急性重症感染性心内膜炎的外科治疗效果分析

梁　力

安徽省安庆市安庆海军医院急诊医学科　246000

急性重症感染性心内膜炎的外科治疗效果分析

梁力

安徽省安庆市安庆海军医院急诊医学科246000

感染性心内膜炎(Infective endocarditis)是指因细菌、真菌等微生物直接感染心内膜，致使心脏各瓣膜或心室壁出现炎症的心脏疾病[1]。随着一些抗生素等药物的广泛使用及其他各种介入治疗使得心内膜炎的临床特点越来越不典型了。而且这种心脏病理严重受损的病症在临床上治疗较困难，若诊治不当死亡率较高[2]。重症心内膜炎现在的治疗方法多依靠内科药物，疗效差、易复发，而外科手术的治疗虽相对难度较大，但能降低其死亡率[3]。所以我院回顾性分析2010年2月-2014年8月就诊的36例重症心内膜炎患者的资料，探讨其外科手术治疗的临床意义。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2010年2月-2014年8月于我院就诊的36例重症心内膜炎患者，其中男23例，女13例，年龄22～98岁，平均年龄36岁，且36例皆为原发性感染性心内膜炎患者。患病时间3～12个月，平均时间4.5个月。28例患者存在基础心脏病，其中1例有先天性二叶式主动脉瓣畸形，5例有退行性心脏瓣膜病，22例有风湿性心脏瓣膜病。在临床上，常伴有呼吸气短、心慌、身体发热等现象，同时还有15例患者出现心力衰竭且药物难以控制，6例反复出现血管栓塞症状，12例出现重要脏器功能不全症状。手术前对患者进行血病原体培养，阳性15例(其中草绿链球菌3例，金黄色葡萄球菌3例)。单纯毁损二尖瓣17例，主动脉瓣12例，同时毁损主动脉瓣和二尖瓣的7例。根据NYHA分级进行术前心功能测试，28例属Ⅲ级，8例属Ⅳ级。心电图检查结果显示：左心室肥大劳损16例，双心室肥大劳损14例，房室传导阻滞7例，窦室心律13例，心房纤维颤动15例，交界区心律8例。

1.2手术方法36例患者中急诊手术治疗6例，限期手术治疗30例，手术过程采用血液体外循环，中度低温25℃左右，中度血球压积24%左右[4]。采用心脏停搏顺行灌注的方法进行心肌保护[5]，经主动脉根部冠状动脉直接灌注，1次/25min。在手术中主动脉瓣四周出现脓肿1例，瓣膜严重受损28例，而且36例患者全部有瓣膜赘生物生成。在手术中仔细检查心脏瓣膜周围的赘生物、一些已经坏死的组织和已经遭破坏的瓣叶，并将其彻底清除。将主动脉瓣周围的脓肿切开，清理受创面，同时用抗生素溶液和碘伏对创面交替反复的冲洗，然后对创面用低功率的电凝器进行灼烧[6]。清理感染的创面或脓肿后会有遗留的残腔，采用主动脉瓣替换治疗12例，二尖瓣替换治疗17例，间断褥式缝合2例，同时采用主动脉瓣和二尖瓣双瓣替换治疗5例。同时期内采用三尖瓣成形手术25例，而且手术中都用起搏器，心率保持在105次/min上下[7]。

1.3术后处理(1)患者手术结束后推进重症监护病房，将气管连接呼吸机，向麻醉师了解手术过程的情况提前设定好控制呼吸的各种参数辅助呼吸，呼吸机持续支持1～2d。将心电监护仪、引流管、中心静脉插管及动脉测压的装置连接好，对中心静脉压和创血压进行严密的监控。(2)动脉收缩压、心率分别维持在95mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上和95～100次/min，中心静脉压维持在0.59～1.27kPa。同时使用多巴胺，若心率偏慢、血压偏低也可使用多巴丁胺或肾上腺素等血管活性药物来维持心脏功能，减轻心脏负荷[8]。时刻注意观察血容量是否需要补充，维持水、酸碱及电解质等的平衡，或使用主动脉内球囊进行及时反搏。对肾功能不全者，要提早做腹膜透析来改善水潴留或中毒症状。手术后要继续使用抗生素5～7周，在停药前严密监测血常规的各项指标。静脉免疫球蛋白连续使用3d，提高免疫力。(3)对患者的口腔和皮肤及时做好护理[9]，每天适时的帮患者活动肢体或翻身，防止出现褥疮。鼓励患者适当多做运动，尽早恢复身体机能，同时也能促进胃肠蠕动，防止出现腹胀。(4)很多患者由于病程较长会出现贫血或心功能差等现象，而且对于术后患者要及时补充营养，促进刀口尽快愈合，对于身体较弱的患者也可多次少量的输人体蛋白或新鲜冰冻血浆等。(5)术后当天或隔1d可以拔除气管插管，4～6h后即可饮少量白水，若无不良反应，可以逐步吃一些高糖、高维生素、高蛋白的流食[10]。

