早期肠内营养与肠外营养对肝癌肝切除患者肠道恢复及营养指标的影响

陈　燕

作者单位：615000 四川省凉山州第一人民医院



早期肠内营养与肠外营养对肝癌肝切除患者肠道恢复及营养指标的影响

陈燕

作者单位：615000 四川省凉山州第一人民医院

【摘要】目的比较早期肠内营养与肠外营养对肝癌肝切除患者肠道恢复及营养指标的影响。方法回顾性分析86例肝癌肝切除患者的术后恢复信息。所有患者按照术后营养方式分为肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN)，各43例，且营养供给持续7天。临床研究信息包括术前术后2组患者的肝切除范围、营养状况、体重、上臂围、血清总蛋白、白蛋白以及前白蛋白，通过比较以上营养信息，评估EN和PN对肝切除患者肠道恢复的影响。结果营养治疗7天，2组患者的体重、上臂围，差异无统计学意义。2组术后24 h的血清总蛋白、白蛋白和前白蛋白低于术前水平，术后第7天EN组除白蛋白外，其余指标均恢复至术前水平，而PN组只有前白蛋白恢复正常，其余均低于术前水平。术后白蛋白输注量，PN组多于EN组 (P=0.048)。结论早期EN治疗能够显著改善肝切除患者术后的营养和体质状况，术后并发症较少，优于肠外营养。

【关键词】肝癌；肝切除术;肠内营养;胃肠外营养

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:609～612)

肝胆系统疾病会造成患者的消化吸收能力降低、营养不良。肝脏切除术是治疗肝胆系统恶性疾病的常用方法[1]，但容易引起严重的感染，造成患者机体组织快速、大量消耗，蛋白合成能力下降，导致肝切除术后死亡率和并发症进一步增加[2]。因此，术后采用营养治疗已成为治疗肝切除术患者营养不良的重要组成部分。目前，营养支持一般包括肠外营养(parenteral nutrition，PN)和肠内营养(enteral nutrition，EN)[3]。本研究主要比较了肠内、外营养支持对肝切除患者预后的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2008年1月-2013年1月连续86例行肝切除的肝癌患者，男性47例，女性39例，年龄26～75岁，平均(55.4±19.6)岁。入选标准：代谢功能正常;术前未接受放疗或化疗;无严重肝、肾功能不全及心肺疾患;术前半年未使用免疫抑制剂或增强剂;术中未切脾。所有患者根据术后营养支持方式分为PN组和EN组，2组各43例。2组年龄、性别、疾病种类、术前营养状况及Child-Pugh肝功能分级组间均无明显差异(表1)，肝脏切除术均由相同医生施行，排除了手术导致的统计学差异。

1.2方法

1.2.1肠内、外营养的实施肠内营养组：营养素选用纤维型肠内营养制剂。配制营养素溶液(500 ml/120 g)，可提供热量2079.8 kj和氮素2.5 g。手术后24 h后经肠内营养管开始滴注营养素液，速度为50 ml/h，并随时观察患者身体反应情况，以便进一步调整滴速，耐受良好的患者最大滴速为100 ml/h，肠内营养支持的起初阶段无法保证足够的营养，可经静脉补充剩余的能量，手术后4～5天内停止静脉输液，并逐渐恢复正常饮食。

肠外营养组：由30%的中、长链脂肪乳剂提供非蛋白热量的30%～45%，由5%糖盐或10%葡萄糖提供非蛋白热量的55%～70%。氮源由8.5%复方氨基酸注射液(18AA-V)提供，常规添加脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素各15 ml。按葡萄糖∶胰岛素=10∶1，之后根据检测血糖情况调整，加入普通胰岛素。手术后24 h，经中心静脉输注等同EN组的能量和氮源标准，并根据病因情况逐渐恢复正常饮食。

