫淋巴结的数目。目前对淋巴结充分切除的评定标准是清扫腹主动脉旁及盆腔淋巴结数目达 20枚。本研究中腹腔镜组手术清除淋巴结数目为(34.74±11.83)枚，较开腹组清除的淋巴结数[(19.97±13.17)枚]多，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中报道的淋巴结数目也较近年Hong等[5]报道的淋巴结数目26枚多。腹腔镜在淋巴结清扫方面具有传统开腹手术无法比拟的优势在于它解剖层次清晰，能暴露一些位置较深、开腹手术无法触及的淋巴结，如闭孔神经下方的淋巴结，并将之完整切除。因而，提高了淋巴结清扫术的效能，为术后综合治疗提供了更为充分、完善的依据。病理实体标本显示，腹腔镜组切除主韧带的2/3或完整切除、骶骨韧带≥3 cm、阴道切除的长度>3 cm，手术切除范围与开腹手术标准一致，与国外文献报道相同[6]，且病理学检查宫旁及阴道残端无瘤率方面差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，腹腔镜组在淋巴结清除彻底性方面及宫旁切除范围均达到开腹手术标准。

手术并发症的防治是腹腔镜手术安全实施的前提。主要包括术中血管、神经、输尿管、膀胱、肠管损伤及术后肠梗阻、淋巴囊肿、尿潴留、深静脉血栓等，还包括腹腔镜特有的并发症如穿刺孔肿瘤种植转移及CO2气腹相关并发症。Chi等[7]回顾分析了10年中1 400例妇科恶性肿瘤手术,总并发症发生率为9%。本研究中，腹腔镜组总体并发症发生率为15.0%，低于开腹组(P<0.05)。腹腔镜组60例患者中，共有9例出现各类并发症，其中包括尿潴留5例，输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、血管损伤、盆腔淋巴囊肿各1例。血管损伤是腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术中最常见并发症，多发生在髂静脉，有报道其发生率为1.6%～4.4%[1]。腹腔镜组出现1例左侧髂内静脉损伤，该例患者左侧髂内淋巴结与该侧髂内静脉致密粘连，难以分离，导致分离粘连时静脉壁破损，术中出血较多、止血困难即中转开腹。因此在行淋巴结清扫时要特别注意避免损伤血管，动作轻柔，发现淋巴结异常时不可强行剥离，应多用超声刀切割，减少钝性撕扯。淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症之一。本研究显示，腹腔镜组术后盆腔淋巴囊肿的发生率虽然较开腹组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。术中彻底结扎淋巴管断端、开放盆腔后腹膜、放置盆腔引流管充分引流可有效减少淋巴囊肿形成[8]。有文献指出，腔镜器械如双极电凝或超声刀的使用亦可降低淋巴囊肿发生率[9]。腹腔镜下广泛性子宫切除术需打开输尿管隧道，较易发生输尿管损伤。席勇等[10]报道，腹腔镜下宫颈癌根治术137例中有6例输尿管损伤，发生率为4.38%。本研究中，腹腔镜组有1例患者术后第4天出现输尿管阴道瘘，经输尿管镜下输尿管导管置入术，3个月后好转。有学者认为术前可预置双“J”管以助于术中识别输尿管，并预防和治疗输尿管损伤[11-12]。但亦有学者认为输尿管导管可能降低输尿管的柔软性从而增加隧道段输尿管损伤的机会，还可能增加术后血尿及发热等并发症的发生，同时增加患者的手术费用[8]。目前对其应用价值尚有争议。为了避免损伤输尿管，术中游离输尿管及处理宫颈膀胱韧带时，应防止手术器械对其热损伤，并尽量保留一定的结缔组织维持血液供应，以免输尿管缺血坏死形成瘘管。尿潴留是宫颈癌根治术后常见的并发症，其发生原因主要是术中损伤了支配膀胱功能的盆腔自主神经。由于对尿潴留的判定标准不完全一致，文献报道的发生率差异较大，一般为1.9%～32.2%，术后膀胱功能恢复的平均时间为10～16 d[13-14]。本研究将术后14 d拔尿管后残余尿量>100 ml界定为尿潴留，腹腔镜组术后膀胱功能恢复的平均时间为15.5 d，尿潴留发生率8.3%，低于开腹组(21.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。为预防术后尿潴留的发生，术中下推膀胱时动作应精准，并尽可能保留骶韧带外侧的神经组织；术后配合适当的膀胱功能锻炼，应用提高膀胱顺应性的药物。

综上所述，目前腹腔镜手术在宫颈癌的应用上仍处于探索阶段，但随着腹腔镜器械的不断改进，临床经验的日益积累及手术技巧的逐步提高，腹腔镜技术将会越来越广泛地应用于子宫恶性肿瘤的诊断和治疗中。

[1] 沈怡,王泽华. 腹腔镜下和经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫恶性肿瘤的近期疗效分析[J]. 实用妇产科杂志，2010,26(1):48-51.

[2] Park JY, Kim DY, Kim JH, et al. Laparoscopic versus open radical hysterectomy in patients with stage IB2 and IIA2 cervical cancer[J]. J Surg Oncol,2013,108(63):63-69.

[3] Zakashansky K, Chuang L, Gretz H, et al. A case-controlled study of total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy versus radical abdominal hysterectomy in a fellowship training program[J]. Int J Gynecol Cancer,2007,17(5):1075-1082.

