别让心衰和房颤“狼狈为奸”

曾春雨 杨立

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，据国外统计，人群中心衰患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%。房颤则是最常见的一种心律失常类型，也是多种心脏病最常合并的心律失常之一，发病率约为0.7%～1.0%。可以说，两者都是心内科的常见病、危重病。

两者并不是独立存在的，心衰可以触发房颤，房颤可以加剧心衰，两者互为因果，影响远期疗效。多项研究证明，房颤是心衰死亡和发病的独立预测因素。那么，心衰合并房颤该怎么办呢？

一般治疗

合并房颤的慢性心衰与其他心衰一样，需注意以下几点：

（1）要去除诱发心衰加重的因素，比如各种感染、钠盐摄入过多、输液过多或过快、肾功能损害等。

（2）监测体重。如果3天内体重突然增加2公斤以上，即使尚未出现双下肢水肿，也要考虑患者体内已有钠、水潴留，这时候需要调整利尿剂用量。

（3）调整生活方式，限制钠盐及水的摄入，特别是在心衰急性发作并伴有较明显水肿时，每天钠摄入要低于2克，液体量控制在每天1.5～2.0升。提倡低脂饮食，戒烟，控制体重。在不引起症状的情况下，适度锻炼。

药物治疗：“金三角”方案

合并房颤的慢性心衰，同样需要强调“金三角”的基本治疗方案，即血管紧张素转换酶抑制剂（普利类，如不能耐受，可换用沙坦类）+β受体阻滞剂（如倍他乐克）+醛固酮拮抗剂（如利尿药螺内酯）。基本治疗方案中的药物，患者一般要坚持服用。这就需要患者在日常的门诊随访过程中，充分与医生交流，让医生能够全面、正确地对患者作出用药安全性及有效性的评估，对患者进行更有针对性的用药指导。

在上述基本治疗方案基础上，如存在水钠潴留情况，应合理使用利尿剂;合并气促、呼吸困难，同时需要使用洋地黄制剂;而在终末期心衰患者中，长期服用地高辛对于缓解症状有显著疗效，特别是合并有快速心室率的房颤患者，不仅对控制心衰症状有效，而且对减慢心室率有很好的帮助，但要注意避免洋地黄过量引起的不良反应。

另外，一些中成药及能量代谢药物也有一定的效果。

特别之处：加用抗凝剂

合并房颤的慢性心衰，在药物治疗上与其他心衰存在的一个重要的差异。因为此类患者容易在左心房内形成血栓，血栓脱落后出现脑梗塞、四肢动脉血栓、胃肠道动脉血栓等严重疾病，所以必须使用抗凝剂。

目前最常使用的药是华法林。不过使用中需注意避免以下误区：1.剂量不达标。华法林在国际标准化比值（INR）2.0～3.0时能够有效防止血栓事件发生，同时出血风险较低。在调整药物，使INR达到目标后，就需要坚持服用，并保持良好的饮食习惯，每个月均需要抽血检测INR。2.使用阿司匹林、氯吡格雷代替华法林。这两类药虽也有抗凝作用，但多项研究证明，对心衰合并房颤患者，上述两种药物不能代替华法林抗凝。

目前，有多种新型口服抗凝剂面世，比如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。它们与华法林相比存在出血风险低、固定剂量、不需常规监测、与食物和药物相互作用少等优势，但费用昂贵，患者可根据自身经济状况合理使用。

非药物手段也重要

一般治疗、药物治疗之外，非药物治疗也重要。

合并房颤的慢性心衰患者，如果在优化药物治疗后心功能无明显改善，根据患者自身的情况可以选择两种非药物治疗的方法：（1）如果患者年龄不大，心脏无显著增大，心功能Ⅱ-Ⅲ级，心电图QRS<120ms（毫秒），特别是房颤出现在前，心衰出现在后的患者可选择导管消融治疗，将房颤转复为窦性节律，对于改善心衰的症状及远期疗效比较有效;（2）如果患者年龄大，心脏显著扩大，心功能Ⅲ-Ⅳa级，心电图QRS>120ms，心衰发生在前、房颤发生在后，且预期生存超过1年的患者，可考虑心脏再同步化治疗（即通过双心室起搏的方式治疗心室收縮不同步）。

终末期患者，年龄不太大，如果其他脏器功能没有严重障碍，最后还可以选择心脏移植来改善生活质量、延长生存时间。