中西医结合治疗高血压脑出血患者的临床疗效

李学良，王力伟，郝 晓，何永海，郭小明，蔡连锁

(河北省乐亭县医院，河北 乐亭，063600)

近年来，随着人们生活水平的不断提高，高血压脑出血的发生已经成为严重危害人类健康的常见病和多发病。该病起病危急，病情严重，病死率、病残率均较高［1］，其基本病理变化主要是出血形成的血肿或出血后局部血管活性物质的产生和释放导致脑疝和脑血管及周围的脑组织缺血、变性、坏死［2］。传统的开颅手术与内科保守治疗未能较好地改善预后。随着微创技术的不断发展、改善和应用，手术治疗HICH 的临床疗效得到提高，从而有效降低了患者的病死率和致残率［3］。由于该技术具有快速、安全、简便、创伤小等优点，现已受到越来越多临床医生和患者的青睐，其治疗急性脑血管病的疗效已被国内外所认可［4］。但血肿清除不彻底、反复抽吸、冲洗和易导致颅内感染及颅内再出血问题，使其临床应用受到限制。随着中医药临床应用研究的发展，中西医结合治疗高血压脑出血显示出一定的疗效，病死率及致残率明显降低。本院对2008年7月—2011年12月收治的高血压脑出血患者采用微创穿刺引流术联合中药保留灌肠，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2008年7月—2011年12月收治的120例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，入选标准:符合第四届全国脑血管病会议修订的“高血压脑出血诊断标准”，能以文字或语言沟通，自愿参与并签署知情同意书的患者。排除标准:①严重心、肝、肾功能性损害;②住院24 h 死亡者;③肛周及肠道器质性病变;④凝血机制障碍者。其中男68例，女52例，年龄42～84岁，平均年龄(51.2±7.4)岁。发病前有饮酒、劳累、用力排便、情绪激动等诱发因素，均有不同程度意识障碍及神经功能障碍，并进行CT 扫描具有典型的高血压脑出血影像表现。其中基底节区出血81例，丘脑出血25例;大脑半球皮质出血25例;单纯脑室出血3例;高血压病程5～12年，平均(7.8±3.5)年;出血量20～54 mL，平均(38.5±3.4)mL。随机分为观察组与对照组各60例，2组患者年龄、出血量、出血部位、病情等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组在局部浸润麻醉下，根据头颅CT 简易立体定向后避开重要的神经功能区及血管，以血肿最大层面为靶点，常规消毒，选择合适的YL－1 型一次性颅内血肿穿刺针刺破膜直达血肿中心，有暗红色血液流出，拔出针心，缓慢抽吸，首次抽吸血肿量的70%左右，然后注入尿激酶2 万单位+2 mL 等渗盐水，夹闭引流管2～4 h 后接无菌引流袋，用无菌生理盐水冲洗并注入尿激酶5 万单位，2 次/d，至血肿基本清除干净。以后每天用无菌生理盐水冲洗并注入尿激酶5 万单位，2 次/d;术后第3、5 天复查CT，了解残余血肿及穿刺针的位置。血肿基本消失，可拔管引流管。术后给予控制血压、亚低温治疗、预防并发症及全身支持疗法。观察组在此基础上采用配合中药保留灌肠，主方为枳实10 g，厚朴10 g，大黄6 g，川芎10 g，赤芍15 g，地龙15 g，桃仁10 g，黄岑15 g，菖蒲10 g，石决明30 g，胆星15 g。浸泡煎 煮2 次，取药汁300 mL，温 度39 ℃～41 ℃，1 次/d。均治疗3 周。

1.3 观察方法

所有病例治疗前后均行神经功能缺损程度评分，治疗前后均做脑CT 检查。颅内血肿大小按田氏公式计算:血肿量(mL)π/6 ×长径(cm)×宽径(cm)×血肿层面数。治疗3 个月后进行日常生活能力(ADL)分级评定。

1.4 疗效评定标准［5－6］

基本痊愈:神经功能缺损程度评分减少91%～100%;显著进步:神经功能缺损程度评分减少46%～90%;进步:神经功能缺损评分减少18%～45%;无变化:神经功能缺损程度评分减少或增加18%以内;恶化:功能缺损评分增加在18%以上。根据临床疗效计算有效率和显效率，总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%，显效率=(基本痊愈+显著进步)/总例数×100%。

