后腹腔镜手术并发皮下气肿对患者血气和苏醒的影响

魏福生 叶玲玲 马龙先

后腹腔镜手术并发皮下气肿对患者血气和苏醒的影响

魏福生 叶玲玲 马龙先

目的 探讨后腹腔镜手术并发皮下气肿对全身麻醉患者血气及苏醒的影响。方法依据皮下气肿严重程度把200 例择期行后腹腔镜手术患者分为A、B、C组，其中A组为123例无皮下气肿患者；B组为54例1级和2 级的轻度皮下气肿患者；C组为23例3 级的重度皮下气肿患者。对B组和C组行过度通气。分别于气腹前、气腹后30、60、90 min及手术结束时、拔管时、拔管后30 min血气分析，同时观察苏醒情况。结果C组在T2～T4时间点的PaCO2、PET CO2值均显著高于A组(P<0.05)；C组在T2～T4时间点的pH值均显著低于A组(P<0.05)；C组患者麻醉苏醒时间显著长于A组(P<0.05)。C组拔管时PaCO2、拔管后30 min的PaCO2显著高于A组。结论后腹腔镜手术并发重度皮下气肿导致患者高碳酸血症，苏醒时间延长。

后腹腔镜手术；皮下气肿；血气分析；苏醒时间

目前，泌尿外科广泛运用后腹腔镜完成肾上腺、肾脏、输尿管等腹膜后脏器的手术[1]。后腹腔镜手术治疗泌尿系统疾病具有损伤小、住院时间短、术后恢复快等优点[2]，但是后腹腔镜手术围术期可发生皮下气肿、高二氧化碳血症等并发症，尤其是重度皮下气肿，其对人体呼吸、循环及麻醉苏醒等产生不利影响，其麻醉管理有一定的特殊性。本研究收集后腹腔镜手术200例，对患者皮下气肿发生情况以及皮下气肿对患者血气、苏醒情况进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010 年 1 月至 2013 年 12月南昌大学第一附属医院择期行后腹腔镜手术的患者200例，详细资料见表1。患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，所有患者均排除中枢神经疾病、间质性肺病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、心脏瓣膜病等心肺疾病。手术种类：肾上腺肿瘤切除术45例，肾囊肿去顶术48例，肾切除40例，肾部分切除术37例，输尿管切开取石术30例，本研究遵循患者及家属知情同意以及通过南昌大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 麻醉处理 术前 30 min 常规肌注苯巴比妥钠0.1 g 及阿托品0.5 mg。麻醉诱导采用咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵1 mg/kg，气管插管后连接 drag fabius(德国)麻醉机行机械通气。术中恒速泵注异丙酚5.0～6.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)、阿曲库铵0.6 mg/(kg·h)维持麻醉。麻醉诱导后行右颈内静脉及桡动脉穿刺置管，监测中心静脉压和直接动脉压，手术结束后送入苏醒室(PACU)，待患者恢复自主呼吸静脉注射新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg。

1.3 腹膜后人工气腹的建立方法 麻醉后患者取侧卧位，患侧朝上，于患侧腋中线髂嵴上2 cm 处作一长 2 cm 的切口，气囊扩张腹膜后间隙后充入CO2建立人工气腹，术中维持后腹膜间隙气腹压力12～15 mmHg，气腹时间90～120 min。

1.4 分组及处理 术中对皮下气肿严重程度进行评级，0 级：无皮下气肿；1 级：仅手术区域有皮下气肿；2 级：手术区域及术侧腋下存在皮下气肿；3 级：皮下气肿范围扩展至健侧及阴囊等处，皮下气肿0 级者进人A组；皮下气肿1 级和2 级者进人B组，皮下气肿3 级者进人C组。对皮下气肿为1 级和2 级的患者行适度过度通气，呼吸参数调整为潮气量(10～15) mL/kg，呼吸频率(14～16)次/min，根据血气分析的结果调整过度通气时间。对皮下气肿为3级的重度患者行过度通气，呼吸参数调整为潮气量(10～15) mL/kg，呼吸频率(18～20)次/min，I ∶E=1 ∶2.5。立即更换钠石灰、降低气腹压力、并尽快结束手术等处理。术中使用PHILIPS(美国)监护仪监测患者心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，于麻醉诱导后气腹前(T0)、气腹后30分钟(T1)、气腹后60分钟(T2)、气腹后 90分钟(T3)、手术结束时(T4)、拔管时、拔管后30分钟抽取桡动脉血行血气分析(美国 GEM Premier 3000血气分析仪)并记录患者手术后睁眼时间、气管导管拔除时间、定向力恢复时间。

