超声引导下粗针穿刺诊断颈部淋巴瘤的准确性分析

李　青

中山大学附属江门市中心医院病理科,广东省江门市　529000



超声引导下粗针穿刺诊断颈部淋巴瘤的准确性分析

李青

中山大学附属江门市中心医院病理科,广东省江门市529000

淋巴瘤是颈部(包括大血管旁、锁骨上窝、耳后、颌下、颏下)淋巴结肿大常见的原因之一。由于进展期淋巴瘤易出现多个淋巴结融合现象，传统的手术切除淋巴结活检往往造成较大的创伤，常导致伤口难愈合。近年来随着影像学技术和病理学技术的发展，超声引导下粗针穿刺淋巴结活检(Ultrasound-guided core needle biopsy,UGCNB)因微创、快捷、费用低廉等优点，得到了越来越广泛的应用。笔者回顾性分析了41例临床怀疑淋巴瘤并行颈部UGCNB的病例，结合手术切除活检结果，探讨UGCNB在颈部淋巴瘤诊断中的价值及需要注意的问题，以期对提高UGCNB的诊断水平有所帮助。

1材料与方法

1.1病例与标本收集我院病理科2010-2014年临床怀疑淋巴瘤并行颈部UGCNB及手术切除活检的患者41例。其中男22例，女19例，年龄16～68岁，平均年龄45.1岁。大部分临床表现为颈部无痛性肿物。其中5例为之前手术切除确诊并怀疑复发的病例。就诊时肿物直径2～5.5cm。采用AIoka-3500彩色多普勒超声仪及18G/16G 穿刺针进行活检穿刺2～4条组织，以组织较完整、至少2条组织连续性长度>0.5cm为取材满意标本。标本经4%中性缓冲甲醛液及时固定，常规石蜡切片、HE染色，每个病例都要经过2位副高以上病理医师讨论。

1.2免疫组织化学染色及原位杂交免疫组织化学检测选用的抗体有CD2/CD3/CD5/CD4/CD8/CD10/CD20/CD21/CD30/CD43/D56/Bcl-2/Bcl-6/Cyclin D1/Pax-5/TdT/OCT2/BoB1/MUM1/TIA-1/Perforin/Fascin/Granzyme B/EMA/ALK1/MPO/PD-1/CXCL13，其中CD30为胞膜及高尔基区阳性，Cyclin D1/OCT2/Bcl-6/BoB1/Pax-5/TdT/MUM1/Ki-67为胞核阳性。Granzyme B/TIA-1/Perforin/ALK1/MPO/EMA为胞浆阳性，其余为胞膜阳性。以反应性增生的淋巴结作为对照组织。EBER原位杂交试剂盒(主要包括胃酶、地高辛标记的EBER探针、HRP标记的抗地高辛抗体及DAB浓缩液等)购自北京中杉金桥生物技术有限公司。荧光原位杂交技术(Fluorescence in situ hybridization,FISH)所用探针为MYC、NPM-ALK双色分离重排探针(北京金菩嘉医疗科技有限公司)。实验步骤和结果判定均按试剂盒说明操作。

1.3UGCNB诊断标本分组根据病理诊断的确切程度，将穿刺标本分为3组：Ⅰ组：确诊或基本确诊为淋巴瘤并能分型；Ⅱ组：倾向性诊断(包括考虑为……，倾向于……)，穿刺标本结果支持或能提示术后淋巴瘤的诊断及分类，且能据此做出大致的诊断方向；Ⅲ组：组织太少不足以诊断或仅描述性诊断。将穿刺活检和手术切除标本的病理诊断进行比较分析，穿刺诊断阳性率(及敏感性)为穿刺组织出现淋巴瘤的例数占总例数的比例，即(Ⅰ+Ⅱ)与(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)的百分比；穿刺诊断的准确率(或称特异性)为Ⅰ+Ⅱ组中，穿刺诊断与切除标本诊断一致的例数占阳性例数的比例。假阳性即穿刺诊断为恶性肿瘤，而切除标本证实为良性肿瘤；反之，为假阴性。

