78例胰腺囊性肿瘤临床诊治体会

任清河　师迎旭

1　内蒙古边防总队医院普外科，内蒙古呼和浩特市　010010；　2　内蒙古医科大学附属医院检验科



78例胰腺囊性肿瘤临床诊治体会

任清河1师迎旭2

1内蒙古边防总队医院普外科，内蒙古呼和浩特市010010；2内蒙古医科大学附属医院检验科

胰腺囊性肿瘤(Pancreatic cystic neoplasms, PCNs)在临床上包括原发性(Primary-)与继发性(Secondary-)胰腺囊性肿瘤。而原发性胰腺囊性肿瘤仅占胰腺原发肿瘤的 1%，约占胰腺囊性病变的 10%～15%[1]。其主要包括浆液性囊性肿瘤(Serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊性肿瘤(Mucinous cystic neoplasm,MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、实性假乳头状瘤(Solid pseudo papillary neoplasm, SPN)四种类型[2]。近年来，其发病率及检测率均有较大上升。由于该类疾病发病率较低，囊性肿瘤生长缓慢，缺乏特异性临床表现，早期诊断较为困难[3,4]。因此，了解原发性胰腺囊性肿瘤的临床特征、影像学表现特点对提高该病的早期诊断率，制定合理的手术方案有重要意义。 本文回顾性分析内蒙古边防总队医院肝胆胰外科近3年收治的78例胰腺囊性肿瘤患者的资料，并结合国内外文献资料，探讨其临床特征、诊断方法、治疗方式及预后，旨在为该疾病的临床诊断和治疗提供一定参考。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2011年1月-2014年6月内蒙古边防总队医院肝胆胰外科收治的78例经病理证实为原发性胰腺囊性肿瘤患者的临床资料，观察患者的年龄及性别分布状况、肿瘤的位置分布情况、病理结果、各种影像学检查的检出率、术前肿瘤标志物水平与术后病理结果良恶性的关系、不同术式术后并发症的发生率等。因胰腺囊性肿瘤中的交界性肿瘤被认为是癌前病变[5]，本次研究将病理为交界性肿瘤的患者归为恶性组，按病理类型将患者分为良性肿瘤组(良性SCN、良性MCN、良性IPMN，良性SPN，简称为良性组)和恶性肿瘤组(恶性SCN、交界性或恶性MCN、交界性或恶性IPMN，恶性SPN，简称为恶性组)进行分析。肿瘤类型：SCN 为31例，占39.74%，其中恶性1例； MCN为40例，占51.28%，其中恶性或交界性11例； IPMN为5例，占6.41%，其中恶性1例；SPN为2例，占2.56%。78例患者的平均年龄(57.4±8.2 )岁(32～76 岁)，其中男24例(30.77%)，平均年龄 (55.6±7.9)岁，女54例(69.23%)，平均年龄(54.1±10.6)岁。良性组患者(n=65，83.33%)平均发病年龄为(53.7±5.8)岁，恶性组患者(n=13，16.67%)平均发病年龄为(63.4±6.2)岁，两组患者发病年龄差异有统计学意义(P=0.036)。

1.2就诊原因分析42例(53.85%)因上腹部不适、间断性腹痛就诊，其中良性组为28例(35.90%)，恶性组为14例(17.95%)，差异有统计学意义(P=0.001)；8例(10.26%)因不同程度的黄疸就诊，其中良性组为6例(7.69%)，恶性组为2例(2.56%)，差异无统计学意义(P=0.127)；4例良性组患者(5.13%)因恶心、呕吐的症状就诊；24 例(30.77%)因无意中发现腹部肿块或体检时发现腹腔内有占位性病变而就诊，其中良性组为20例(25.64%)，恶性组为4例(5.13%)，差异有统计学意义(P=0.000)；出现进行性体重下降的患者共17例(21.79%)，其中良性组有13例(16.67%)，恶性组4例(5.13%)，统计学分析无意义(P=0.053)。

1.3方法本组 78 例患者入院后均行常规检验，肿瘤标志物 CA19-9、CEA 检验以及影像学检查等。 术中根据肿瘤位置、大小、与周围邻近组织关系、术中快速病理结果决定具体手术方式，常见的手术方式包括：胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或保留脾脏的胰体尾部切除术、腹腔镜胰体尾部切除术或腹腔镜保留脾脏的胰体尾部切除术、胰腺部分切除术、单纯肿瘤切除术等[6，7]。术后均于内蒙古边防总队医院病理科行病理组织学检查。

1.4统计学处理采用SPSS13.0统计学软件对实验数据进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，对单因素分析后的可能相关因素进行多因素Logistic回归分析。以α=0.05为检验水准，P<0.05 认为差异有统计学意义。