2 结果

2.1 患者一般资料 3组患者手术时间、年龄及男女比例差异均无统计学意义(P>0.05)。C组患者体重显著低于A组及B组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 3组患者一般资料

2.2 患者各时间点PaCO2、PETCO2、pH的变化 C组患者在T2～T4时间点的PaCO2、PETCO2显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者在T2～T4时间点的pH显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0 相比，3组患者在T2～T4 时间的PaCO2、 PETCO2显著高于基础值T0(P<0.05)。详见表2。

表2 3组各时间点pH、PaCO2、PETCO2的比较

2.3 患者麻醉苏醒期情况 C组患麻醉苏醒期的呼唤睁眼时间、气管导管拔除时间、定向力恢复时间显著长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者拔管时的PaCO2、拔管后30 min的PaCO2显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 3组患者苏醒情况及PaCO2 变化

3 讨论

目前，随着腔镜手术的广泛运用，二氧化碳气腹引起皮下气肿等并发症已引起外科医师和麻醉科医师的重视。据Cynthia 等[3]报告腹腔镜手术皮下气肿的发生率为2.3%，国内腹腔镜手术皮下气肿的发生率为2.7%[4]。本组200 例后腹腔镜手术患者中23例并发重度皮下气肿，其发生率为11.5%，高于腹腔镜气腹皮下气肿的平均发生率。原因为：①后腹膜腔隙不同于腹膜腔，正常情况下其被脂肪填塞，需用气囊扩张器拓展出一个空间，其后持续通气一定压力的CO2气体维持后腹膜腔压力，获得一定操作空间。后腹膜腔隙没有腹膜的限制，没有明确界限，CO2气体极易沿后腹膜的疏松组织及血管筋膜向上扩展到颈部、向下延伸到盆腔，导致重度皮下气肿；②与患者体重、Trocar 穿刺情况、手术方式等因素有关[5]。研究发现消瘦的患者、被多次穿刺或调整Trocar位置的患者容易发生重度皮下气肿；③大量高难度后腹腔镜手术的开展客观上增加了重度皮下气肿的发生率。发生皮下气肿后，PaCO2显著升高[6]。研究结果显示：并发重度皮下气肿的C组患者气腹后各时间点的PaCO2、PETCO2值均显著高于A组，C组患者气腹后各时间点pH值显著低于A组，后腹腔镜手术并发重度皮下气肿的患者容易出现高碳酸血症和呼吸性酸中毒。对轻度皮下气肿患者，经过增加呼吸频率，加大呼吸每分通气量处理后获得较好效果，经过度通气处理后，轻度皮下气肿对患者PaCO2、pH值及麻醉苏醒时间没有显著影响。但是，后腹腔镜手术一旦并发重度皮下气肿，患者PaCO2显著升高，pH值显著降低，而且此时单凭增加通气量行过度通气促进排出二氧化碳的方法效果差，宜结合减小气腹压力、尽快结束手术或放弃腔镜改行开腹手术等方法综合处理[7]。

本研究结果显示，重度皮下气肿组患者苏醒时间显著延长，这可能与皮下气肿导致患者高碳酸血症抑制大脑皮层，使大脑皮层兴奋性降低，致使患者出现疲乏、嗜睡等现象，影响全麻患者手术后的苏醒，导致C组患者睁眼时间、气管导管拔除时间、定向力恢复时间显著延长，所以对重度皮下气肿患者术后应加强呼吸支持，加强监护以保证患者安全。据文献[8]报道严重的皮下气肿还可能引起气栓，如果气栓进入肺循环，引起肺动脉高压，将导致右心衰，甚至心跳骤停。虽然本次临床观察没有发生气体栓塞，但也需引起大家的警惕。另外，一旦发现广泛皮下气肿，就应考虑到气胸、纵隔气肿的可能。可通过听诊双肺呼吸音以及 X线检查来帮助诊断。如存在气胸，少量的未影响到呼吸及血氧饱和度的可不予处理。如果肺压缩大于30%或有呼吸困难及血氧饱和度不能维持在正常范围者，可行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。如有严重纵隔气肿，可采用低位气管切开，效果良好[9]。

