癌痛何时休

吕爽

2012年3月5日，上海普陀区石泉街道社区卫生服务中心，一位老人正躺在病床上。 该街道社区卫生服务中心是舒缓疗护项目试点单位之一

“20年以后我们可以让中国的癌症病人不痛苦。”多年前，著名的肿瘤外科医生李同度教授对当时还是学生的姚阳说。

“可是20年后，中国的癌症病人确实还在痛。”上海市第六人民医院肿瘤内科主任医师、教授姚阳对《瞭望东方周刊》说。

“疼痛的病人往往很绝望”

“你知道为什么一些癌症患者会去跳楼吗？是因为太疼了。疼痛的病人往往很绝望，疼痛会使患者抑郁、恐惧、易怒，不配合治疗。” 姚阳说。

20世纪80年代，世界卫生组织曾提出：到2000年在全世界范围内实现“让肿瘤病人不痛”的奋斗目标。但遗憾的是，在晚期癌痛治疗领域，癌症病人目前依然未能远离疼痛。

上海市疾病预防控制中心和长征医院曾对上海七个区约8000名癌症患者的生活质量进行了调查研究，该项调查发现，对患者来说，疼痛的杀伤力最大。许多患者反映，疼痛就像恶化信号，吞噬着生的希望，内心的焦虑和抑郁如影随形。

“癌痛有两个方面，一个方面是癌症疾病给患者带来的疼痛，另一方面是治疗给患者带来的疼痛。”姚阳说。

1986年，姚阳正式成为一名肿瘤科医生，从医30年的经历也让他看到了中国医生对于癌痛认识的变化。“上世纪80年代我国还没有中长性的止痛药物，癌症病人有的会打杜冷丁。一针杜冷丁，只能缓解两个小时的疼痛。”姚阳说。杜冷丁副作用很大又不能长时间缓解疼痛，当时控制极其严格，“每个医生手上只有一点点”。

杜冷丁的使用可引起中枢神经系统症状，导致烦躁、焦虑及癫痫发作，而杜冷丁的镇痛作用仅为吗啡的1/10～1/8。

那时候的癌症病人个个痛，天天痛。

“那个阶段，医生主要关注癌症病人的手术、放化疗，关注肿瘤疾病的治疗，而对癌症给患者带来的症状不太关心。贫血、乏力、疼痛、恶心，癌症患者都这样，也没什么药物。”姚阳说。

上世纪80年代末90年代初，做了一辈子外科医生，已经七十多岁的李同度教授开始在全国奔走，把世界卫生组织早在1986年就已经发布了的《癌症三阶梯止痛治疗原则》介绍到了国内。

1993年5月14日，当时的中国卫生部发布《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》，包括以下五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。

“对于癌痛，无论是医生还是患者，都是逐渐认识和了解的。”姚阳说。控释、缓释型的吗啡制剂进入国内后，给癌痛患者带来些许帮助。

担心“成瘾”

1999年和2007年，上海市疾病预防控制中心曾开展了上海癌症疼痛现状调查和上海医师对癌症疼痛的认识调查。

1999年的调查结果显示，有86.2%的医师认为病人怕成瘾未按时用药，而患者怕担心成瘾而尽量不使用止痛药者为52.2%，两者之间的明显差距是——医师更怕“成瘾”。调查中还发现，1999年仍有13.5%的患者使用杜冷丁来缓解疼痛。

2007年的调查结果显示，42.4%的患者认为服用止痛药会成瘾，25.5%的患者认为不会成瘾，32.1%患者答“不知道”。与1999年的调查结果相比，认为不会成瘾的患者比率上升了12.3个百分点。肿瘤科和非肿瘤科医师对重度癌痛治疗曾经使用过杜冷丁的比率，比1999年下降了11.7个百分点。

根据上海市疾病预防控制中心提供的数据，在2010年，对癌症疼痛规范治疗率进行评估结果总体规范率为82.4%。不规范和无法评价的病史比例下降明显。

在世界卫生组织三阶梯癌痛镇痛治疗原则方面，我国的不懈努力已初见成效，但是由于我国人口众多、发展不平衡、社会认识不足、医疗水平有限，癌痛治疗的城乡之间、地域之间依旧很不平衡。姚阳说，尽管止痛效果有限，且存在多种副作用，但“我接触到一个在上海偏远社区的病人，至今还在用杜冷丁来止痛。”

