PFNA与股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

王小林　龙　斌　滕德国

四川省什邡市第二人民医院骨科　618400



PFNA与股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

王小林龙斌滕德国

四川省什邡市第二人民医院骨科618400

股骨粗隆间骨折临床多见，约占髋部骨折的50%，是老年人常见的骨折之一，传统的治疗方法是保守治疗，行皮肤牵引或骨牵引，但非手术治疗时间长，易并发骨折畸形愈合、髋内翻畸形、骨折不愈合及肺炎、褥疮、泌尿系感染等。病死率高，有报告认为非手术治疗组的死亡率比手术组高4.5倍[1]。目前大部分学者主张采用内固定手术，降低死亡率及髋内翻畸形。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是近年使用较多的髓内固定方法，股骨近端锁定钢板(PFLP)是近年使用较多的髓外固定方法，现将两者疗效进行比较。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2010年9月-2013年9月收治的52例患者，男33例，女19例，年龄36～87岁，平均年龄(70.1±14.8)岁。车祸伤21例，跌伤30例，坠落伤1例。左侧34例，右侧18例。52例均为闭合性骨折，合并其他部位骨折的不纳入本研究，按Evans标准分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型25例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例。PFNA组27例，男19例，女8例，平均年龄(72.8±12.3)岁，Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。PFLP组25例，男14例，女11例，平均年龄(71.5±9.1)岁，Ⅰ型2例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。

1.2治疗方法术前做好心、肝、肺、肾功能及心电图、血糖测定，了解患者全身情况，完善术前各项检查，拍摄患髋正侧位片，患髋CT及三维重建，了解骨折类型及移位情况，利于术中复位及固定。术前一般不备血，对凝血功能异常或中重度贫血的患者备血200～600ml，术前30min预防性静脉使用抗生素。对合并高血压病及糖尿病患者，血压控制在100～160/80～96mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血糖控制在8mmol/L以下。部分患者移位明显术前采用皮肤牵引或骨牵引。

1.2.1PFNA组：采用持硬或全身麻醉，在C臂下闭合复位，沿股骨干自大粗隆近端做一5～8cm切口，以大粗隆顶点确定为进针点，开口器开口，插入导针后，近端髓腔扩髓，插入主钉，装置螺旋刀片及远端锁定螺钉，冲洗后放置引流管，逐层关闭切口。

1.2.2PFLP组：采用持硬或全身麻醉，平卧，患侧臀部垫高，距大粗隆顶点远端约2.5cm向远端做长约7cm皮肤切口，逐层切开显露股骨大粗隆及股骨近端外侧，选择长度适宜的股骨近端锁定钢板，牵引复位，克氏针临时固定，将钢板于股骨骨膜外向股骨远端插入，插入过程中确保钢板位于股骨外侧骨板中间，经导向器向股骨头颈内打入4枚导针，C臂透视导针位于股骨头颈内，拔出临时固定克氏针，沿导针钻入，测深，拧入锁定螺钉，远端做长约4.5cm皮肤切口，通过导向器拧入4枚锁定螺钉固定，冲洗切口，放置血浆引流管1根，逐层关闭切口。

1.2.3术后处理：术后预防性使用抗生素24h，术后24～48h拔引流管。术后第1天使用肝素2周预防深静脉血栓，术后第2天可坐起，并行股四头肌等长收缩活动。术后12～14d拆线，部分营养差的患者可适当延长。2周后下床不负重扶拐行走，4周可扶拐部分负重行走。每月随访1次，复查X片显示骨折临床愈合后方可弃拐行走。

1.3评价指标对患者手术时间、出血量、负重时间，术后随访拍摄患髋正侧位片，通过Harris评分标准评估髋关节功能。

2结果

2.1两组各项评价指标比较两组平均随访(15.3±2.1)个月，两组手术时间、术中失血量、Harris评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组内固定临床资料及随访结果±s)

2.2两组并发症比较两组均无感染病例，PFNA组1例术中发生外侧壁劈裂， PFLP组1例在随访时发现钢板断裂，1例发生颈切割，优良率PFNA组为100.0%，其中优22例，良5例，PFLP组为96.0%，其中优17例，良7例，差1例。

3讨论

股骨粗隆间骨折手术治疗固定方式有两大类，即髓外固定与髓内固定。

3.1髓外固定包括DHS、DCS、角钢板以及近年使用的股骨近端锁定钢板，其中DHS曾经是治疗股骨粗隆间骨折的金标准，固定牢固可靠，具有滑动和加压双重功能，具有早期活动和负重的优点，对于骨质疏松的老年患者可以用DHS加用骨水泥[2]。有研究[3]认为DHS对股骨颈内固定的螺钉位置要求较高，螺钉偏高或颈干角太大，易出现手术失败、螺钉割出等并发症。近年来股骨近端锁定钢板逐渐被广泛使用，锁定钢板的设计遵循了生物接骨术(BO)原则，锁定钢板不与骨面接触，减少了对骨界面的应力作用，锁定钢板与螺钉扣锁形成一种框架结构[4]，可对骨折进行有效的支撑，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，骨折近端多枚锁定螺钉在股骨颈内呈发散分布，提供了更好的抗旋转作用，多角度锁定螺钉对骨的把持作用增强，锁定的多角度螺钉形成强大的抗拔出合力，适用于骨质疏松骨折，对于股骨粗隆下外侧壁缺损和逆粗隆骨折均可使用。当然，股骨近端锁定钢板固定股骨粗隆间骨折有相关并发症，本组病例1例发生钢板断裂，1例出现颈切割，钢板断裂原因是患者内侧皮质不完整，小粗隆未复位固定，致使钢板内固定系统承受巨大的弯曲负荷而导致髋内翻和钢板断裂的发生。如果手术中重建股骨转子后内侧皮质的稳定性，则股骨外侧的钢板可起到张力带的作用，而通过内侧皮质实现负重，将会减少钢板断裂等并发症的发生，1例患者出现颈切割，主要是患者骨质疏松，骨质强度低，股骨头颈部对螺钉无足够的把持力和支撑力[5]导致螺钉切割头颈、穿出，内固定失效等并发症，对此类患者延长下地负重时间，同时积极抗骨质疏松治疗[6]。