2结果

2.1术前、术后左心功能测定结果比较术后患者左心功能测定结果与术前比较，差异明显，具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　手术前、后左心功能测定结果比较±s)

2.2术后疗效36例患者手术后均无死亡，且术后没有出现感染及复发的现象。主动脉瓣替换、二尖瓣替换及同时采用主动脉瓣和二尖瓣双瓣替换的患者均无瓣周漏。术后4个月心功能恢复至Ⅰ级的占36.11%(13/36)、Ⅱ级占63.89%(23/36)。

3讨论

感染性心内膜炎在心脏外科中是较为常见并且处理难度相对较大的一种疾病，具有较高的病死率和较强的破坏性。国际心内膜炎协会的最新调查研究表明，心内膜炎每年的死亡率可高达40%左右。心内膜炎是通过胸部超声心电图检测或血培养阳性方法诊断的心脏瓣膜毁损、心功能衰退、动脉栓塞、全身持续发热等病症。只依靠药物治疗，重症心内膜炎患者的死亡率较高，所以对于病症难以控制的败血症或心力衰竭患者，专家多建议及早进行急诊手术治疗。而对于心脏瓣膜损毁严重或主动脉瓣周围出现严重脓肿的患者，仅仅依靠药物已无法控制其感染，专家建议进行限期手术治疗[11]。尤其是脓肿侵袭传导系统或瓣叶损毁致使心脏瓣膜出现严重关闭不全，会导致血液动力学恶化，对于此类患者应采取急诊手术。临床上感染性心内膜炎常用的手术方法是人造心脏瓣膜替换手术，其中一种或同种主动脉瓣的替换方法疗效较显著。专家研究认为手术成功及后期恢复效果的关键在于是否对脓肿后残腔和受感染组织彻底清除处理，对左心室流出道是否重建得当。清理创面会遗留下一些较大的缺损，可以应用自体心包片进行修复，同时加固缝合环之后再进行瓣膜的替换手术。心内膜炎患者若出现主动脉损毁严重，或清理主动脉瓣周脓肿后出现残腔面积较大或创面较深的，可以采用PTFE片或心包片修补、覆盖感染部位。对于主动脉瓣环内出现的脓肿，对创面进行清理后，将瓣环与人造心脏瓣膜缝合固定，同时将缝合的缝线穿过主动脉壁并在加垫片上打结，在相邻肺动脉的位置切开主肺动脉，将缝线穿过肺动脉管壁再穿回到主动脉内，然后在缝环上部打结。

对于心内膜炎患者来说，手术结束后出现的室性心律失常或心输出量较低会严重影响其早期恢复。临床上，手术结束后经常会应用多巴酚丁胺或多巴胺，也可适当应用磷酸二酯酶抑制剂(如米力农或氨力农)或肾上腺素等药物来调节心脏功能。同时还要对血流动力学进行适时检测，根据检测结果适当给患者及时补充血浆或白蛋白等胶体，减轻心脏负荷，改善心功能。对于部分患者手术后出现的心功能不全，则应该及早进行肾上腺素注射。而对于随时可能出现低心排出量综合征的患者，更要尽早对主动脉内球囊进行反搏，并且呼吸机辅助的时间要适当进行延长，才能稳定心功能并促进其恢复。

除此之外，在手术结束后要多注意患者是否出现低血压，预防心室颤动。在手术中心脏复跳后可适当使用利多卡因，对于频发室性早搏患者可使用胺碘酮药物，并持续应用至手术结束后的2～3d。对于心率偏低的患者，可适当采用起搏器根据需要适当起搏。手术结束后患者身体处于较虚弱状态，所以要注意维持酸碱、电解质等的平衡，特别是镁和钾等微量元素的补充。由于手术过程中体外循环时间较长，手术造成创面流血较多，所以手术结束后应及时补充血小板。

心内膜炎手术治疗中，术后复发是影响其手术效果的一个非常重要的因素[11]。所以在手术过程中应认真彻底的清除脓肿及赘生物，术后继续使用大剂量抗生素类药物，防止心内膜炎复发。对于免疫功能相对比较弱的患者来说，术中的体外循环对其血液系统造成不同程度的损伤，所以使其免疫力非常低，对此应对患者进行大剂量免疫球蛋白静脉注射来提高其免疫功能。

手术后期应加强患者的护理工作，每天定时为患者擦拭身体，保持其皮肤清洁；定时翻动身体，防止出现褥疮；对骨突处的皮肤要特别注意保护好；每天用生理盐水对其口腔进行冲洗，保持口腔洁净畅通。手术结束后按常规插置胃管，2d后静脉注射营养，3d后进行整蛋白型肠内营养剂鼻饲。鼻饲期间，密切观察患者是否出现腹胀、腹泻现象，而且每次鼻饲前，要回抽一部分胃液来判断患者是否出现潴留。同时鼻饲过程要时刻注意保护好胃管避免脱落。拔除胃管后，多建议患者增加对高蛋白、高热量、高维生素等营养比较丰富食物的摄入。