吗啡止痛的利与弊

“作为医生我们不仅要关注癌症带给病人的疼痛，更要关注治疗给患者带来的疼痛。当医生没办法去除疼痛病灶的时候，止痛药就成为了癌症病人剩下的短暂人生中非常重要的去除疼痛的手段。”姚阳说。

中国人提到吗啡，大多想到的是鸦片和上瘾。“患者家属确实有误区，但是我希望大家能知道，吗啡给癌痛病人所带来的获益大于它的副作用，这不应该成为接受癌痛治疗的障碍。”上海市交通大学附属瑞金医院肿瘤科副主任张俊对《瞭望东方周刊》说，“大量临床实践证实，癌症患者因长期使用吗啡止痛而成瘾者，极为罕见。”

尽管我国的药典中已补充了癌症患者使用吗啡不受极量限制的条款，但在实际执行中，吗啡的管控相当严格，需要医生“开单”，并经过层层程序才能够使用。

在上海徐汇区的康健社区服务中心，吗啡类止痛药物手续要简单些，来到这里的病人已经进入癌症晚期。对该服务中心舒缓疗护科负责人唐跃中来说，帮助病人减轻痛苦是他和其他医护人员最主要的工作。“用药前我们会跟家属沟通，告诉家属副作用是什么，我们会怎样处理。现在一半多的家属能够接受。”唐跃中对《瞭望东方周刊》说。

“家属觉得病人不用吗啡止痛的时候是清醒的。”唐跃中说，“还有的家属会担心吗啡上瘾，我就跟他们沟通说，病人并没有多少时间，起码病人不再痛苦。”

“便秘、恶心、呕吐以及精神状态的改变等，都属于吗啡的副作用。”张俊解释。

谁消耗了全球93%的吗啡药品

虽然世界卫生组织允许将吗啡作为一种必要的止痛药物，但在全世界范围内阿片类止痛药物的使用仍存在巨大的不均衡。高收入国家消耗了全球93%的吗啡，而65%的癌症死亡患者是来自于中低收入国家。

其中，美国、加拿大、英国和澳大利亚四国使用的阿片类药物占全球的68%， 而所有中低收入国家使用的阿片类药物加起来只占全球的7%。国际抗癌联盟通过其全球癌痛防控项目正在和联合国毒品和犯罪问题办公室以及世界卫生组织合作，来加强对国际药品管理，降低不平衡性和防止药物滥用。

目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

根据媒体报道，目前我国每年的吗啡用量约为253千克，人均消耗量为0.203毫克，在123个向联合国国际麻醉品管制局报送吗啡医疗消耗量的国家中，中国排名第107位。

社区医院被寄予厚望

疼痛是人的一种主观感受，每个人对疼痛的感受是不一样的。不同的癌痛有不同的治疗方法，因此癌痛的治疗又是个性化治疗。“比如脑转移的癌痛，最重要的是脱水，用吗啡药品就不行。除此以外，癌症患者一般都是年纪大的人，常伴有高血压、糖尿病等疾病，这也给疼痛的治疗带来一定难度。”姚阳说。

“不同的癌症病人在疼痛的过程中，带有自己不同的需求。最高的境界是去除疼痛的原因而不仅仅是使用止痛药。所以止痛药使用的指标只是国家关注癌症疼痛治疗的一个侧面，不能代表全部。”姚阳说。

长期大量的临床实践证明，按照世界卫生组织癌症三阶梯止痛方案给药，可以使90%以上癌性疼痛得到缓解，能明显改善癌痛病人的生活质量。

在我国，大多数癌症晚期病人并不住在医院，而是在社区。以上海瑞金医院肿瘤科为例，只有10%的癌症晚期病人在医院接受治疗。所以，社区医院和社区医生在癌症晚期病人的疼痛照护和治疗上被寄予厚望。

“三甲医院的肿瘤专家培训社区医生，给社区医生提供支持和帮助，这对于癌症患者太重要了。”姚阳说。

从2014年开始，姚阳开始与社区医院合作，“我在肿瘤科‘打打杀杀三十年，但是我能帮助的癌症病人十分有限，这不是建几个癌痛规范化治疗示范病房、示范基地能够解决的，我希望能够让基层卫生系统也能实现癌痛规范化诊治，社区医院医生完全做得到。”

为什么还在痛

“祝愿爸爸平静安宁走完人生的最后一路。”在徐汇区康健社区卫生服务中心的一棵祈愿树上，挂着这样一张祈愿卡。

但并不是所有人都能如此坦然地面对亲人的离世。

胃癌晚期去世前，林老太也受了癌痛带来的折磨。“她告诉我们，她真的受不了了，想快点‘走。”林老太的外孙女王晓梅（化名）告诉本刊记者。

“医生告诉我们，这个时候可以选择使用吗啡止痛，但会有一系列副作用。医生让家属自己作选择。”王晓梅说。林老太的两个女儿和一个儿子最后选择使用吗啡药品，接受癌痛治疗。“那时候离我外婆去世大约还有一个月左右。”