2结果

2.1肿瘤标志物水平的变化与良性组患者的血清肿瘤标记物CA19-9、CA242水平相比较，恶性组患者的CA19-9、CA242水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2相关因素分析结果表明，高龄、出现腹痛、肿瘤体积大、囊内出现实性成分的患者数目以及血清肿瘤标记物CA19-9、CA242水平与胰腺囊性肿瘤恶性均具有相关性(P<0.05)。对这些因素进一步行多因素分析，得出高龄和CA19-9、CA242水平的P值均<0.05，故高龄和CA19-9、CA242水平升高是肿瘤恶性的独立危险因素。见表2、表3。

表1　两组患者血清肿瘤标志物水平的变化情况

表2　肿瘤发生的相关因素分析

表3　肿瘤发生的多因素分析

2.3手术方式及术后并发症本组78例患者均在完善术前化验检查、进行充分术前准备后，接受外科手术治疗。31例行胰十二指肠切除术，13例行保留脾脏的胰腺体尾部切除术，11例行胰腺体尾部切除术联合脾切除术，6例行腹腔镜保留脾脏的胰腺体尾部切除术，8例行腹腔镜胰腺体尾部切除术联合脾切除术，7例行胰腺部分切除术，2例行内镜下胰胆管支架植入引流术。

术后共有 17 例(21.79%)发生不同程度的并发症。9例发生胰瘘，4 例发生在胰十二指肠切除术后，3 例发生在保留脾脏的胰腺体尾部切除术后，1 例发生在胰腺体尾部切除术联合脾切除术后，1 例发生在腹腔镜胰腺体尾部切除术联合脾切除术后，行超声引导下腹腔积液穿刺引流术，通畅引流并根据积液细菌培养结果给予敏感抗生素后治愈。

3讨论

3.1胰腺囊性肿瘤类型与发病率

3.1.1黏液性囊腺肿瘤(MCN):又称为大囊性腺瘤，约占胰腺囊性肿瘤的45.50%，是胰腺囊性肿瘤中最为常见的一种[8]。本研究的结果表明MCN患者占51.28%，与文献报道比例略有增高，可能是由于区域发病差异或样本量较少所致。有研究报道，上腹痛为MCN患者最常见的临床表现，约占全部患者的50%；其次，约15%的患者表现出腹部肿块，体重下降，除此以外，也有少数以糖尿病、胆道出血、门脉高压、腹泻和梗阻性黄疸为表现而就诊[9]。本研究中显示，我院就诊的40例MCN患者中，20例患者表现为上腹部疼痛，7例表现为腹部肿块和体重下降，均较先前的报道偏高，考虑为本组纳入患者以出现症状而来院就诊者居多，无临床症状而在体检时发现者较少。

3.1.2浆液性囊腺瘤(SCN):名富糖原腺瘤，占胰腺囊性肿瘤的20%～40%。临床上多见于60岁左右的女性(75%)，多数无症状，部分可有腹痛表现，但此类肿瘤较少出现一些非特异性症状，如消化不良、黑便、黄疸、体重下降等，常因与胰腺无关的症状进行影像学检查时偶然发现[10，11]。本研究中，31例胰腺囊性肿瘤患者为SCN类型(39.74%)，与文献报道一致，且临床症状隐匿，大多数通过影像学检查时发现。仅1例为大囊型SCN患者，其肿瘤直径为12.5cm，在国内外已报道的SCN案例中，如此大瘤体比较少见。

3.1.3胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN):由分泌黏蛋白的胰管上皮细胞乳头状增生而形成，伴或不伴有过量黏蛋白的产生。IPMN占胰腺囊性肿瘤的7%～35%。大部分无症状，有症状者以腹部不适为主[12]。本组5例患者中4例表现为腹痛、体重减轻等症状，仅有1例无任何不适，考虑与患者数目较少有关。

3.1.4实性假乳头状肿瘤(SPN):是最不常见的一种囊性病变。目前认为SPN是一种少见的潜在低度恶性的胰腺肿瘤，仅占胰腺肿瘤的0.17%～2.70%[13]。好发于青春期及青年女性。SPN的临床表现无特异性，主要为不同程度的腹痛和腹部包块，常被延误诊断，越来越多的无症状SPN者，仅在常规体检时由影像学检查发现[14]。本组2例患者无任何不适出现。

3.2胰腺囊性肿瘤与年龄胰腺囊性肿瘤患者可分布于各个年龄段，而 Kosmahl M等研究发现胰腺囊性肿瘤的发病率是随着年龄增长而不断升高的[15]。本研究总结的病例中，SPN 多见于中青年患者，MCN、SCN 和 IPMN 患者则以中老年为主，中老年患者肿瘤恶变的几率明显高于中青年患者，该结果与相关文献报道一致。