[4] 刘开江,刘青,李培全,等. 腹腔镜手术治疗宫颈癌、子宫内膜癌的近期疗效分析[J]. 中国内镜杂志,2010,16(8):803-806.

[5] Hong JH, Choi JS, Lee JH, et al. Can laparoscopic radical hysterectomy be a standard surgical modality in stage IA2-IIA cervical cancer? [J]. Gynecol Oncol,2012,127(1):102-106.

[6] Kim MK, Oh BC, Kim HJ, et al. Complete bladder gangrene caused by bilateral hypogastric artery ligation during laparoscopic radical hysterectomy[J]. J Minim Invasive Gynecol,2009,16(1):76-77.

[7] Chi DS, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. Ten-year experience with laparoscopy on a gynecologic oncology service: analysis of risk factors for complications and conversion to laparotomy[J]. Am J Obstet Gynecol,2004,191(4):1138-1145.

[8] 唐雄志,罗兆芹,邓艳红. 盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿的防治进展[J]. 中国癌症防治杂志,2011,3(3):261-263.

[9] 韩丽萍,侯娜,高美,等. 盆腔淋巴结清扫术后盆腔淋巴囊肿预防探讨[J]. 国际妇产科杂志,2012,39(2):202-205.

[10] 席勇,韩璐,姜继勇,等. 输尿管导管在腹腔镜下宫颈癌根治术中预防输尿管损伤的价值[J]. 中国内镜杂志,2013,19(12):1333-1336.

[11] Rassweiler JJ, Gözen AS, Erdongru T, et al. Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures: a retrospective comparison of laparoscopic and open techniques[J]. Eur Urol,2007,51(2):512-523.

[12] Siow A, Nikam YA, Ng C, et al. Urological complications of laparoscopic hysterectomy: a four-year review at KK Women’s and Children’s Hospital, Singapore[J]. Singapore Med J,2007,48(6):217-221.

[13] Ramirez PT, Slomovitz BM, Soliman PT, et al. Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy: the M. D. Anderson Cancer Center experience[J]. Gynecol Oncol,2006,102(2):252-255.

[14] Pomel C, Atallah D, Le Bouedec G, et al. Laparoscopic radical hysterectomy for invasive cervical cancer: 8-year experience of a pilot study[J]. Gynecol Oncol,2003,91(3):534-539.

(本文编辑：熊钰芬)

·THP专栏·

上尿路上皮癌术后膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发Meta分析

〔Fang D，et al. Urol Int,2013,91(3):291-296〕

新发上尿路上皮癌(UUT-UCs)治疗后常常出现膀胱内复发。膀胱灌注广泛用于预防新发UUT-UCs施行经尿道前列腺切除术后的复发，但是膀胱灌注化疗在预防UUT-UCs术后膀胱肿瘤复发的效果仍未达到共识。

本研究对已发表的临床研究结果开展荟萃分析，比较单一手术和手术结合术后灌注化疗，主要的研究终点是不同亚组患者复发的比例。入组包括5个临床试验614例患者复发信息，随访268例术后膀胱灌注组的患者中有55例(20.5%)膀胱癌复发，而无术后辅助治疗组的346例患者中有127例复发(36.7%)，接受吡柔比星(THP)等药物灌注化疗的复发比值下降了41%(优势比为0.48，95%置信区间0.33～0.69，P=0.000 1)。无严重不良反应。

本Meta分析证实术后膀胱灌注化疗显著降低新发UUT-UCs行肾输尿管切除术后膀胱癌复发的风险。因此，术后膀胱灌注可以作为肾输尿管切除术后辅助治疗的标准选择。

(深圳万乐药业有限公司学术部摘译)

Treatment of early cervical carcinoma by laparoscopic surgery: a short-term analysis on 60 cases

JINJing,WANGYan,HUANGYan-ming,LANGYan,DUANJie,YUWei-chang.DepartmentofGynecology,HubeiMaternalandChildHealthHospital,Wuhan430070,China

Correspondingauthor：WANGYan,E-mail:echowy12@163.com

Objective To explore the safety, thoroughness and complications of laparoscopic hysterectomy and pelvic lymph nodes dissection to treat early cervical cancer. Methods 60 patients with early malignant uterine tumor who underwent laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymph nodes dissection were retrospectively reviewed and set to be the laparoscopic group. At the same time, 60 patients were recruited to be the open surgery group who had laparotomy radical hysterectomy and pelvic lymph nodes dissection. Intraoperative and postoperative situations and complications between these two groups were analyzed. Results In 60 patients underwent laparoscopic operation, only one cases changed to laparotomy (transfer rate 1.7%). Blood loss, blood transfusion rate, number of dissected pelvic lymph nodes, anal exhausting time, bladder function recovery time, occurrence of postoperative complications of the laparoscopic group were significantly different from the open surgery group (P<0.05), while there were no difference between these two groups on the mean operation time, hospital day and uterine vaginal cuff disease-free rate (P>0.05). Conclusions Treatment of cervical carcinomas by laparoscopic surgery has a quick postoperative recovery with small invasion and low complication rate and can be widely carried out.

Laparoscopes； Radical hysterectomy； Uterine cervix cancer

湖北省卫生厅青年科技人才项目(QJX2010-39)

430070武汉，湖北省妇幼保健院妇科

王燕，E-mail:echowy12@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.008

2015-09-14)