36例妊娠期糖尿病合并高血压患者剖宫产围术期临床观察与护理

李建荣, 樊锦春, 杨韵歆

(新疆医科大学第五附属医院, 新疆 乌鲁木齐, 830011)

36例妊娠期糖尿病合并高血压患者剖宫产围术期临床观察与护理

李建荣, 樊锦春, 杨韵歆

(新疆医科大学第五附属医院, 新疆 乌鲁木齐, 830011)

摘要:目的总结妊娠期糖尿病合并高血压患者剖宫产围术期临床观察与护理方法。方法对本院产科行剖宫产手术的36例相关病情产妇，运用整体护理的理念和方法，在执行一般剖宫产围术期母婴护理基础上，加强对产妇和新生儿的病情观察、血糖、血压管理、预防感染和静脉血栓形成及健康教育等护理措施。结果36例患者均顺利完成剖宫产手术，无产妇和新生儿死亡，无并发症发生，母婴顺利出院。结论全面、细致的临床观察与安全、有效的护理措施对确保妊娠期糖尿病合并高血压患者围产期的母婴安全至关重要。

关键词:妊娠期糖尿病合并高血压; 剖宫产围术期; 临床观察; 母婴护理

妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠期高血压严重威胁母婴健康，其中GDM为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，占到糖尿病孕妇的90%, 华裔患病率高达15%[1-2]。孕期高血糖会增高母婴发生先兆子痫、早产、羊水过多、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖等不良事件的风险[3-4]。如果GDM并发妊娠期高血压，临床经过更为复杂，母婴并发症和病死率增加[5-6], 适时终止妊娠，配合有效的整体护理，可使母婴顺利渡过围术期。本院产科2013—2014年行剖宫产手术36例妊娠期糖尿病合并高血压患者，采取整体护理措施，母婴均无并发症发生并安全出院，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2012年1月—2014年12月本院产科行剖宫产手术的妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压患者36例，均符合2011年美国糖尿病学会(ADA)指南中关于GDM的诊断标准[7]和妊娠期高血压的临床诊断标准[1]; 年龄23～45岁，平均(29.13±3.25)岁；汉族29例，回族4例，维吾尔族2例，哈族1例；初产妇24例，经产妇12例。终止妊娠孕周34～39周。择期手术31例，急诊手术5例。采用胰岛素降糖治疗11例，采用生活方式干预25例；采用降压药物治疗28例。分娩巨大儿11例，平均住院天数(10.58±2.41) d。

1.2　入院评估与护理

患者入院2 h内完成入院护理评估。① 病史评估：除患者的一般资料外，详细询问家族史、病程、产前检查和孕期血糖、血压监测及体重增加情况，了解患者的心理状态和对本病的知晓程度等; ② 监测生命体征和血糖; ③ 评估患者的自我管理能力，如是否掌握胎动和胎心的自我监测方法以及血糖、血压的自我测量技术；使用胰岛素的患者是否掌握胰岛素正确的注射技术等。建立患者档案，便于产后的跟踪和随访。制订整体护理计划。

1.3　手术前护理

1.3.1急诊手术术前护理：由于急诊手术多系出现了母婴的紧急的异常情况，如胎动和(或)胎心减少或消失、胎盘早剥、提前破水等，产妇及家属由于缺乏心理准备，多出现紧张、焦虑等表现。护士一方面配合医生做好术前的各项准备，如采血、备皮、建立静脉通路、监测血糖和血压等；另一方做好产妇和家属的心理护理，给予必要的病情告知和心理支持，缓解焦虑和紧张情绪，减少不良情绪对血糖和血压的影响。当血糖值未达到急诊手术标准：FBG≤8.0 mmol/L、2hBG≤10.0 mmol/L时，立即遵医嘱给予静脉输注胰岛素降糖治疗。严密监测胰岛素输入剂量和血糖水平，既要警惕糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发生，又要预防出现低血糖反应。

