影响颅内动脉瘤显微手术患者预后的术前因素分析及手术的临床要点

梁爱军，江晨光，翟进诚，习斌，贺建雄，刘琳，曹文峰，万登峰

·短篇论著·

影响颅内动脉瘤显微手术患者预后的术前因素分析及手术的临床要点

梁爱军，江晨光，翟进诚，习斌，贺建雄，刘琳，曹文峰，万登峰

目的探讨影响颅内动脉瘤显微手术患者预后的术前因素，并总结颅内动脉瘤显微手术的临床要点。方法选取2010—2013年江西省人民医院同一动脉瘤显微手术组治疗的颅内动脉瘤患者360例，回顾性分析患者的临床资料、影像学资料及手术情况。分析不同年龄、有无高血压、不同手术时机及Hunt－Hess分级患者预后效果。结果≤60岁、有高血压、Hunt－Hess分级≤Ⅲ级患者的预后效果分别优于＞60岁、无高血压及Hunt－Hess分级＞Ⅲ级患者(P＜0．05);不同手术时机患者预后效果比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，其中早期手术和延期手术优于中期手术(P＜0．05)。结论高龄、高血压、手术时机及Hunt－Hess分级是影响颅内动脉瘤显微手术患者预后的常见因素，重视术前影像学资料、术中充分降颅压是颅内动脉瘤显微手术的临床要点。

颅内动脉瘤;显微手术;预后

随着核磁共振(MRI)、CT血管造影(CTA)及数字减影血管造影(DSA)等影像技术的发展，颅内动脉瘤的早期诊断率明显提高［1－2］。手术夹闭动脉瘤是颅内动脉瘤的主要治疗方法，显微夹闭技术的成熟及显微器械的改进使患者术后致残率和病死率明显下降。本研究回顾性分析了2010—2013年江西省人民医院同一动脉瘤显微手术组治疗的360例颅内动脉瘤患者的临床资料，旨在探讨影响颅内动脉瘤显微手术患者预后的术前因素，并总结颅内动脉瘤显微手术的临床要点体会，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2010—2013年江西省人民医院同一动脉瘤显微手术组治疗的颅内动脉瘤患者360例，其中男165例，女195例，男∶女为1∶1．18;年龄24～78岁，平均52．4岁;1次出血者330例，2次出血者27例，3次出血者3例;入院时头痛267例，癫痫12例，动眼神经麻痹30例，体检偶然发现3例，偏瘫36例，嗜睡、昏迷60例;临床表现以蛛网膜下腔出血(SAH)为主，所有患者无家族史;入院时合并高血压者171例。

1．2 影像学资料行CTA检查确诊者150例、DSA检查确诊者210例，其中9例患者行CTA检查为阴性，后行DSA检查确诊。单发动脉瘤300例，6个动脉瘤57例，9个动脉瘤2例，12个动脉瘤1例。前交通动脉瘤135例，后交通动脉瘤105例，颈内动脉－眼动脉瘤15例，大脑前动脉瘤12例，大脑中动脉瘤69例，基底动脉瘤6例，小脑后下动脉瘤6例，脉络膜动脉瘤12例。

1．3 手术入路及手术时机手术入路:前循环动脉瘤及基底动脉瘤采用翼点入路进行显微手术(A2段采用纵裂入路、小脑后下动脉瘤采用枕下入路)，额颞部游离骨瓣开颅，咬骨钳和磨钻结合去除蝶骨嵴，达眶上裂水平，蒂朝向蝶骨嵴和眶部，围绕外侧裂半圆形切开硬脑膜，侧裂点穿刺侧脑室额角缓慢放出部分脑脊液降低颅内压，充分开放侧裂池及充分暴露载瘤动脉。手术时机:早期(发病3 d内)手术192例，中期(发病3～14 d)手术78例，延期(发病14 d后)手术90例。