3.3胰腺囊性肿瘤与肿瘤标志物水平研究报道称，大多数囊性肿瘤患者血清淀粉酶、血糖和胆红素均在正常范围内，并无临床诊断意义[16]，而囊腺癌患者的血清肿瘤标记物CA19-9、CA242会出现不同程度的增长，但是对区分该病的各种类型并无特异性[17]。本实验中患者CA19-9、CA242在良、恶性胰腺囊性肿瘤表达存在差异，恶性胰腺囊性肿瘤患者血清学检测CA19-9、CA242呈现高表达，其表达率高于良性胰腺囊肿瘤组患者。这提示CA19-9、CA242表达程度与胰腺囊性肿瘤恶性程度呈正相关。同时，通过行多因素回归分析发现CA19-9、CA242水平升高是肿瘤恶性的独立危险因素，提示在术前诊断无法定性时，可测定血清CA19-9、CA242水平，以辅助肿瘤定性。

3.4手术方式及术后并发症胰腺位于腹膜后，血供丰富，周围毗邻肠系膜上动、静脉，脾静脉等大血管以及十二指肠、胃、脾脏、胆总管等重要器官，因此手术难度比较大。手术方式的选择需要根据肿瘤位置、大小，与周围组织、血管、脏器关系以及术中对良恶性的判断来确定。在本研究中，位于胰头部和胰颈部的肿瘤主要行胰十二指肠切除术，少数位于胰颈部的小肿瘤行胰腺部分切除术，位于胰体尾部的肿瘤行胰腺体尾部联合脾脏切除术或保留脾脏的胰腺体尾部切除术，是否保留脾脏需要根据肿瘤与脾脏或脾动、静脉的位置关系来决定，而能否在腹腔镜下完成这两种术式则与患者体重、年龄、腹部手术史以及术者腹腔镜下操作技巧等因素有关。另外，有 2 例胰头部的肿瘤因患者高龄无法切除，行 ERCP 植入支架解决患者黄疸症状。胰瘘是胰腺手术后最常见的并发症。本研究中，共发生 9例胰瘘，4 例发生在胰十二指肠切除术后，3 例发生在保留脾脏的胰腺体尾部切除术后，1 例发生在胰腺体尾部切除术联合脾切除术后，1 例发生在腹腔镜胰腺体尾部切除术联合脾切除术后，行超声引导下腹腔积液穿刺引流术，通畅引流并根据积液细菌培养结果给予敏感抗生素后治愈。

综上所述，胰腺囊性肿瘤临床症状多不典型，如患者无伴随症状一般较难发现，患者多为查体发现或腹部不适就诊时发现，亦有因消化道症状为主诉入院者。手术为多数胰腺囊性肿瘤的首选治疗方式，手术术式取决于肿瘤位置、大小及与周围组织的粘连侵袭情况。但胰腺作为腹腔中最为复杂的器官之一，如手术处理不当可出现各种严重并发症，严重影响了患者的生存质量甚至生命。近年来，临床共识此类肿瘤手术治疗应个体化、精细化，临床医师应提高对此类肿瘤的认识。

参考文献

[1]Winner M, Sethi A, Poneros JM,etal.The role of molecular analysis in the diagnosis and surveillance of pancreatic cystic neoplasms〔J〕. JOP, 2015,16(2):143-149.

[2]Esposito I,Schlitter AM,Sipos B,etal.Classification and malignant potential of pancreatic cystic tumors〔J〕.Pathologe,2015,36(1):99-112.

[3]汤小龙,张建伟,陈应泰，等.胰腺囊性肿瘤139例诊治分析〔J〕.中华医学杂志,2014,94(6):442-445.

[4]王成锋.胰腺囊性肿瘤的诊治策略〔J〕.中华医学杂志,2014,94(2):81-82.

[5]周全,昌红,韩一丁，等.腺样囊性癌高级别转化临床病理分析〔J〕.中华病理学杂志,2013,42(2):106-110.

[6]褚辉波.胰腺囊性肿瘤的手术治疗时机、方式以及术后并发症的处理探讨〔J〕.当代医学,2014,20(19):65-66.

[7]耿小平.胆管囊腺肿瘤的诊断与治疗〔J〕.中华消化外科杂志,2015, 14(2):93-96.

[8]严力,陈永亮,张文智，等.胰腺黏液性囊性肿瘤的临床病理特点和CT影像学特征〔J〕.中华肿瘤杂志,2014,36(6):446.

[9]骆洪浩,彭玉兰,赵海娜，等.胰腺黏液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤的超声诊断与病理对照〔J〕.重庆医学,2015,44(2):201.

