糖尿病视网膜病变的筛查与治疗—2015年ADA诊疗指南解读

袁明霞

首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科

糖尿病视网膜病变的筛查与治疗—2015年ADA诊疗指南解读

袁明霞

首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科

Screening and Treatment of Diabetic Retinopathy—ADA’s Standards of Medical Care in Diabetes -2015

袁明霞 主任医师，医学博士，研究生导师；首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科副主任；中国老年医学学会内分泌代谢专业委员会委员，北京医学会糖尿病学分会青年委员会副主任委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员会委员，中国病理生理学会微循环专业委员会委员；《中国糖尿病杂志》、《国际糖尿病》编委；参加多项国际合作项目及国内课题研究，目前作为项目负责人主持国家自然科学基金、首都卫生发展科研专项、国际糖尿病联盟IDF-BRIDGES基金资助项目。

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病高度特异性微血管并发症，是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%～40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。

已有共识，糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。

因此，《指南》首先肯定，通过严格控制血糖和血压达标，可降低糖尿病视网膜病变发生危险或延缓糖尿病视网膜病变的进展（推荐级别A）。

糖尿病视网膜病变的筛查与随诊

● 成人1型糖尿病患者在糖尿病发病5年内应接受首次散瞳眼科检查。（推荐级别B）

● 2型糖尿病患者一经确诊，应尽快进行散瞳眼科检查。（推荐级别B）

● 一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。无论1型糖尿病，还是2型糖尿病，如有糖尿病视网膜病变，随诊时间应每年1次。如视网膜病变进展或威胁视力，则应增加随诊频率。（推荐级别B）

● 高质量眼底照相能发现绝大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变，可作为糖尿病视网膜病变的筛查方法，但应由训练有素的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼科检查。进行一次全面的眼科检查后，由眼科专家推荐随访频次。（推荐级别E）

● 糖尿病计划妊娠者和妊娠糖尿病患者，应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生和/或发展风险。应在妊娠前或妊娠初3个月接受首次全面眼科检查与评估，随后整个妊娠期间和产后1年密切随访。（推荐级别B）

糖尿病视网膜病变的治疗

● 对于专业眼科医师，治疗的关键时期是“黄斑水肿”、“重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）”和“增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）”。存在上述情况，应该立即转诊给有治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。（推荐级别A）

● 激光光凝治疗，对于高危增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）、有临床意义的黄斑水肿，和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者，可以降低其发生严重视力丧失的危险。（推荐级别A）

● 抗血管内皮生长因子（VEGF）可应用于糖尿病性黄斑水肿的治疗。（推荐级别A）

● 糖尿病视网膜病变并非应用阿司匹林的禁忌证，服用阿司匹林不增加视网膜出血危险。（推荐级别A）

激光光凝治疗仍是目前治疗糖尿病视网膜病变的主要手段。进行糖尿病视网膜病变筛查与随访的主要目的之一是及时掌握激光光凝治疗的时机，以减少发生严重视力丧失的危险。

两项大型循证医学DR研究组（DRS）和早期治疗DR研究组（ETDRS）的研究证实，有效的治疗可以使大部分的DR患者不发生严重视力下降。激光视网膜光凝术有三种方式：播散性（全视网膜）光凝（PRP）、局部光凝（Focal）和格栅样光凝（Grid）。三种激光治疗方式有不同的适应证，并且在治疗时机的选择上也有所不同。

全视网膜光凝治疗时机：严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（DR）改变，即重度NPDR期。ETDRS建议在这个时期必须立即进行全视网膜光凝治疗，使得发生严重视力丧失减少50%的可能，这一时期被认为是治疗的关键时期。糖尿病性视网膜病变研究中，提出了高危PDR概念，其特征包括：①距视乳头1个视乳头直径范围内有新生血管，面积＞1/3个视乳头。②玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视乳头或者视网膜其他部位新生血管，面积≥1/2个视乳头。当重度NPDR患者的视网膜病变接近高危PDR时，应立即行全视网膜光凝。光凝完成后应每隔2～4月随诊1次。同时对于尚未达到重度非增殖性DR的患者，还应考虑到患者的全身状况、是否有可能定期随访、是否愿意密切观察、是否急需进行白内障手术或妊娠等因素，有些情况下全视网膜光凝是需要提早进行的。增殖期病变（PDR）中仅有视网膜平面的新生血管或不伴有纤维血管膜的玻璃体积血、限局的增生膜甚至限局性牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）实行PRP仍是可以有效的，但有部分病例由于增生膜牵引视网膜脱离加剧或玻璃体积血。PDR 患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。

激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema, DME），可使大多数的患者视力保持稳定和/或轻度提高。根据ETDRS的结果，有临床意义的黄斑水肿（clinical significant macular edema, CSME）定义为具有下列各项的任何一项：①在黄斑中心500um范围内有视网膜增厚；②在上述范围内有硬性渗出，并且邻近视网膜有增厚；③视网膜增厚范围大于或等于1个视乳头直径，其任意部分在距中心1个视乳头直径范围之内。黄斑区水肿一旦达到“临床有意义的黄斑水肿”的标准，黄斑区光凝就应及时进行。循证医学的证据表明对CSME患者进行黄斑区微血管瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行治疗相比可以降低其在2～3年内视力下降的风险。

《指南》建议将抗血管内皮生长因子（VEGF）重组单克隆抗体应用于治疗糖尿病性黄斑水肿，并且作为A级推荐。研究证实，这一治疗方法可以提高视力，减少糖尿病性黄斑水肿患者进行激光光凝治疗的需求。

总之，对于糖尿病患者严格进行糖尿病视网膜病变的筛查与随诊，对于及时掌握治疗时机具有重要意义。在最佳治疗时机给予合理正确的干预性治疗，避免错失良机，或避免不必要的过度治疗尤为重要，可以有效控制病情，降低严重视力丧失危险。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.004