1．4 Hunt－Hess分级Ⅰ级:无症状，或有轻微头痛和颈强直;Ⅱ级:头痛较重，颈强直，除动眼神经等颅神经麻痹外，无其他神经症状;Ⅲ级:轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状;Ⅳ级:半昏迷，偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍;Ⅴ级:深昏迷，去大脑强直，濒危状态。其中≤Ⅲ级者348例，＞Ⅲ级者12例。

1．5 预后效果判定标准恢复良好:恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;轻残:残疾但可独立生活，能在保护下工作;重残:清醒、残疾，日常生活需要照料;植物状态:仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开;死亡。其中恢复良好为预后效果好，轻残、重残、植物生存及死亡为预后效果差。

1．6 观察指标分析不同年龄、有无高血压、不同手术时机及Hunt－Hess分级患者预后效果。

1．7 统计学方法采用SPSS 17．0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

≤60岁、无高血压、Hunt－Hess分级≤Ⅲ级患者的预后效果分别优于＞60岁、有高血压及Hunt－Hess分级＞Ⅲ级患者，差异有统计学意义(P＜0．05);不同手术时机患者预后效果比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，其中早期手术和延期手术优于中期手术，差异有统计学意义(P＜0．05，见表1)。

表1 不同年龄、有无高血压、不同手术时机及Hunt－Hess分级患者预后效果比较(例)Table 1 Comparison of prognosis effect in patients with different ages，with or without hypertension，different timing of surgery and Hunt－Hessrating

3 讨论

3．1 影响颅内动脉瘤显微手术患者预后的术前因素

3．1．1 年龄随着年龄增长颅内动脉瘤发病率不断增加，但年龄与颅内动脉瘤的关系的说法不统一。van Munster等［3］研究发现，颅内动脉瘤发病高峰期为36～65岁，Gu等［4］研究发现，颅内动脉瘤好发于40～60岁人群，高峰期为40～50岁，70岁以后患病率逐渐减少。本研究结果显示，≤60岁颅内动脉瘤患者显微手术预后效果优于＞60岁患者，与Brilstra等［5］研究结果相一致。分析原因可能是随着年龄增长患者心肺功能逐渐衰退，且基础疾病不断增多，推测年龄对颅内动脉瘤患者显微手术预后效果的影响是多方面的。

3．1．2 高血压高血压与颅内动脉瘤的形成相关［6］。Juvela［7］对142例未破裂颅内动脉瘤患者进行跟踪随访，结果显示34例患者发生蛛网膜下腔出血(SAH)，其中17例死亡，SAH后死亡患者出血前血压高于SAH后未死亡患者〔(148±11/92 ±8)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)比(135±15/83±11) mm Hg〕，平均动脉压高于SAH后未死亡患者〔(111±9) mm Hg比(101±12)mm Hg〕。本研究结果显示，无高血压患者预后效果优于有高血压患者，推测颅内动脉瘤患者术前高血压与预后有关。高血压可以促进动脉粥样硬化的形成及发展，而动脉粥样硬化可导致血管壁发生退行性改变，使动脉顺应性和抗张强度降低，且高血压引起颅内小动脉硬化、脑动脉壁薄弱及脑循环血量增大等，使动脉壁中层发生纤维化、动脉壁内弹性膜损伤，进而促进颅内动脉瘤的形成，但其具体机制有待进一步研究。

3．1．3 术前Hunt－Hess分级、手术时机许多学者对颅内动脉瘤患者术前Hunt－Hess分级对手术效果的影响进行了广泛的临床研究［8］，发现Hunt－Hess分级对患者预后有影响。本研究结果显示，Hunt－Hess分级≤Ⅲ级患者的预后效果优于Hunt－Hess分级＞Ⅲ级患者。临床上对颅内动脉瘤患者手术时机的选择尚未完全统一，多数学者认为早期手术可以降低再出血发生率，同时清除蛛网膜下腔及脑池内血凝块，从而防止或减轻脑血管痉挛、增加脑血流量、降低延期手术造成的后遗症［9］。Miyaoka等［10］研究结果表明，早期手术较延期手术更能减少颅内动脉瘤患者再出血的危险性，但早期手术病死率较高，尤其是Hunt－Hess分级V级患者，但总病死率无差异;且Hunt－Hess分级Ⅲ、Ⅳ级患者早期手术较延期手术有利。本研究结果显示，早期手术和延期手术患者预后效果优于中期手术，表明颅内动脉瘤显微手术尽量选择在早期和延期，中期对患者预后有影响，可能是由于中期是脑水肿期，手术不但不会减轻脑肿胀，反而会加重病情。

