两种不同穿刺部位治疗高血压性脑出血的疗效对比

孙文明，冀建文，孙忠杰

(解放军第404 医院 神经外科，山东 威海264200)

1965年Bense 首次将定向技术用于脑出血的治疗，20 世纪70年代后期立体定向技术在脑出血治疗中的应用逐渐得以推广及发展，疗效也继而得到国内外临床研究的肯定。安全有效地治疗高血压脑出血，降低死亡率以及伤残率，提高患者生活质量是临床研究的热点［1］，解放军第404 医院自2010年起对高血压脑出血患者采用微创定向锥颅技术引流颅内血肿，主要目的是在较小的救治时间窗内，尽可能保存组织及其功能，缩短术后康复期。本文回顾性分析了80 例高血压性脑出血患者的临床资料，采用两种不同穿刺部位引流，并比较了二者的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年6月至2013年6月解放军第404医院神经外科收治的高血压性脑出血患者的临床资料，排除凝血机制不佳患者，全部经头颅CT 排除瘤卒中、动脉瘤、动静脉畸形、颅脑外伤等引起的脑出血患者。入选标准:脑内出血部位(单纯基底节区、丘脑、基底核或丘脑出血破入脑室)，出血量(基底节区＞20 mL，丘脑＞10 mL)，手术时机(发病6 ～8 h 后)，术前GCS 评分(4 ～14 分)。共入选80 例，按穿刺部位分为两组:血肿下1/3 穿刺组，40 例;中心穿刺组，40 例。高血压脑出血诊断参照全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准以及中国高血压防治指南2010年修订版［2］。两组患者一般情况差异无统计学意义，P ＞0.05。见表1。

表1 两组患者一般情况Tab 1 general situation of two groups of patients

1.2 手术方法

经头CT 精确定位头皮穿刺点及置管深度，床旁局麻满意后，行常规锥颅引流术，血肿重力方向下1/3 及血肿中心目标穿刺点，置入自主研制的单孔(12F 或14F)颅内血肿定向引流管，引流孔指向反重力方向，抽血部分液态血，连接负压引流管，CT 重新扫描确认引流管位置后，经引流管注入尿激酶1 ～2 万U/次，2 ～3 次/d，夹管2 h 后开放。

穿刺部位的确定:根据头颅CT 片，找出预定穿刺点，以“OM”为基线计算出该点的三维坐标(CT片上可以读出数值)，通过该点的水平面是固定的，在水平面上任意角度通过该点在头皮矢状面上投影点的任一矢状线(避开功能区、外侧裂)均可准确穿刺至预定部位。

1.3 疗效判定标准

主要观察术后并发症(再出血、肺部感染、下肢静脉血栓形成、应激性溃疡等)发生情况。在术后1个月依据GOS 评分量表评定近期疗效［3］。优:轻度神经功能障碍;良:中度病残;重:重度病残;差:植物生存;死亡。

1.4 统计学方法

所有数据均选择PASW Statistics 18.0 统计软件进行分析，优良率比较采用卡方检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术后均无死亡患者，其并发症结果如下:下1/3 穿刺组(再出血1 例，肺部感染1 例，下肢静脉血栓形成0 例，应激性溃疡2 例)，中心穿刺组(再出血4 例，肺部感染6 例，下肢静脉血栓形成1 例，应激性溃疡5 例)。下1/3 穿刺组优良率82.5%，中心穿刺组优良率52.5%。下1/3 穿刺组疗效明显好于中心穿刺组，差异有显著性意义，P ＜0.05。术后1 个月GAS 评定结果见表2。

表2 两组术后1 个月GOS 评定结果比较Tab 2 Comparison of GOS assessment results of two groups after 1 month of operation

3 讨论

3.1 手术目的及时机

高血压脑出血最根本的问题是血肿在颅内的占位效应及由此产生的血肿对脑组织的压迫效应和受压脑组织继发性神经功能损害［4］。高血压脑出血关键是尽早清除血肿、降低颅内压，进一步解除受压的脑组织，减轻继发性的脑损害，预防并减轻并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量［5］。高血压性脑出血发病后约半小时血肿形成，6 ～7 h 逐渐停止。笔者的经验是发病6 ～8 h 后采取常规锥颅外引流术，先抽取血肿总量≤50%，争取早期清除血肿并降低颅内压，有效地减少其对周围脑组织的继发性损害。过早手术易因破裂血管未闭塞而再出血，过多抽取血肿易因血肿腔压力骤降形成负压致闭塞血管再开放而出血。

3.2 两种穿刺部位疗效对比

中心穿刺组引流部位位于血肿中心，应用自主设计单孔引流管，本研究对其引流部位重新设计:(1)引流管置于平卧位时的血肿下1/3，孔口对准血肿反重力位。(2)引流过程中可通过旋转引流管改变孔口方向，解决不同方位残余血肿。通过两种引流部位的疗效比较，本研究认为改进引流部位后的手术具有以下优点:(1)可抽取血肿主体，选择置管位置为血肿的低重力位 充分利用血肿液化后的重力作用进行引流［6］，避免对正常脑组织的误引流，较少的调整引流孔方向。(2)穿刺路径距离重要结构(丘脑、内囊)相对较远，故损伤小并且安全。(3)留管时间缩短，平均留管时间＜4 d，较快地引流血肿，减轻局部脑组织受压从而改善脑灌注，减轻脑水肿。(4)术后并发症少，减少了再出血及感染的机率。(5)神经功能恢复快，明显改善Barthel 指数评分。本组结果显示，经过治疗后，两组患者均无死亡，下1/3 穿刺组的疗效明显优于中心穿刺组(P ＜0.05)。

本研究结果提示，下1/3 穿刺组(平卧位穿刺血肿下1/3)的操作方法简单，较中心穿刺组能够更良好有效地引流血肿，阻断脑出血后的病理级联反应从而更好地提高患者的预后，降低致残率。

［1］ 徐东林. 微创穿刺引流术在高血压脑出血治疗中的临床应用研究［J］. 中国医药指南，2011，26(9):235 -236.

［2］ 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华心血管病杂志，2011，40(8):701 -743.

［3］ 王志艺，叶宗诚，陈火明，等.微创清除术治疗高血压脑出血最佳手术时机研究［J］.国际医药卫生导报，2009，15(24):6 -10.

［4］ 聂猛. 高血压脑出血与高血压病的相关性研究［J］. 中国医药指南，2011，9(20):41 -42.

［5］ 梁广榆，刘瑞，高亚飞.脑出血破入脑室52 例外科治疗体会［J］. 中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(5):464 -465.

［6］ 何黎民，冀建文，马骏. 计算机辅助设计低重力位引流治疗高血压脑出血［J］. 中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(2):68 -69.