1.2.2监测指标观察记录患者术后并发症和营养支持耐受情况及营养相关并发症情况。准确记录肛门排气时间。人体测量：术前、术后第7天测量体重、身高、上臂围。

1.3统计学方法

2结果

2.12组术后基本情况

肠内和肠外营养组手术后日均热量摄入量分别为(4459.6±316.8)kj和(4469.8±432.7)kj，氮源摄入量分别为(10±3)g/d和(11±5)g/d，2组之间无统计学差异。见表1。

2组未出现与手术相关的死亡病例，未发生术后肺部感染以及肠麻痹和肠梗阻等严重并发症。EN组术后切口均愈合，术后并发症中腹腔积液3例，腹胀、高渗性腹泻6例，经临床常规处理后症状消失。PN组术后切口裂开1例，出血再手术1例，输液导致的腹胀4例，腹腔积液8例，减慢静脉滴速，症状缓解。2组比较，并发症及耐受性均无统计学差异(P=0.231)，见表2。

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表2　2组间术后并发症及耐受性比较/例

2.2体重和上臂围

2组患者分别于术前和术后7天记录体重及上臂围，组内比较差异有统计学意义(P<0.01)，但是组间比较差异无统计学意义。见表3。

2.3手术后蛋白质用量以及胃肠功能恢复时间

2组于术后1天的白蛋白用量分别为(36.28±3.43)g和(46.27±3.94)g，术后5天的白蛋白用量分别为(37.42±6.61)g和(47.35±2.70)g，术后7天的白蛋白用量分别为(38.68±3.23)g和(47.78±3.45)g，两者差异有统计学意义(t=-1.087，P=0.048)；EN与PN组手术后肛门排气时间分别为(27±12)h和(36±13)h(t=-4.912，P=0.021)，见表3。

±s)

3讨论

肝胆系统疾病，常有肿瘤、结石的原因。此外，由于胆管堵塞，管内压力升高，损害了肝功能，影响营养物质的吸收，特别是脂类物质、脂溶性维生素的吸收，使得机体对脂肪、氨基酸、糖的代谢消化能力降低；还可导致必需脂肪酸缺乏及维生素K参与的凝血因子合成受到影响，临床表现主要是肝糖原储备减少，葡萄糖耐量下降，患者食欲不佳、甚至出现厌食及腹痛等症状[4]。施行肝脏切除手术，使用到的麻醉药物、手术创伤、伤口感染等并发症也会影响患者手术后的基本营养情况，加重残余肝脏的代偿功能，影响机体免疫调节功能，增加术后风险，呈恶性循环[5]。因此，术后营养支持对肝切除的患者具有重要的预后意义[6]。

目前，临床选择的术后肠道营养支持主要是肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。因临床优势明显，多数学者支持EN疗法，建议EN作为腹腔外科手术后的营养支持的首选方案。学者认为，患者的肠道尚具有一定的生理功能的前提下，尽可能运用EN方案[7-8]。尽早实施EN，有利于及早恢复胃肠功能和形态，还可以抑制各种伤口导致的炎症反应，增加内脏血流，减少肝、胆功能负担，进一步降低术后并发症的发生[9]。此外，还有费用低廉等优点[10]。本文对EN和PN方案进行了对比研究，发现PN组有4例患者出现腹胀，EN组有6例出现营养相关的腹痛、腹泻，均经常规处理以及减慢静脉滴速，缓解症状，这也佐证了术后EN的可行性。根据现代胃肠动力学研究结果发现，腹部外科手术后短时间内，肠道的蠕动、消化和吸收功能即恢复正常，胃的功能在术后24～48 h恢复正常，大肠的功能于手术72 h后逐渐恢复正常，故“早期肠内营养”定义术后24 h内给予肠内营养。本研究2组患者术后营养支持均在术后24 h开始。采用不同的营养支持方案之后，经过比较发现，2组术后血浆蛋白水平均低于术前水平，术后第7天EN组的白蛋白没有恢复正常，其余指标均恢复至术前水平；PN组只有前白蛋白恢复正常，其余均低于术前水平。术后白蛋白用量，PN组多于EN组 (P=0.048)。通过血浆渗透压调节蛋白的含量，EN显著优于PN方案。2组患者术后的体重和上臂围，无组间差异，均低于术前水平，我们认为这可能是由于研究对象观察持续时间较短造成的。