1.3.2择期手术术前护理: ① 安静休息：宜将患者安置在安静的病室中，减少打扰；卧床休息时宜采取左侧卧位，可使右悬子宫向左侧移位，缓解对下腔静脉的压迫，有利于改善肾脏和胎盘的血液循环[8]; ② 病情监测：严密观察患者的生命体征，尤其是血压的变化，对严重高血压患者(SBP≥160 Hgmm、DBP≥110 Hgmm)为观察病情指导治疗，每1～2 h测血压1次，应选择型号合适的袖带，袖带长度应是上臂围的1.5倍；询问患者有无头痛加重、视物模糊、上腹不适等主诉；观察水肿和小便量，遵医嘱记出入液量。视血糖水平决定监测频率，如血糖不稳定的患者，每天监测7次的血糖(即三餐前后和夜间血糖)，必要时型动态血糖监测。使用胰岛素的患者，手术前1天停止使用精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素，在早晨监测空腹血糖和尿酮体，根据空腹血糖水平和每日胰岛素用量，遵医嘱改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。每1～2 h测血糖1次，尽量使术中血糖控制在6.67～10.0 mmol/L。监测胎心(若胎心音<120次/min或>160次/min, 或频发的晚期减速，提示胎儿宫内窘迫)；指导产妇正确数胎动，每天自数胎动3次, 12 h胎动正常为30～40次；观察宫缩情况，必要时遵医嘱做胎监和B超等; ③ 饮食指导：依据血糖情况与孕妇的饮食习惯，护患共同制订饮食计划，在保证孕妇与胎儿热量和营养需要的前提下控制每日摄入的总热量,即理想体重×25～30 kcal/(kg·d)+350 kcal。既要避免热量摄入过多，致餐后高血糖和体重增长过快，又要避免过分控制饮食导致的孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限；妊娠期高血压不建议严格限制盐的摄入；术前8 h禁食、术前4 h禁水; ④ 运动指导：在血压控制平稳的前提下，孕妇可以适当运动，有利于改善血糖及脂代谢紊乱，避免体重增长过快。宜在餐后1 h进行，采用散步或中速步行等有氧运动方式，建议随身携带水和糖块，并有家人陪伴; ⑤ 皮肤的准备：会阴部剔除阴毛，清洁消毒肚脐，温毛巾擦拭术野皮肤2次，然后用皮肤消毒液擦拭消毒2次，特别注意脐部的清洁消毒。避免使用备皮刀进行术野备皮，易损伤皮肤，造成感染; ⑥ 心理护理：据报道[9]，GDM孕妇焦虑及抑郁症状的发生率为25.6%, 加之剖宫产手术的不确定性会增加孕妇的焦虑和恐惧。心理护理有助于稳定患者的血糖和血压，改善预后[10]。良好的护患关系是心理护理的前提和基础，宣教和指导亦能减轻孕妇的焦虑；鼓励丈夫陪伴。

1.4　手术后的护理

1.4.1新生儿的护理：新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血红蛋白、血钙等测定。无论出生时状况如何，均视为高危新生儿，给予监护，尤其是妊娠期血糖、血压控制不佳者。注意保暖和吸氧，观察呼吸情况。重点是预防新生儿低血糖，在开奶的同时，分娩后30 min即给予滴服葡萄糖液，监测出生后1 h、2 h的血糖，并严密观察新生儿面色、反应、肌张力等，有无反应低下、昏睡、体温不升、震颤等不典型低血糖的表现。若低于2.2 mmol/L, 给予25%葡萄糖水滴服, 2 h 1次, 如血糖不升至正常，遵医嘱静脉输入葡萄糖。根据血糖水平决定监测频率。

1.4.2产妇的护理: ① 分娩后后胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素剂量应立即减少, 24 h内减至原剂量的1/2, 48 h减至原剂量的1/3, 需重新评估胰岛素的需要量，并密切观察有无低血糖表现，及时给予处理。术后每2～4 h测1次血糖，直至饮食恢复; ② 产后48 h内严密监测血压，每1～2 h测血压1次，待平稳后可改为4 h 1次，防止产后子痫；大量硫酸镁治疗的患者易发生宫缩乏力性产后出血，需密切观察子宫复旧情况，严防产后出血; ③ 预防感染：由于高血糖不仅影响手术切口的愈合，还会增加感染的机会，因此在良好的血糖控制和规范合理使用抗生素的前提下，应做好卫生宣教和基础护理，保持空气清新和口腔、皮肤的清洁。此外需注意：预防泌尿道感染，GDM孕产妇合并泌尿系统感染最为常见，且感染后易引发酮症酸中毒，故术后导尿管妥善固定，保持引流通畅，根据病情尽早拔管，每日2次会阴洗消，保持会阴部清洁；预防乳腺感染，产后尽早开奶，指导产妇正确的哺乳方法，避免乳头损伤、乳汁淤积等诱发乳腺感染因素的发生；预防切口感染，保持腹部切口清洁干燥，定时换药，必要时遵医嘱红外线照射，1日2次，促进切口愈合; ④ 预防下肢静脉血栓: GDM并发妊娠期高血压的患者，由于血糖、血脂代谢紊乱、血管内皮受损，血液处于高凝状态，加之长时间卧床，增加了发生下肢静脉血栓的风险。产后48 h内指导产妇进行下肢伸腿曲腿运动，抬高下肢20～30°以利于静脉回流; 48 h后鼓励下床活动; ⑤ 健康教育与跟踪随访：大部分患者分娩后血糖和血压会逐渐恢复正常，但将来发生糖尿病和高血压的机会增加，且后代将来发生肥胖、糖尿病等代谢紊乱疾病的风险也增加[11]。因此，教育患者掌握相关知识，预防和延缓疾病的发生。根据入院时建立的患者档案，进行跟踪随访，于产后6～12周行OGTT检查，定期监测血糖和血压是非常重要的管理内容。