心内膜炎患者病程较长，进入监护室后面对病友的呻吟等，会产生巨大的焦虑与恐惧。所以对于患者的心理护理是一个非常重要的环节，要让患者尽量克服心理上的障碍，正确认识自己的病情，调整心态，积极参加手术。手术结束后，患者仍会承受巨大的心理和身体疼痛，所以也要多安慰、多鼓励，使其能树立坚强的意志和信心。出院后应该在湿度、室内温度适宜、舒适安静的环境中休养4～7个月，每天进行适度锻炼，由较轻度的运动开始，根据身体状况调整锻炼时间。在休养过程中，可以逐步增多活动量，延长活动时间，但要时刻注意不要进行剧烈的体育运动或较重的体力劳动，多注意休息。避免较大情绪波动，保持心情舒畅愉快，饮食方面注意合理搭配，切记不要暴饮暴食，科学进餐，少喝酒、少抽烟，少吃刺激性食物，向患者介绍心内膜炎的发病原因及注意事项，提醒患者尽量避开能够引发疾病的因素。同时也要注意保暖防寒，减少感冒，不要疲劳，防止出现呼吸道感染等疾病以免诱发心内膜炎。出院后也应继续使用利尿、补钾、强心等药物4～7个月，并且遵照医生的嘱咐定量、定时服用，不能半途停药或换药。同时也要告诉患者定时对脉搏进行自我检测，定期到医院复诊。

参考文献

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[11]俞晓立,张冬成,林清文,等.85例感染性心内膜炎的临床诊断与外科治疗〔J〕.岭南现代临床外科,2013,13(4):298-300.

(编辑落落)

摘要目的：评价急性重症感染性心内膜炎的外科手术治疗效果，探讨其临床治疗的意义。方法：对2010年2月-2014年8月来我院就诊的36例重症心内膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，均诊断为原发性心内膜炎，包括感染侵犯主动脉瓣12例，二尖瓣17例，同时感染侵犯二尖瓣和主动脉瓣的7例。手术治疗中发现主动脉瓣周围出现脓肿的1例，瓣叶严重受损的28例，且均发现有瓣膜赘生物的生成。清除脓肿后采用主动脉瓣替换治疗的12例，二尖瓣替换治疗的17例，间断褥式缝合的2例，同时采用主动脉瓣和二尖瓣的双瓣替换治疗的5例。结果：在治疗的早期没有出现死亡病例，手术治疗4个月后采用NYHA分级法对心功能进行评价，恢复至Ⅰ级的36.11%(13/36)、Ⅱ级63.89%(23/36)。结论：重症心内膜炎中瓣环和瓣膜毁损严重的患者如果能够积极进行手术，彻底清除心脏周围的赘生物，及时恰当处理好病灶的创面，对手术本身是否能完全成功和手术治疗后的近期恢复效果至关重要。

关键词外科手术重症心内膜炎主动脉瓣二尖瓣

Surgical Treatment for Severe Acute Infective Endocarditis

LIANG Li.DepartmentofEmergencyMedicine,AnqingNavyHospital,AnqingCity,AnhuiProvince246000

ABSTRACTObjective:To discuss the efficacy of the operation therapy for severe acute infective endocarditis(IE).Methods:The data of 36 cases of IE treated by surgery were analyzed retrospectively from February 2010 to August 2014.In this research,36 patients suffered primary infective endocarditis,12 cases were aortic valve infection, and 17 cases were mitral valve infection, while both mitral and aortic valves were involved in 7 cases. During surgery, mitral valve annulus abscess in 1 patient, and seriously damaged valve was found in 28 patients. All patients had valvular vegetations formed.After using clear abscess treatment,12 patients were conducted aortic valve replacement therapy, mitral valve replacement was found in 17 cases, interrupted mattress suture therapy in 2 cases, while 5 patients were taken aortic and mitral valve replacement therapy.Results:There is no death happened in early postoperative.The cardiac function of each patient was classified by NYHA method, and the percentage of Ⅰ level patient was 36.11%(13/36), while the percentage of Ⅱ grade was 63.89%(23/36) after 4 months surgery.Conclusion:For severe acute infective endocarditis(IE) patients,early surgical intervention is the key to postoperative infection control and better prognosis of the disease, which can eliminate the valvular vegetations forming, appropriate handle the lesions wounds.

KEY WORDSSurgery,Acute endocarditis,Aortic valve, Mitralvalve

收稿日期2015-04-23

中图分类号：R542.4+1

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)16-2127-03