3.2髓内固定包括伽玛钉、PFN、PFNA，PFNA是股骨粗隆间骨折髓内固定装置中的一种，PFNA系统的特点，主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配，6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小，空心主钉置入方便，主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中，主钉有不同长度(标准型240mm，短型200mm，加长型300～420mm)适应证扩展，螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径(4.5～9mm)通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者，螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转，骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症。有临床研究[7]报道，仍有部分患者术后发生失败，如螺旋刀片切出股骨头进入髋关节腔及螺旋刀片退出。但PFNA螺旋刀片安置位置正确[8]可减少并发症的发生。本组病例1例术中发生外侧壁劈裂，因此，在术中操作时扩髓时小心操作，扩髓和主钉插入时应用持骨钳适当固定外侧壁，可能会减小医源性外侧壁骨折。

综上所述，股骨粗隆间骨折PFNA及PFLP均能获得满意疗效，均能早期术后功能锻炼，早期康复，缩

短患者卧床时间，选择固定方式根据医生熟悉使用的内固定材料，减少手术时间及术中出血。

参考文献

[1]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折疗效分析〔J〕.中华骨科杂志，1984,4(6)：349.

[2]朱志勇，张文杰，阿效诚.滑动加压鹅头钉与骨水泥相配治疗骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折的疗效分析〔J〕中国创伤骨科杂志，2000,2(3)：247-248.

[3]Bannister GC，Gibson AG，Ackroyd CE，etal.The fixation and Prognosis of trochanteric fracture.A randomized prospective controlled trial〔J〕.Clin Qrthop,1990,(254):242-246.

[4]王文艳,刘敏波,陈智能，等.解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折〔J〕.中医正骨，2009,21(6)：446.

[5]李清，尹宗生.动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折临床研究.中国基层医药，20ll，18(6)：7211724.

[6]邱海滨，刘明礼，赵学文.股骨转子间骨折手术相关并发症的原因和处理〔J〕.中华骨科杂志，2008,28(3):197-201.

[7]Huang FT,Lin KC,Yang SW,etal.Comparative study of the proximal femoral nail antirotation versus the reconstruction nail in the treatment of comminuted proximal femoral fracture〔J〕.Orthopedics，2012,35(1):e41-47.

[8]汤红伟，殷勇.股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片的安置位置对临床效果的影响〔J〕.中华创伤骨科杂志，2014,16(2):93-97.

(编辑雅文)

摘要目的：分析比较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与股骨近端锁定钢板(PFLP)两种方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法：回顾性分析我院2010年9月-2013年9月收治的股骨粗隆间骨折52例，27例行PFNA内固定治疗，25例行PFLP治疗，分别进行平均(15.3±2.1)个月随访，观察比较两组的手术时间、出血量、负重时间、Harris评分及优良率。结果：PFNA组手术时间、出血量、负重时间与PFLP组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，Harris评分及优良率两组比较差异无统计学意义。结论：PFNA与PFLP治疗股骨粗隆间骨折都能达到较好效果，选择上主要看操作者更熟悉使用哪种内固定方式。

关键词粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉股骨近端锁定钢板内固定

PFNA and Proximal Femoral Locking Plate for Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture Curative Effect Analysis

WANG Xiaolin,LONG Bin,TENG Deguo.DepartmentofOrthopedics,theSecondPeople’sHospitalofShifangCity,SichuanProvince618400

ABSTRACTObjective:The analysis compares PFNA and the Proximal femoral locking plate two method treatment thighbone thick prosperous bone fracture curative effect.Methods:Retrospective analysis from September 2010 to September 2013, 52 cases of intertrochanteric fractures treated,27 routine PFNA internal fixation treatment for the team, 25 Proximal femoral locking plate routine treatment as control group,respectively, with average (15.3+2.1) months follow-up,compare two groups of operation time, blood loss, load time,Harris score and the fine rate.Results:Operation time, blood loss, PFNA group load time and proximal femoral locking plate group, there was no statistically significant difference(P>0.05),Harris score and the fine rate is similar between the two groups has no statistical significance. Conclusion:PFNA with proximal femoral locking plate in the treatment of intertrochanteric fractures can achieve good effect, choose depends mostly on the operator more familiar with using what kind of internal fixation methods.

KEY WORDSIntertrochanteric fracture,Proximal femoral nail antirotation,Proximal femoral locking plate,Fracture fixation

收稿日期2015-04-29

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)14-1848-03