吗啡药品确实给林老太带来了一些困扰。“她开始说胡话，时而清醒时而迷糊。”王晓梅说。家人都很担心，“那个时候，我们也很犹豫，因为不知道选择使用吗啡药品是否真的是对她好。”

王晓梅说，当时恨不得问医生如果是他们的家属他们会怎么作决定。“从医生的角度来说，只会给家属提供选择方案，让我们自己作决定。”

家族里最大的一次争执，发生在林老太去世前的一周。“阿姨想要把外婆接回家，不再接受疼痛治疗。”那时林阿婆出现了严重的呕吐等症状，“妈妈和舅舅一直坚持让外婆接受癌痛治疗，直至去世。”王晓梅回忆，外婆“走”的时候，完全吐干净了，应该并不痛苦。

到目前为止，患有晚期肺癌的王先生并没有接受癌痛三阶梯治疗。“爸爸还有身后事要交代，我哥哥在外地还没有赶过来，希望爸爸能够保持清醒，如果用了吗啡药品的话，据说会一直昏睡。”王先生的女儿对《瞭望东方周刊》记者说，“再等等，之后可能会选择用吗啡药品。”

“我们对于癌痛治疗的宣传和教育还不够，患者和患者家属还不了解癌痛是可以避免的，并且副作用没有想象的那么大。”上海市疾控中心肿瘤防治科主任郑莹对《瞭望东方周刊》说。

据本刊记者了解，虽然我国的药典中已补充了癌症患者使用吗啡不受极量限制的条款，并且癌痛类药物已经纳入了医保报销范围之内，可绝大多数的癌症晚期患者依然在忍受癌痛的折磨。

2011年7月30日，江西南昌，宁养院送来的免费止痛药帮助吴英减轻了癌症带来的痛苦

“我们对于临终关怀、生死哲学的思考还比较少，到底谁能对生命作决定。”郑莹说。由于癌症晚期患者大多已经无法自己作决定，无法自己选择什么样的治疗方案，作决定的大都是家属，而家属很多时候较难设身处地地体会到癌痛带来的折磨，往往不会选择癌痛治疗。

“癌痛治疗并不是一个科研难题，技术也已经很成熟，但专业人员应该更重视一些。”郑莹说，“癌症防控、治疗的专业人员应该多做些这个角度的研究，因为这对癌症患者而言非常重要。”

舒缓治疗

2012年6月，上海市徐汇区康健社区卫生服务中心开放舒缓疗护病房。刚刚开放的时候，入住的病人以及家属并没搞清楚舒缓疗护病房与肿瘤科室的区别。“曾经有患者家属问我们，什么时候开始化疗。”唐跃中回忆。

“我们并不是肿瘤科医生，提供的并不是癌症的治疗。”唐跃中解释说，“我们主要的工作就是减缓癌痛，让病人最后一段路不要那么痛苦。”

舒缓疗护的概念在我国较难被接受。受传统观念的影响，不少人认为放弃对临终病人的抢救而只是选择止痛，是“不孝”的做法。不少人也没有考虑对癌症晚期病人难以回天的多次抢救，可能带来更多的过度医疗伤害，也是一种疼痛。

“有的病人家属，来之前就做好了心理准备，我们就跟家属沟通起来没有障碍。”舒缓病房的护士长告诉本刊记者，“现在的家属对于吗啡类止痛药也越来越接受了。”

这里的舒缓疗护病房共有17张床位。“因为刚刚‘走了一位病人，所以现在住了16位病人。”唐跃中说。

2014年，上海市政府实事项目要求进一步将舒缓疗护床位增加1000张，其中400张居家舒缓疗护床位。

根据上海市疾病预防控制中心发布的数据显示，上海每年因癌症死亡约3万人。每个癌症晚期病人最后3个月都需要照护，舒缓床位显得还不够。这意味着，更多的癌症晚期患者可能很难得到有效以及规范的癌痛治疗。

“一直有病人在排队等床位。床位空出来的时候，我们会打电话通知。”唐跃中说。但是在联络簿上，很多当时正在等疗护床位的病人备注栏里写着不需要了，“其实是病人‘走了，没有等到就‘走了。”