2结果

2.1病理检查大体所见UGCNB组织多为灰白、鱼肉样，纤维增生者质地较韧。主要根据淋巴结正常结构破坏程度、肿瘤细胞形态及间质成分等综合判断肿瘤类型和性质。大部分DLBCL、BL、高级别FL、部分MCL、T-ALL及ALCL的肿瘤细胞多为单形性增生，细胞形态较均一，免疫组化有较特异性的免疫表型， EBER原位杂交技术及MYC、NPM-ALK的FISH检测可以进一步分亚型；而NMZL、低级别FL、部分MCL仍有淋巴滤泡样结构，肿瘤细胞异型性不显著；HL多出现诊断性R-S细胞及其变异型细胞，少数可以出现非干酪坏死性类上皮细胞结节；部分T-NHL、HL及GZL可出现较多炎性反应性细胞、纤维组织增生，肿瘤细胞形态多样、量少而且分散。手术后切除标本，依据2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤病理学分类标准进行分类[1]。

2.2UGCNB与术后病理诊断对比41例UGCNB标本确诊或基本确诊者(Ⅰ组)32例(78.0%)，提出倾向性诊断者(Ⅱ组)7例(17.1%)，病变组织太少不足以定性或仅描述性诊断(Ⅲ组)2例(4.9%)。UGCNB诊断阳性率为95.1%(39/41)。未出现出血、肿瘤种植等并发症。穿刺后经手术切除标本证实，在Ⅰ、Ⅱ组的39例中，34例UGCNB标本与切除标本的病变定性诊断一致，特异性达87.2%(34/39)，其中B-NHL特异性为90.0%(27/30)，T-NHL特异性为83.3%(5/6)。5例不一致的病例中有4例分别是NMZL、MCL、GZL和AITL，占10.3%(4/39)；还有1例诊断为淋巴结反应性增生，切除标本诊断为NMZL，假阴性诊断率为2.6%(1/39)，未出现假阳性诊断。34例诊断一致的病例中有4例不能具体分亚型，分别为2例低级别FL、1例U-PTL和1例CHL，需以手术切除标本结果为准，诊断准确率为76.9%(30/39)。其中B-NHL准确率为83.3%(25/30)，T-NHL准确率为66.7%(4/6)。见表1。

3讨论

3.1颈部UGCNB的诊断价值由于淋巴瘤分型的复杂和治疗方案的不同，淋巴瘤诊断一直是病理学诊断的难点之一。传统观点认为，由于穿刺标本获取量有限，对于怀疑淋巴瘤伴浅表部位淋巴结肿大的患者，手术完整切除淋巴结活检一直是进行诊断分型和指导治疗的金标准[2]，穿刺诊断仅针对于复发或全身情况差不能耐受手术的病例。近年来随着影像学技术和病理诊断技术的发展，依据粗针穿刺组织对淋巴瘤进行早期诊断并制订治疗方案逐渐得到了越来越广泛的认同。Burke C等[3]总结了83例淋巴瘤的UGCNB病理诊断情况，发现81%(67/83)的病例可以提供足够的诊断信息并指导治疗； Nguyen BM等[4]报道了37例临床可疑淋巴瘤行UGCNB诊断结果，100%的病例(其中6例为之前确诊淋巴瘤怀疑复发的病例)可以分亚型并指导治疗，没有需要手术切除进行诊断的病例；Huang PC等[5]对154例颈部淋巴结肿大的患者行UGCNB诊断，结果显示89.6%(138/154)可以确诊并分亚型。本组统计显示， 95.1%(39/41)的颈部UGCNB可以获得满意的组织标本，34例穿刺标本与切除标本的诊断一致，特异性达87.2%(34/39)，其中76.9%(30/39)的病例还能分亚型。但文献报道的淋巴瘤标本多来源于全身各部位包括深部组织，而本组研究标本只来源于表浅的颈部肿大淋巴结，实际上本组研究病理诊断阳性率可能略低于文献数据，推测与病理医师诊断经验和病理实验室条件有限有关。

表1　颈部淋巴瘤UGCNB与术后诊断对比分析

虽然由于费用昂贵、技术上和实验室设备要求高，目前国内日常诊断中尚不能普遍使用分子生物学、细胞遗传学等技术，但Hu Q等[6]认为仅约13%淋巴瘤诊断需要FISH和/或分子生物学方法确诊或分类；另据统计全世界90%的淋巴瘤是成熟B-NHL[7]，并且B-NHL诊断特异性较高。本研究结果显示颈部B-NHL准确率接近90%(27/30)，有的文献报道高达97%[6]。表明大多数情况下，颈部UGCNB可得到与手术活检一样的明确诊断，为临床选择正确的治疗方案提供重要依据。

