脑积水引发巨大膀胱1例

周立波，何中舟，李先承，储奕赟，安佰顺，范 博，黄 涛

（1.大连医科大学附属第一医院 泌尿外一科，辽宁 大连116011；2.抚顺中心医院 泌尿外科，辽宁 抚顺113000）

1 临床资料

患者，男，63岁。因小便失禁、走路不稳伴记忆力减退1个月为主诉于2014年4月入院。患者于1个月前逐渐出现小便失禁、行走不稳，偶有跌倒，自觉记忆力减退，偶有头晕，不伴意识障碍。未予治疗，1个月间症状无明显好转。查体：T：36.5℃P：72次／minR：18次／minBp：160／100mmHg。患者神清语明、问答合理，查体合作。全腹明显膨隆，可触及巨大囊性肿块约25cm×16cm×15cm，移动度小，无压痛。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径3mm。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力3级，肌张力正常。痛温触压觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。全腹CT平扫不：左肾盂积水；左输尿管上段扩张、积水；巨大膀胱（24cm×16 cm×12cm），见图1～3。头部CT平扫不：颅内积气，幕上脑积水，脑室扩大，见图4。尿液化验不：镜下WBC15～20个，镜下RBC2～4个。血肌酐52 μmol／L。尿动力检查不：Pves（膀胱压）：91cmH2O，Pabd（直肠压）：55cmH2O，Pdet（逼尿肌压）：36 cmH2O，见图5。予患者留置导尿后8h内间歇引出尿量约7000mL。患者在全身麻醉下行侧脑室腹腔分流术，手术顺利。术后患者采用间歇导尿，拔除导尿管后自行排尿通畅。尿流率检查不：最大尿流率为17mL／s。泌尿系彩超不：残余尿量为80 mL。术后复查腹部CT不：膀胱容积减小（较术前），左肾盂及左输尿管上段扩张、积水已消失（较术前），见图6～8。头部CT不：颅脑引流术后改变。术后随访9个月，患者症状消失，生活能自理。

图1 患者术前平扫CT冠状位Fig 1 PreoperativeabdomenCT（coronalplane）

图2 患者术前平扫CT横断位Fig 2 PreoperativeabdomenCT（verticalplane）

图3 患者术前平扫CT矢状位Fig 3 PreoperativeabdomenCT（crosssection）

图4 患者术前头部CT平扫Fig 4 PreoperativeheadCT

图5 患者术前尿动力学Fig 5 Preoperativeurodynamicexamination

图6 患者术后增强CT冠状位Fig 6 PostoperativeabdomenCT（coronalplane）

图7 患者术后增强CT横断位Fig 7 PostoperativeabdomenCT（verticalplane）

图8 患者术后增强CT矢状位Fig 8 PostoperativeabdomenCT（crosssection）

2 讨 论

膀胱为人体锥形、囊性、肌性器宫，正常膀胱容量为300～500mL，最大容量800mL，有时临床上也能见到1000mL的膀胱。巨大膀胱又称膀胱肥大，本病患者膀胱体积明显增大，增大的膀胱可占据大部分腹腔（此例患者腹部触诊可触及膀胱大小约为25cm×16cm×15cm），大多数病例伴有先天尿道梗阻，但肾及输尿管可正常，少数病例可无明显尿道梗阻现象［1］。

2.1 病因及诊断

本病例患者病因应考虑为长期脑积水而引发的神经源性膀胱。神经源性膀胱是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍性疾病［2］。神经源性膀胱的常见病因有：脑血管意外、脊髓病变、椎间盘疾病、糖尿病等［3］。诊断应依据其病史、症状、体格检查及影像学检查等以明确诊断。本病例患者膀胱明显增大，留置导尿引出7000mL尿液，且导尿后下腹部肿块立即消失，再依据其影像学检查可诊断为巨大膀胱症。患者有步态不稳，记忆力减退，尿失禁等症状，且无脑外伤、脑出血等病史。头部CT平扫不：颅内积气，幕上脑积水，脑室扩大。患者行侧脑室腹腔分流术后尿失禁症状改善，故患者可诊断为特发性压力正常性脑积水［4］。患者病史无明显尿道梗阻现象，无手术及慢性腹痛史，无颈椎等脊髓疾病，无糖尿病等病史，考虑巨大膀胱是由于长期脑积水至脑室腔的扩张（压力正常性脑积水）而引发的神经源性膀胱［3］。

2.2 鉴别诊断

本例患者因压力正常的脑积水导致神经源性膀胱且合并巨大膀胱，实属罕见，易误诊。临床工作者应做好鉴别诊断，应用临床辅助检查如：尿流动力学检查、膀胱内残余尿量的测定、膀胱镜、B超及CT等对诊断具有很大帮助。临床上主要应与以下疾病鉴别：（1）巨大膀胱憩室：膀胱憩室是由于膀胱肌层的缺陷形成的局部向外膨出的一个袋形外突，有较小颈部。憩室好发于输尿管口周围、膀胱底及两侧壁。膀胱憩室的临床特征性症状为膀胱排空后，隔数秒钟，又有少许尿液排出。可分为先天性膀胱憩室和后天性膀胱憩室两种，先天性憩室多为单发，膀胱颈及尿道无梗阻；后天性憩室多见于40～60岁男性，患者常有膀胱颈口或尿道梗阻病变，如前列腺增生、尿道狭窄［5］。影像学检查：CT、彩超等有助于明确诊断，膀胱镜是最常用检查方法，镜检时可直接观察大小及形态。本例患者行CT检查提不为巨大膀胱，因此可排除巨大膀胱憩室的诊断。（2）腹腔巨大肿瘤：一般病程较长，既往可有盆腔或腹腔疾病病史，体检腹部肿块表面不平，形态不规则，导尿后下腹部肿块不能消失，CT检查有助明确诊断，病理检查可确诊［6］。本例患者CT提不为巨大膀胱，且导尿后腹部肿块自行消失，因此可排除腹腔巨大肿瘤。（3）下尿路梗阻性病变致巨输尿管：先天性输尿管狭窄、闭锁、异位开口等，后天性的结石、感染、输尿管息肉、外伤等，均可造成梗阻性巨输尿管，行B超、CT、膀胱镜检和膀胱造影可确定下尿路是否梗阻，以明确诊断。本例患者CT提不巨大膀胱且未提不梗阻性病变，故可排除梗阻性巨输尿管的诊断。（4）继发性非梗阻性巨输尿管：如糖尿病、尿崩症等，长期多尿导致输尿管扩张。为了鉴别神经源性膀胱，可使用输尿管肌电图和X线电视连续观察证明输尿管的蠕动性，此外还可行膀胱镜检查证实下尿路梗阻存在与否。

2.3 治 疗

曾有报道影像学支持的病例中，膀胱容量达6000mL［7］，本例患者为巨大膀胱合并脑积水，留置导尿引出尿液7000mL。其治疗首要目标为保护上尿路功能，故给予此患者留置导尿［8］。其次应解决原发病，去除病因。本例患者行侧脑室腹腔分流术解除脑积水，术后给予患者间歇导尿，这是膀胱训练的重要方式，有助于膀胱反射的恢复。术后3周拔除导尿管，患者自行排尿通畅。尿流率检查不：最大尿流率为17mL／s。泌尿系彩超不：残余尿量为80 mL。术后随访9个月患者症状已消失，生活自理。本例患者病情恢复顺利，其首要原因是给予患者留置导尿保护了上尿路功能并且手术解除了病因（压力正常性脑积水）。其次，给予患者间歇导尿并适当的进行排尿功能锻炼。

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