研究主张在不同的患者群体，包括危重患者，急诊患者，烧伤患者，外伤患者和传染性患者施行早期肠内营养(EN)。此外，研究还证明接受大手术的患者可从术后较早阶段的EN中获益。这些研究表明术后早期进行EN具有以下几个优点：化脓性并发症的发生率较低，住院时间短，减缓体重下降。另外，手术或外伤之后24 h内开始EN，已经显示出一些优势，例如降低死亡率、传染性并发症、危及生命的并发症等。本研究中EN组和PN组术后并发症发生率分别为20.96%(9/43)和32.56%(14/43)，其中营养支持相关并发症如腹痛、腹泻等发生率分别为13.95%(6/43)和9.30%(4/43)。其他并发症还有切口问题、腹水及出血再手术。其中，PN组切口开裂和出血再手术各有1例发生；发生腹水PN组8例，EN组腹水3例。所有患者没有出现术后肺部感染或腹腔感染并发症。

总之，术后EN、PN都是切实可行的方案，患者的术后并发症及治疗耐受情况无组间差异。但从术后白蛋白用量结果发现，EN在改善肝切除患者的术后营养状态和体质、降低并发症方面，更具优势。

参考文献

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[3]王庆淮.84 例食管癌术后早期肠内肠外营养的疗效比较〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(3)：295-296.

[4]徐国辉，吕赛平，解长佶，等.老年肝癌患者肝癌切除术后早期肠内营养支持治疗的临床价值〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(6)：722-724.

[5]黄忠光，吴荣兴，蒋绍香，等.102例肝癌患者介入治疗后生存情况及影响因素〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(6)：725-727.

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[8]周鹏，耿小平，赵红川.早期肠内营养 (<72 h) 与全肠外营养在 SAP 治疗中的价值评估： 荟萃分析〔J〕.肝胆外科杂志，2013，21(1)：34-39.

[9]王凌峰，陶木生.早期肠内营养在食管癌胃癌术后的临床应用〔J〕.安徽医学，2010，31(5)：473-474.

[10]吴文川，靳大勇.胰十二指肠切除术后肠内营养与肠外营养治疗费用的比较〔J〕.中国实用外科杂志，2002，22(5)：276-278.

(编辑：甘艳)

Effects of Early Enteral Nutrition and Parenteral Nutrition on Intestinal Rehabilitation and Nutrition Indicators of Liver Cancer Patients Treated with Hepatectomy

CHENYan.FirstPeople'sHospitalofLiangshan，Liangshan，615000

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of early enteral nutrition and parenteral nutrition on intestinal rehabilitation and nutrition indicators of liver cancer patients treated with hepatectomy.MethodsRecovery information of 86 liver cancer patients treated with hepatectomy were retrospectively analyzed.All patients were divided into enteral nutrition group (EN) and parenteral nutrition group (PN) according to postoperative nutrition method，each with 43 cases，and the nutrients lasted for 7 days.Clinical research information included liver resection area，nutritional status，body weight，arm circumference，serum total protein，albumin and prealbumin of the 2 groups before and after surgery，by comparing the above nutritional information，effects of EN and PN on intestinal recovery of liver cancer patients treated with hepatectomy were analyzed.Results7 days after nutritional therapy，weight and arm circumference had no significant difference between the 2 groups.24-hour postoperative serum total protein，albumin and prealbumin levels decreased; 7 days after surgery，all the indicators except albumin in EN group recovered to preoperative level，and in PN group only albumin returned to normal，and the rest were lower than preoperative levels.Postoperative albumin dosage，PN group were higher than EN group (P=0.048).ConclusionEarly EN treatment can significantly improve nutrition and physical condition of liver cancer patients after liver resection，and has less postoperative complications than parenteral nutrition.

【Key words】Liver cancer;Liver resection;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

(收稿日期2014-08-11修回日期 2014-10-10)

中图分类号：R735.7

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)04-0609-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.044