为防止重度皮下气肿的发生，在施行腹膜后腔镜手术时，需要外科、麻醉医师共同防范：①外科医师谨慎操作，Trocar与周围缝隙要小，争取Trocar一次放置到位；②控制气腹压力，不要过度追求手术中视野开阔, 而设定过高的气腹压力；③术中仔细观察，每10～15 min由术者检查Trocar周围是否有皮下气肿，麻醉医师负责检查患者胸部及颈部是否形成皮下气肿及其严重程度；④术中应常规进行 PETCO2监测，PETCO2监测和血气分析有助于发现皮下气肿并可指导治疗。

总之，后腹腔镜手术是成熟的外科手术，已经在泌尿外科广泛运用，后腹腔镜手术并发皮下气肿的患者易出现高碳酸血症，苏醒时间延长，合理的预防和处理后腹腔镜手术并发皮下气肿、保证患者围手术期安全是外科医师和麻醉医师共同的任务和目标。

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[2] 梁朝朝，于德新，叶元平，等．后腹腔镜手术在泌尿外科的应用[J]．安徽医学，2004，25(3):213-214．

[3] Murdock CM，Wolff AJ，Van Geem T．Risk factors for hypercarbia，subcutaneous emphysema,pneumothorax and pneumomediastinum during laparoscopy[J]．Obstet Gynecol，2000，95(5):704-709．

[4] 黄丽娟，张武华，阙衍梅，等.腹腔镜二氧化碳气腹致严重皮下气肿2例报告[J]．临床麻醉学杂志，2003，19(10) :599．

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[6] 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M]．3版．北京:人民卫生出版社，2003:1364．

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[8] 陈仁冰，宾学晖．电视腹腔镜胆囊切除皮下气肿致呼吸心跳骤停1例[J]．腹腔镜外科杂志，2003，8(1) :6．

[9] 赵绯，张振英．皮下气肿、纵隔气肿、气胸25例分析[J]．北京医学，1997，19 (1) :32．

(2014-09-12 收稿 2014-11-20 修回)

Influence of retroperitoneoscopic surgery complicated with subcutaneous emphysema on arterial blood gas and awakening time

WeiFusheng,YeLingling,MaLongxian

DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

Objective To explore the influence of retroperitoneoscopic surgery complicated with subcutaneous emphysema on results of arterial blood gas analysis and awakening time of patients under general anesthesia.MethodsTwo hundred patients who scheduled for retroperitoneoscopy were divided into three groups according to severity of subcutaneous emphysema: group A of 123 patients with no subcutaneous emphysema; group B of 54 patients with mild subcutaneous emphysema of grade I or II; group C of 23 patients with severe subcutaneous emphysema of grade Ⅲ. Patients in group B and group C were treated with excessive ventilation. At the time before pneumoperitoneum (T0) and 30 min (T1), 60 min (T2), 90 min (T3) after CO2insufflation, and at the time of operation being finished (T4), tracheal extubation and 30 min thereafter, the arterial blood gas analysis was conducted and recorded. The awakening situation was observed at the same time point.ResultsAt the T2～T4 time point, the PaCO2and PETCO2values of patients in group C were significantly higher than those in group A (P<0.05), but the pH values in group C were significantly lower than those in group A (P<0.05). The awakening time of patients in group C was significantly longer than that in group A (P<0.05). The PaCO2values in group C at the time of tracheal extubation and 30 min thereafter were also significantly higher than those in group A.ConclusionRetroperitoneoscopic surgery complicated with severe subcutaneous emphysema would lead to hypercapnia and delayed resuscitation in patients under general anesthesia.

Retroperitoneoscopy; Subcutaneous emphysema; Arterial blood gas analysis; Awakening time

330006 江西南昌 南昌大学第一附属医院麻醉科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.020