3．2 颅内动脉瘤显微手术的临床要点

3．2．1 重视术前影像学资料术前完善的影像学检查是顺利进行颅内动脉瘤显微手术的前提，相关影像学检查包括CT、MRI、CTA及DSA等。术前CT检查可以了解SAH的积血厚度，有无脑室积血及明显扩大，是否合并颅内血肿;术前CTA或DSA可以了解颅内动脉瘤部位、数目、大小、朝向、瘤颈的宽度，与载瘤动脉的关系等［11］，通过多角度CTA/DSA可以明确动脉瘤上小的瘤状突起，该部位常是提示动脉瘤破口的所在部位，利于术中配合内镜使用、指导术中暴露动脉瘤过程中避免过早触及动脉瘤以减少术中动脉瘤破裂的风险。

3．2．2 术中充分降颅压随着DSA尤其是CTA影像技术的普及及发展，SAH性动脉瘤的早期检出率明显提高，临床医师将面临更多的早期手术治疗颅内动脉瘤的情况。早期显微手术夹闭动脉瘤存在脑肿胀、高颅压等问题，因此早期手术的顺利进行依赖于脑组织张力的降低［12］。临床上降颅压的方法很多，包括术前静脉滴注甘露醇、过度通气等，且术中采用经翼点入路脑室穿刺(穿刺侧脑室前角)［13］也能够降低颅内压，且该操作方法安全、方便、有效。

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ObjectiveTo investigate the prognosis influencing factors of intracranial aneurysms patients treated by microsurgery and its key points．MethodsA total of 360 intracranial aneurysms patients admitted to People's Hospital of Jiangxi Province were selected from 2010 to 2013，all of them were treated by microsurgery by same operation group．Clinical data，imaging data and operation timing were retrospectively analyzed，and prognosis was compared among patients with different age，with or without hypertension，different operation timing and Hunt－Hess grading．ResultsPrognosis of patients aged 60 years old or less was better than patients aged over 60 years old，prognosis of patients with hypertension was better than patients without hypertension，and prognosis patients with Hunt－Hess grading atⅢor lower was better than patients with Hunt－Hess grading at overⅢ(P＜0．05);prognosis of patients underwent early operation and delayed surgery was better than patients underwent medium－term surgery(P＜0．05)．ConclusionAdvanced age，hypertension and Hunt－Hess grading are common prognosis influencing factors of intracranial aneurysms patients treated by microsurgery，pay attention to imaging data and reduce intracranial pressure are the key points．

Intracranial aneurysm;Micro－surgery;Prognosis

R 743．9

B

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．024

2014－07－18;

2014－12－25)

(本文编辑:谢武英)

江西省卫生厅科技计划项目(20121009);江西省科技计划项目(20123BBG70234)

330006江西省南昌市，江西省人民医院(梁爱军，习斌，刘琳，曹文峰，万登峰);江西省上饶市鄱阳县人民医院(江晨光);江西省宜春市奉新县人民医院(翟进诚);江西省宜春市人民医院(贺建雄)

万登峰，330006江西省南昌市，江西省人民医院;E－mail:sjwk120@163．com

梁爱军，江晨光，翟进诚，等．影响颅内动脉瘤显微手术患者预后的术前因素分析及手术的临床要点［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(1):73－75．［www．syxnf．net］

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Prognosis Influencing Factors of Intracranial Aneurysm Patients Treated by Microsurgery and Its Key PointsLIANG Ai－jun，JIANG Chen－guang，ZHAI Jin－cheng，et al．People's Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China