不同手术时机小骨窗显微手术治疗高血压脑出血临床对比分析

王树强

(固安县人民医院神经外科，河北 固安 065500)



不同手术时机小骨窗显微手术治疗高血压脑出血临床对比分析

王树强

(固安县人民医院神经外科，河北 固安 065500)

摘要：目的探讨小骨窗微创手术治疗高血压脑出血(HICH)的手术时机。方法选择2010年2月至2013年2月在固安县人民医院神经外科治疗的HICH患者90例，依据随机数字表法分为两组：观察组(45例)于出血后4~6 h应用小骨窗微创手术治疗；对照组(45例)于出血后7~72 h应用小骨窗微创手术治疗，比较两组患者术后并发症，并比较两组存活患者术后1个月格拉斯哥预后评分量表(GOS)和术后6个月日常生活能力(ADL)分级。结果两组患者均成功完成手术，术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者存活率比较差异无统计学意义(χ2=0.137，P=0.711)，术后1个月两组患者GOS预后评估，观察组预后优于对照组(Z=9.462，P=0.024)。术后6个月观察组ADL分级情况优于对照组(Z=8.517，P=0.036)。结论超早期小骨窗显微手术治疗HICH，能够快速清除血肿、降低颅内压，减轻继发性脑组织损害，远期临床疗效优于早期手术治疗。

关键词:高血压脑出血；小骨窗显微手术；手术时机

高血压脑出血(hypertensive intracerbral hemorrhage，HICH)是神经外科常见的非外伤性脑实质内出血性疾病，是高血压的严重合并症之一[1]。HICH往往起病急、病情严重，临床致残率和致死率非常高，给人类生命和健康带来严重威胁[2]，对于大脑半球出血量>30 mL、丘脑出血量>10 mL的患者多采用手术清除颅内血肿、降低颅内压。小骨窗显微手术由于其损伤小、血肿清除彻底而在神经外科临床广泛应用，但对于手术时机的选择尚存在争议。本研究主要探讨小骨窗显微手术治疗HICH的最佳时机。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年2月至2013年2月在固安县人民医院神经外科住院手术治疗的HICH患者90例，所有患者均有明确的高血压病史，入院后行颅脑CT扫描证实为脑出血，出血量为30~70 mL，血肿位于基底核区或皮质下。上述患者均无心脏、肝脏、肾脏等重要脏器的严重器质性疾病，并排除继发性脑出血和出血破入脑室。90例患者按照随机数字表法分为两组，每组45例。观察组男28例，女17例，年龄46~74岁，平均(58.6±9.3)岁，入院时格拉斯哥预后评分量表(glasgow outcome scale，GOS)(6.3±0.9)分；出血量(41.6±9.2) mL。对照组男30例、女15例，年龄48~73岁，平均(57.4±7.1)岁，入院时GOS评分(6.4±0.8)分；出血量(42.3±8.8)mL。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。所有患者或家属均对本研究治疗方法知情同意，并签署了知情同意书。

1.2治疗方法两组患者入院后均采用控制血压，降低颅内压治疗，并给予神经营养药物、促进脑细胞代谢药物，观察组于出血后4~6 h应用小骨窗微创手术治疗；对照组于出血后7~72 h应用相同手术方式治疗，手术均在全身麻醉下进行，根据血肿位置选择切口部位，骨窗3~4 cm，做弧型或直切口，显微镜下将血肿清除并电凝止血，生理盐水反复清洗，视情况放置引流管，然后复位骨瓣，关闭切口。术后密切观察生命体征，继续应用脱水药物，严格控制患者血压，给予胃黏膜保护剂，合理应用抗生素防止感染。

1.3观察指标比较两组患者术后并发症发生情况，术后1个月对两组存活患者采用GOS[3]进行预后评估，5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为死亡。术后6个月采用日常生活能力(activities of daily living，ADL)分级法[4]对两组存活患者进行疗效评定，Ⅰ级为恢复正常；Ⅱ级为部分恢复，生活可自理；Ⅲ级生活需要别人帮助；Ⅳ级不能下床活动，意识清楚；Ⅴ级为植物生存或死亡。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后并发症发生情况及存活率的比较两组患者均成功完成手术，术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；住院期间观察组存活42例(93.3%)，对照组存活40例(88.9%)，两组患者存活率比较差异无统计学意义(χ2=0.137，P=0.711)。

表1　两组HICH患者术后并发症发生情况　[例(%)]

HICH：高血压脑出血； 观察组:出血后4~6 h应用小骨窗微创手术治疗； 对照组:出血后7~72 h应用小骨窗微创手术治疗

2.2术后1个月两组存活患者GOS预后评估比较术后1个月两组患者GOS预后评估，观察组预后优于对照组，差异有统计学意义(Z=9.462，P=0.024)，见表2。