3.2颈部UGCNB的误诊、漏诊原因本组研究中有2例不能定性或描述性诊断的病例后经手术切除标本证实分别为U-PTL和NLPHL；并且有1例AITL误诊为ALD(非典型淋巴增生性疾病)；1例GZL误诊为CHL；1例U-PTL和1例CHL不能分亚型。虽然大多数淋巴瘤可以结合免疫组织化学准确分类[1],但部分T-NHL、HL及GZL常混杂反应性炎性细胞、纤维组织增生，肿瘤细胞形态多样、量少而且分散；并且UGCNB标本获取量有限，无法判断整个淋巴结结构是否有破坏；尤其是HL的诊断并无明显表型特征进行免疫表型分析，往往难以准确诊断[8]。Hu Q等[6]报道了60例淋巴瘤行UGCNB的病例，B-NHL的准确率达97%，而HL准确率只有64%，T-NHL由于病例较少，未能统计。因此，对于UGCNB考虑T-NHL及HL的病例，肿瘤细胞不典型且数量较少时，病理诊断需非常谨慎。

少数B细胞淋巴瘤也要依靠手术切除标本诊断。如FL分级需选取有代表性10个滤泡计数中心母细胞数量。FL1及FL2在临床表现、治疗和预后上没有差别，同属低级别FL；而FL3属高级别FL，治疗方案同DLBCL，预后较差[9]。因此即使UGCNB能确诊低级别FL，也最好行手术切除活检，以免遗漏高级别FL的区域；而恶性程度较低的淋巴瘤如NMZL、低级别FL、MCL的滤泡亚型由于淋巴结结构破坏不明显，仍有淋巴滤泡样结构，细胞异型性不明显时UGCNB诊断有一定难度。

3.3颈部UGCNB需注意的问题结合既往经验，笔者认为要减少颈部UGCNB误诊、漏诊需注意：(1)根据WHO新分类原则，淋巴瘤诊断与分类应建立在疾病的病理形态、免疫表型、遗传学特征和临床特点的综合资料基础上，并且新分类更强调病理类型与临床的关系[9]。部分淋巴瘤诊断从年龄、受累部位及影像学方面均可得到重要提示。30岁以下青少年患者首先要考虑BL、T-ALL可能，结合免疫组化B细胞及T细胞标志物、TdT、Ki67、MYC的FISH检测及EBER原位杂交等不难诊断；T-ALL及结节硬化型CHL除颈部淋巴结肿大外，影像学检查常可发现纵隔肿物；典型的AITL等部分T细胞淋巴瘤多为系统性疾病，患者临床常可出现肝脾肿大、皮疹、高球蛋白血症、发热、关节炎等临床表现。除淋巴瘤外，淋巴结反应性增生、ALD也是颈部淋巴结肿大常见原因，如临床与影像学不典型，仅凭颈部淋巴结肿大症状就行UGCNB，有时会造成诊断困难，毕竟目前UGCNB尚未被推荐作为筛查淋巴瘤的手段。(2)虽然极少文献报道穿刺不利于淋巴瘤的诊断[10，11]，但为防止单个小淋巴结穿刺引起组织挤压变形、出血或组织结构破坏，影响切除标本的诊断及进一步检查，建议至少有2个可疑淋巴结，或单个可疑淋巴结直径至少>2cm才行UGCNB。(3)大部分淋巴瘤都需要化疗，并且对患者造成精神负担，建议至少由2位副高或以上资质的病理医师共同阅片。有时镜下所见穿刺组织以肿瘤的反应性区域为主要成分，病变组织较少，病理医师应与影像学医师、临床医师沟通，建议手术切除活检，切不可主观臆测或过度诊断，以免给患者带来不必要的损失。

总之， UGCNB结合免疫组织化学、原位杂交技术对于诊断颈部淋巴瘤尤其是具有单一瘤细胞形态的B-NHL和T-NHL具有较高的准确率，且在成本、组织损伤和快捷诊断方面较切开活检更具优势。作为病理医师，既要认识到UGCNB的优势，也要认识到其局限性，需与临床及影像医师密切配合，必要时加做分子生物学、细胞遗传学检查才能明确诊断。

参考文献

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[3]Burke C,Thomas R,Inglis C,etal.Ultrasound-guided core biopsy in the diagnosis of lymphoma of the head and neck. A 9 year experience〔J〕.Br J Rad,2011,84(1004):727-732.

