十二指肠腺腺瘤合并肠套叠影像学诊断及文献复习1例

朱 干 吕维富

·病例报告·

十二指肠腺腺瘤合并肠套叠影像学诊断及文献复习1例

朱 干 吕维富

十二指肠腺；腺瘤；肠套叠

1688年，Brunner腺被解剖学家Brunner描述为十二指肠黏膜下分泌黏液的腺体，主要位于十二指肠球部、近端十二指肠及体积和数量逐渐减小的十二指肠远端部分。Brunner腺通过分泌碱性黏液和肠抑胃素，保护十二指肠上皮细胞免受胃液破坏[1]。1835年,Brunner腺腺瘤(BGA)被Curveilheir描述为由Brunner腺增生的一种良性肿瘤，具有一定地恶变倾向[2,3]。在一份215 000例尸检报告中，Brunner腺腺瘤的发病率约0.008%[4]。肠套叠是肠管向远端或近端的肠腔内套入。多发于婴幼儿，特别是2岁以下的儿童；成人肠套叠多与器质性疾病有关，为慢性反复发作，可由憩室、息肉或肿瘤等因素所致[5,6]。本例患者发生肠套叠的主要原因则为带蒂的十二指肠腺腺瘤。

1 病例资料

患者，女性，44岁。因“黑便2周”于2014年6月19日入院。入院前因进食多个桃子后出现腹胀、脐周疼痛不适，不伴有恶心呕吐、腹泻等，遂就诊于当地乡镇卫生院予以对症治疗(具体不详)。数日后患者开始出现黑色成形便，每天2次，量不多，伴有头晕。遂就诊于当地县人民医院，血常规示Hb 66 g/L，大便常规示黑色软便，潜血(++++)，胃镜检查示十二指肠球炎，肠镜未见明显异常。予以抑酸护胃、止血、输血等对症处理后，未见好转遂转入我院。患者病程中有头晕，上腹部及胸骨后烧灼感，无呕血、腹胀腹泻，无发热，时有咳嗽，无咳痰，饮食睡眠尚可，仍解黑色成形便，每天2次，小便正常，近期体重无明显变化。患者既往因月经量一直较多，存在贫血，近半年口服中药调经。无糖尿病、高血压、冠心病等病史。查体：心率 84 次/分，血压 108/68 mmHg，贫血貌，巩膜无黄染，心肺无异常，腹软，上腹部无压痛，肝脾未扪及肿大。辅助检查:大便常规：棕色，软，OB 阳性。血常规：WBC 5.04×109/L，RBC 3.45×1012/L，HGB 68.0 g/L，PLT 265.0×109/L。多肿瘤蛋白芯片检测(CEA、AFP、Cal9-9、Cal25、CA242、Cal5-3)均正常。腹部B超示：肝多发囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊内胆汁淤积，胰脾未见明显占位，腹腔所见部位未见明显包块和积液，腹膜后未见明显肿大淋巴结。胸片、心电图无异常，凝血功能正常。考虑消化道出血、失血性贫血。为明确病因，次日行胃镜检查示：十二指肠球降部交界处上角见2.5 cm×2.5 cm不规则隆起，表面多发性糜烂及浅溃疡。病理：(十二指肠活检)黏膜慢性炎伴糜烂，腺体增生，局部腺上皮Ⅱ级不典型增生。小肠CT平扫+增强示：十二指肠病变，考虑肠套叠可能(图1a-d)。上消化道造影示：慢性胃炎，考虑空肠肿瘤，空肠间质瘤可能？合并空肠套叠(图2a-d)。考虑十二指肠球部不典型增生、空肠间质瘤。经患者及其家属知情同意，行剖腹探查术。术中见十二指肠球部处见一大小约3 cm×2 cm大小肿块，带蒂，腔内生长，与肠壁无浸润。行十二指肠包块切除术，术后恢复良好，伤口愈合后出院。术后病理结果：(十二指肠球部)十二指肠腺腺瘤(附蒂5.0 cm×3.5 cm×3.0 cm)，另送肠黏膜(3.0 cm×1.0 cm×0.5 cm)黏膜慢性炎(图3)。

2 讨论

十二指肠腺腺瘤是一种罕见的十二指肠良性肿瘤，又称为十二指肠腺错构瘤、Brunner腺腺瘤[7],起源于十二指肠黏膜下的Brunner腺，Brunner腺主要位于十二指肠球部，起于幽门至降段和水平段逐渐消失，偶见于胃窦和空肠上段[8]。Brunner腺为复管泡状黏液腺，分泌碱性黏液和碳酸根离子，可中和胃酸内的氢离子，保护十二指肠免受肠液和胃液消化侵蚀[8]。十二指肠腺腺瘤常见位于十二指肠第一和第二部分的交界处附近的十二指肠后壁，偶见于空肠及回肠，多呈息肉样突起，无蒂或由黏膜和黏膜下组织形成蒂，直径可由数毫米达10余厘米，但大部分直径小于1 cm[9]。Brunner腺腺瘤偶见有细胞不典型增生和腺泡囊性变，但它不是癌前病变，偶有Brunner囊腺瘤和腺瘤恶变的较多。Brunner腺腺瘤早期可无症状，但随着肿瘤逐渐增大，约52%可产生上腹胀痛不适等非特异性症状，导致肠痉挛或肠套叠可产生呕吐等；45%～50%的患者由于肿瘤表面溃疡或糜烂，可出现黑便、呕血、贫血，甚至失血性休克，其中约24%的患者需输血治疗[8]。因十二指肠固定在后腹膜，移动性小，十二指肠十二指肠肠套叠或十二指肠空肠肠套叠非常罕见,少数患者可因十二指肠动力学的改变而发生腹泻[10,11]。Brunner腺腺瘤常见的并发症是上消化道大出血和肠梗阻。十二指肠Brunner腺瘤的术前诊断比较困难，上消化道造影常提示十二指肠球部有息肉样充盈缺损，呈结节样，表面光滑，一般为宽基，带蒂的肿瘤少见。其表现与其他位于十二指肠的病变(脂肪瘤、肌瘤、神经性肿瘤及类癌等)无本质区别。X线胃肠钡剂低张力造影有助于诊断。内镜检查可以直接观察到包块，判断是否位于黏膜下，而且可取活组织作病理检查。但因包块表面被覆完整黏膜，且活组织检查比较表浅，很难取到肿瘤组织，故多数情况下活组织检查表现为阴性十二指肠[12]。手术治疗是十二指肠腺腺瘤的首选治疗方法[13]。

本例患者是十二指肠腺腺瘤合并肠套叠，CT可见十二指肠及近端空肠管壁增厚，管腔狭窄，呈同心圆样改变，X线胃肠钡剂造影可见十二指肠球降部交界处及近端空肠充盈缺损，边缘光滑，黏膜正常，部分肠管呈弹簧状改变。CT具有较高的分辨率，能够清晰的发现病变，增强CT易判断肿瘤的良恶性，对周围组织是否有浸润和淋巴结是否有转移具有很大的价值。由于CT层厚的影响，对一些直径较小的肿瘤难以发现。X线胃肠钡剂造影能够准确发现肿瘤的具体位置和大小，为临床手术定位提供重要的依据。

总之，影像学诊断能够较清晰地反应十二指肠腺腺瘤的具体征象，故正确认识本病的影像表现及鉴别诊断，对临床治疗和评价预后具有十分重要价值。

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(2014-06-05收稿 2014-09-20修回)

230001 合肥 安徽医科大学第二临床医学院医学影像学专业(朱干) 合肥 安徽省立医院影像科(吕维富)

吕维富，lwf99@126.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.038