2 结果

对照组中基本痊愈9例，显著进步12例，进步15例，无变化18例，死亡6例，显效率为35%，总有效率为60%;观察组中基本痊愈18例，显著进步22例，进步6例，无变化9例，死亡5例，显效率为66.7%，总有效率为76.7%。观察组显效率及总有效率显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组和对照组治疗前的血肿容积分别为(52.38±8.97)mL 和(50.97±12.27)mL，治疗后分别为(11.05±3.93)mL 和(19.05±6.81)mL，2组治疗后血肿容积与同组治疗前比较有显著差异(P＜0.01)，且观察组治疗后血肿容积显著小于对照组(P＜0.05);观察组血容吸收率为(78.79±14.08)%，显著高于对照组的(62.57±9.95)%。治疗3 个月后，2组患者ADL 评分比较见表1。

表1 2组治疗3 个月后ADL 评分比较

3 讨论

HICH 是一个不断进展的病理生理过程。近年来的研究［7］认为，高血压脑出血后血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质所致的脑水肿，局部脑血流降低，凝血纤溶系统变化及颅内压升高都能严重影响脑出血的病程发展及预后。严重的HICH 病程进展迅速，可在短时间内形成颅内高压、脑疝，导致患者死亡，所以能否及时有效地清除血肿是抢救生命、恢复神经功能缺损的关键。以最快的速度缩小血肿体积、缓解占位效应、减轻脑组织水肿、挽救受损的脑组织，能降低病死率和致残率，这一理论早已达成共识［8］。血肿微创清除术治疗高血压脑出血，手术操作简单，定位准确，在局部麻醉条件下便可实施手术，且手术产生的创口小，易于消毒处理，不容易产生感染等情况，且对其他脑部组织影响较小;在清除血肿时安全迅速，特别适用于年老体弱患者，对于处理位于脑部位置较深的血肿较开颅手术优势更加明显［9－10］。

中医学认为脑出血由脑络破损，血溢脉外，瘀血上脑导致。多由饮食不节，复遇恼怒、伤脾生痰，致使体虚气弱，蒙蔽清窍、肝阳上亢、气血失衡，气血逆行而病发。故急性脑出血属血瘀范畴。所以在治疗本病时，当以活血化瘀、通络熄风、涤痰开窍、清热温阳、滋养肝肾为主要手段，已达到通常血管、收束经脉，改善神经功能受损的效果［11］。现代医学研究［12］已证实，高血压脑出血血肿形成6 h 后周围脑组织即发生变性、出血和坏死，造成不可逆性脑组织损害，同时随着血肿不断增大，血肿周围脑组织水肿，急性脑水肿又是造成患者病情进一步恶化的主要原因。目前对于老年人群中的HICH，采取内科或外科治疗尚存在争议［13］。但当手术指征明确时，应尽早进行手术治疗［14］。对脑出血采取微创血肿抽吸引流治疗可有效消除出血，减轻脑水肿程度，改善局部血流，减少血肿周围神经元损伤程度，降低病死率和致残率。高血压脑出血患者在钻孔引流术加尿激酶溶解术后72 h 内，仍存在颅内压明显偏高［15］。且原有的血肿对周围脑组织造成缺血、缺氧等不可逆性损害，到目前为止，现代医学还没有很好的办法来解决。因此寻求一种早期有效的治疗方法阻断脑出血后一系列的病理生理恶性循环显得尤为重要。现代研究［16］表明活血化瘀药对凝血机制和血液流变学指标具有双向调节作用，在吸纳前人治疗中风的丰富经验基础上，作者联合行气活血方保留灌肠治疗高血压脑出血，现代医学认为采用中药保留灌肠，使药物很快被肠道黏膜所吸收进入脉络，药物吸收完全，生物利用度高，吸收快，显效速，明显降低并发症，副作用小，避免了不能口服药物而带来的麻烦。方中大黄具有泻热通便，引气血下行，有研究［17］明大黄的主要成分大黄酚可改善毛细血管脆性，具有良好的止血作用，还有改善微循环、减轻脑水肿、减轻神经细胞损伤的作用。枳实、厚朴通腑泄热，破气消积，祛痰除痞，行气导滞;川芎、桃仁、赤芍等活血养血、逐瘀通窍，其中川芎含川芎嗪，它具有扩张小血管、降低血压和小血管阻力，改善微循环和抗血小板凝集、抗自由基，且能保护受损的血脑屏障［18］。川芎、赤芍活血行气，清热凉血;桃仁活血祛瘀，润肠通便;黄芩扩张血管、降低血压;黄蒲开心利窍;地龙、石决明、胆星具有清热、平肝、熄风止痉、清热涤痰之功效，诸药合用有很强的稳定血管内皮细胞和清除自由基作用、促进血肿吸收及神经功能恢复，降低血液黏稠度，改善微循环，改善脑功能、有效降低颅内压和消除脑水肿，共奏泻下通便、活血通络、平肝熄风之功效。

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