表2　术后1个月两组HICH存活

HICH：高血压脑出血； GOS：格拉斯哥预后评分量表； 观察组:出血后4~6 h应用小骨窗微创手术治疗； 对照组:出血后7~72 h应用小骨窗微创手术治疗

2.3术后6个月两组存活患者ADL分级比较术后6个月观察组ADL分级情况优于对照组，差异有统计学意义(Z=8.517，P=0.036)，见表3。

表3　术后6个月两组HICH存活

HICH：高血压脑出血； ADL：日常生活能力； 观察组:出血后4~6 h应用小骨窗微创手术治疗； 对照组:出血后7~72 h应用小骨窗微创手术治疗

3讨论

HICH后颅内压力急剧升高，血肿对于周围脑组织的机械压迫导致脑内循环血量减少，使脑组织发生严重缺氧，加之血液分解产生的有害物质共同作用，使脑组织的水肿、变性和坏死，对脑组织功能产生严重损失[5]。对于出血量>30 mL的HICH患者，采用小骨窗显微手术尽早清除血肿、避免血肿增大，最大程度地保护神经功能已成为神经外科学界的共识，但对手术时机的选择尚未形成统一的认识。有学者认为，出血后6 h内手术治疗，可尽早将血肿清除，尽快解除血肿对脑组织压迫，避免脑功能的进一步损伤[6]。但也有学者认为，出血后6 h内手术治疗会增加短期内再出血的概率，并主张于出血后7~24 h后行手术治疗[7]。由于中枢神经系统对缺氧的耐受程度较低，脑组织缺氧时间越长，神经功能的损害会越严重，早期清除血肿不仅解除脑组织的压迫，改善脑组织缺氧状态，还能够减少凝血过程和血液成分裂解过程产生的有害物质对中枢神经系统的损害[1,6]。

本研究对观察组患者于出血后4~6 h采用小骨窗显微手术治疗，术后再次出血发生率稍高于对照组，但差异无统计学意义，超早期手术治疗并未增加术后再出血的发生率，可能与本组患者出血量的大小及病情的严重程度有一定关系。另外，小骨窗显微手术提高了止血的精确性，术后将患者血压严格控制在稳定的范围，大大降低了术后出血的发生率。另外本研究对于术后患者应用胃黏膜保护剂，并鼓励患者早期进食，使得应激性溃疡的发生率降低，必要时行气管切开降低了肺部感染的发生率。本研究结果还显示，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与其他学者的研究结果具有高度一致性[8]。

本研究术后1个月对存活患者进行GOS预后评估，术后6个月ADL分级比较发现观察组均显著优于对照组，进一步说明超早期手术治疗更有利于HICH患者中枢神经功能的恢复。其主要原因是超早期手术与早期手术相比较有以下优势：①超早期手术清除血肿，减少了血肿周围脑组织的水肿和缺血导致的继发性脑组织损害；HICH常于后30 min左右形成血肿，而1~2 h内达到出血的高峰，而血肿周围脑组织的水肿出现于6 h内，脑组织的坏死加重出现在6 h以后[9]，因此出血后4~6 h是减轻继发性脑组织损伤的最佳时间。马连柱[10]的研究结果也显示，随着脑出血时间的延长，血肿及其周围的水肿对脑组织的损害明显加重。②超早期清除血肿并有效止血，避免了血肿进一步扩大，减少了对脑组织的直接损害。③出血后6 h内，患者脑水肿的程度尚未达到高峰，颅内压相对也不高，更利于手术操作。韩建立等[11]将105例HICH患者按手术时间不同分为3组，并对患者出院后继续随访6个月，发现超早期组恢复良好率均优于早期组和延迟组(P<0.05)。本研究结果与此一致。另外,超早期小骨窗纤维手术治疗HICH还应该注意以下几点:①术前确保患者血压稳定，生命体征平稳；②术中尽量避免对正常脑组织的牵拉，防止造成进一步损伤；③术中注意对重要血管的保护，防止损伤后出现所供血区域脑组织的梗死，再次升高颅内压，加重中枢神经的损伤；④术中对出血血管要彻底止血；⑤术后将患者血压稳定在生理范围。

综上所述，对于出血量30~70 mL的HICH患者，超早期小骨窗显微手术能够快速清除血肿、降低颅内压、减轻继发性脑组织损害，远期临床疗效优于早期手术治疗，可在基层医院推广应用。

参考文献

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[11]韩建立，胡分彩，纪欣，等.高血压脑出血最佳手术时间临床研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22(4)：348-349.

Comparative Analysis on the Effect of Different Timing of Microsurgery through Small skull Window in the Treatment for Hypertensive Intracerebral HemorrhageWANGShu-qiang.(DepartmentofNeurosurgery,People′sHospitalofGu′anCounty,Gu′an065500,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of different timing of microsurgery through small skull window in the treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).MethodsA total of 90 patients with HICH received surgery in department of neurosurgery,People′s Hospital of Gu′an County from Feb.2010 to Feb.2013 were randomly divided into two groups according to random number table method,with 45 cases in each group:patients in the observation group received microsurgery through small skull window 4-6 h after hemorrhage;while patients in the control group received microsurgery through small skull window 7-72 h after hemorrhage,postoperative complications of the two groups were compared,as well as the glasgow (GOS) prognosis evaluation of survivals 1 month after operation and activity of daily living (ADL) classification 6 months after operation.ResultsAll the patients successfully completed the operation,the rates of postoperative complications had no statistically significant difference(P>0.05).The survival rates of the two groups had no statistically significant difference(χ2=0.137,P=0.711).GOS prognosis evaluation of the observation group 1 month after operation was better than that of the control group,the difference was statistically significant(Z=9.462，P=0.024).Classification of ADL grade of the observation group 6 months after operation was better than that of the control group,the difference was statistically significant(Z=8.517，P=0.036).ConclusionMicrosurgery through small skull window in the treatment for HICH at ultra-early stage can quickly remove the hematoma,reduce intracranial pressure,alleviate secondary brain damage,that it has better curative effect of long-term than operation at early stage.

Key words:Hypertensive intracerbral hemorrhage; Microsurgery through small skull window; Timing of surgery

收稿日期：2013-11-29修回日期：2014-05-20编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.053

中图分类号:R544.1； R743.34

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0329-03