[10]信文,任贺,高春涛，等.胰腺浆液性囊腺瘤57例临床分析及治疗探讨〔J〕.中华肝胆外科杂志,2013,19(8):568-571.

[11]王艳良,郭克建,宋少伟，等.胰腺浆液性囊腺瘤18例报告〔J〕.中华普通外科杂志,2011,26(8):635-637.

[12]刘西禄,赵小琳.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的研究进展〔J〕.山东医药,2013,53(40):84-87,90.

[13]刘芳,张文辉,刘妮，等.胰腺实性假乳头状肿瘤32例特点及文献复习〔J〕.实用医学杂志,2013,29(2):276-277.

[14]贾薇,陶林,蒋金芳，等.10例胰腺实性假乳头状肿瘤临床病理学分析〔J〕.现代预防医学,2015,42(2):372-375,381.

[15]Kosmahl M, Pauser U, Peters K,etal.Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal 〔J〕. Virchows Arch 2004,445(2):168-178.

[16]Shi C, Merchant N, Newsome G,etal.Differentiation of pancreatic ductal adenocarcinoma from chronic pancreatitis by PAM4 immunohistochemistry〔J〕. Arch Pathol Lab Med, 2014, 138(2): 220-228.

[17]Lennon AM,Wolfgang C.Cystic neoplasms of the pancreas〔J〕.Joumal of Gastrointestinal Surgery,2013,17(4) 645.

(本文通讯作者：师迎旭)

(编辑雅文)

摘要目的：总结胰腺囊性肿瘤的临床特点及诊治方法。方法：回顾性分析内蒙古边防总队医院肝胆胰外科 2011 年 1 月-2014 年6月收治并经病理确诊的78例胰腺囊性肿瘤患者的临床资料，包括发病年龄、临床症状、手术方式、术后并发症等。结果：78例患者中，浆液性囊性肿瘤(SCN)为31例，占39.74%；黏液性囊性肿瘤(MCN)为40例，占51.28%；导管内乳头状黏液性囊腺瘤(IPMN)为5例，占6.41%；实性假乳头状瘤(SPN)为2例，占2.56%。临床症状主要表现为腹部不适、间断性腹痛，少数患者见黄疸、恶心、呕吐等症状。多因素分析结果表明高龄和CA19-9、CA242水平升高是肿瘤恶性的独立危险因素。 术后并发症发生率为21.79%，主要为胰瘘。结论：胰腺囊性肿瘤多发生于中年女性，生长部位以胰体尾部和胰头部多见，病理类型以黏液性囊性肿瘤最为多见；肿瘤标志物检查结果可能对黏液性囊性肿瘤术前的良恶性判断有一定的指导意义；该疾病手术切除率高，胰瘘为常见术后并发症，预后良好。

关键词胰腺囊性肿瘤诊断治疗

Analysis of Clinical Diagnosis and Treatment of 78 Patients with Pancreatic Cystic Neoplasm

REN Qinghe*,SHI Yingxu.*TheGeneralSurgeryDepartmentoftheArmedPoliceBorderDefenseCorpsHospitalofInnerMongol,InnerMongolHohhot010010

ABSTRACTObjective:To summary the experience of diagnosis and surgical treatment of 78 patients with pancreatic cystic neoplasm.Methods:This study were retrospectively analyzed the data of 78 patients with pancreatic cystic neoplasm in the general surgery department of the armed police Border Defense Corps Hospital of Inner Mongol from January 2011 to June 2014，analysis the data of pancreatic cystic tumor in age, clinical symptoms, operation mode and postoperative complications.Results:Of the 78 patients, serous cystic neoplasm (SCN) in 31 cases, accounted for 39.74%; mucinous cystic neoplasm (MCN) of 40 cases, accounted for 51.28%; intraductal papillary mucinous cystic adenoma (IPMN) for 5 cases, accounting for 6.41%; solid false papilloma (SPN) in 2 cases, accounting for 2.56%. Clinical symptoms were mainly about abdominal discomfort, intermittent abdominal pain, a few patients with jaundice, nausea, vomiting and other symptoms. Multi-factor analysis results showed that old age and CA19-9, the CA242 levels are independent risk factors for the development of malignant tumor. Postoperative complications were mainly about pancreatic fistula, the incidence of 21.79%.Conclusion:PCNs were common in the middle-aged women, location in the pancreatic body and tail of the pancreatic head and were MCN. Tumor marker examination results may have some guiding significance for judgement on benign and malignant tumor before operation. The disease operation resection rate was high, pancreatic fistula was a common postoperative complications, the prognosis was good.

KEY WORDSPancreatic cystic tumor,Diagnosis,Treatment

收稿日期2015-04-15

中图分类号：R735.9

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)14-1837-04