[4]Nguyen BM,Halprin C,etal.Core needle biopsy is a safe and accurate initial diagnostic procedure for suspected lymphoma〔J〕.American Journal of Surgery,2014,208(6):1003.

[5]Huang PC,Liu CY,etal.Ultrasound-guided core needle biopsy of cervical lymphadenopathy in patients with lymphoma:the clinical efficacy and factors associated with unsuccessful diagnosis〔J〕. Ultrasound Med Biol, 2010,36(9):1431.

[6]Hu Q, Naushad H, Xie Q,etal.Needle-core biopsy in the pathologic diagnosis of malignant lymphoma showing high reproducibility among pathologists〔J〕.American Journal of Clinical Pathology,2013,140(2):238-247.

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[9]朱梅刚，林汉良，主编.淋巴瘤病理诊断图谱〔M〕.广州: 广东科技出版社，2010：96-97.

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[11]Ravinsky E,Morales C.Diagnosis of lymphoma by image-guided needle biopsies:fine needle aspiration biopsy, core biopsy or both?〔J〕.Acta Cytol,2005,49(1):51-57.

(编辑雅文)

摘要目的：探讨超声引导下粗针穿刺活检(UGCNB)在颈部淋巴瘤诊断中的应用价值。方法：收集UGCNB的颈部淋巴瘤41例，观察粗针穿刺活检标本的病理形态，对比研究与之相应的手术切除标本的病理检查结果。结果：通过HE染色、免疫组化染色和/或原位杂交技术(ISH)，穿刺标本确诊或基本确诊32例(78.0%)；提出倾向性诊断7例(17.1%)；诊断阳性率(或称敏感性)为95.1%(39/41)，能正确判断良、恶性者34例，特异性达87.2%(34/39)，假阴性诊断率为2.6%(1/39)，无假阳性诊断。4例明确了病变性质，但不能分亚型，诊断准确率为76.9%(30/39)。其中B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)准确率为83.3%(25/30)，T细胞非霍奇金淋巴瘤(T-NHL)准确率为66.7%(4/6)。结论：超声引导下粗针穿刺诊断颈部淋巴瘤尤其对于具有单一瘤细胞形态的B-NHL和T-NHL有较高的准确率。

关键词淋巴瘤粗针穿刺活检超声引导

Diagnostic Accuracy in Cervical Lymphoma by Ultrasound-guided Core Needle Biopsy

LI Qing.DepartmentofPathology,JiangmenCentralHospital,AffiliatedJiangmenHospitalofSunYat-senUniversity,JiangmenCity，GuangdongProvince529000

ABSTRACTObjective:To discuss the diagnostic accuracy in cervical lymphoma by ultrasound-guided core needle biopsy(UGCNB).Methods:Prospective study was performed, and the diagnosis of 41 cases of UGCNB specimens were compared with the final diagnosis obtained by surgically- removed specimen.Results:By using the routine haematoxylin-eosin staining,immunohistochemistry and/or in situ hybridization(ISH)，39 cases were determined to be adequate for pathological diagnosis, the sensitivity was 95.1%(39/41);32 out of 39 cases(78.0%)were arrived at a specific diagnosis,7(17.1%)cases got the suggestive diagnosis.Compared to the final diagnosis,34 cases were correct in differentiating benign from malignant nature of the lesion,and the specificity was 87.2%(34/39).And 4 cases with nature determination could not be classified into a definitive pathological subtype.Pseudo-negative diagnosis accounted for 2.6%(1/39),and no pseudo-positive diagnosis.The overall accuracy was 76.9%(30/39),of which the accuracy of B cell non-Hodgkin’s(B-NHL) was 83.3%(25/30),the accuracy of T cell non-Hodgkin’s(T-NHL) was 66.7%(4/6).Conclusion:The pathological diagnosis on ultrasound-guided core needle biopsy in cervical lymph nodes has high accuracy,especially to the B-NHL and T-NHL whose tumor cell morphology was relatively single histologically．

KEY WORDSLymphoma,Core needle biopsy,Ultrasound-guided

收稿日期2015-04-05

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)14-1855-04