1.5　统计学方法

采用excel 2007对患者资料进行录入，采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。

1.6　观察指标

按照ADA2011年指南中提出的妊娠期血糖控制目标[5]：FBG≤5.3 mmol/L、1 hBG≤7.8 mmol/L、2 hBG≤6.7 mmol/L; 血压控制目标[1]: 孕妇无并发脏器功能损伤, SBP应控制在130～155 mmHg, DBP应控制在80～105 mmHg; 孕妇并发脏器功能损伤，则SBP应控制在130～139 mmHg, DBP应控制在80～89 mmHg, 依此标准计算达标率。

2结果

2.1　患者入院时和手术前血糖、血压值与达标率比较

患者入院时妊娠期血糖、血压控制并不理想，尤其以餐后血糖控制不佳明显，餐后1 h血糖达标率仅为58.33%；入院后给予规范的治疗和护理，至手术前患者血糖、血压的5个指标均发生变化，4项指标差异有统计学意义(P<0.05)。理想的血糖、血压控制为剖宫产手术提供了良好的条件，亦有利于减少术后并发症的发生。

表1　患者入院时和手术前血糖、血压值与达标率的比较[n(%)]

与入院时比较，*P<0.05。

2.2　产妇手术情况

36例患者均顺利完成剖宫产手术，无产妇和新生儿死亡，无并发症的发生，母婴顺利出院，平均住院天数(10.58±2.41) d。

3讨论

近年来，随着糖尿病和高血压患病率的不断增加，以及高龄产妇的增多，中国妊娠合并糖尿病和高血压的患病率也逐年升高，其中大部分患者属于GDM和妊娠期高血压，虽然大多数患者妊娠结束后会自然消退，但妊娠期间血糖和血压的控制水平严重影响母婴结局。若GDM合并妊娠期高血压，孕妇的临床经过复杂，对母婴均有较大危害，适时采用剖宫产的方法终止妊娠，是一种安全有效的措施[13]。围术期的整体护理与全方位的临床观察和监护是确保手术顺利完成的重要条件[14-15]。护理人员应熟练掌握GDM和妊娠期高血压的相关知识，包括诊断、理想控制标准、临床观察要点、血糖和血压管理的方法、各种急性并发症的处理等，方能胜任患者的护理工作。本科除加强科内的相关知识培训，还专门选派2名高年资护士去内分泌科、高血压科进行科间培训，用娴熟的技术和全面的知识为患者提供有力的安全保障。

参考文献

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Clinical observation and nursing of 36 patients withgestational diabetes complicated with hypertension during caesarean perioperation

LI Jianrong, FAN Jinchun, YANG Yunxin

(The5thAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830011)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize clinical observation and nursing of 36 patients with gestational diabetes complicated with hypertension during caesarean perioperation. MethodsA total of 36 patients with gestational diabetes complicated with hypertension used holistic nursing and additionally strengthened maternal and neonatal illness observation, blood glucose, blood pressure management, prevention of infection and venous thrombosis and health care and education measures based on the conventional nursing. Results All the 36 patients successfully completed the cesarean section operation without maternal and neonatal mortality, puerperae and children were smooth discharged without complications. ConclusionComprehensive nursing measures, careful clinical observation and safe, effective nursing measures ensure the safety of patients with gestational diabetes complicated with hypertension.

KEYWORDS:gestational diabetes combined with hypertension; perioperative caesarean period; clinical observation; maternal and child nursing

通信作者:杨韵歆, E-mail: 1549603170@qq.com

收稿日期:2015-03-10

中图分类号:R 473.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-106-04

DOI:10.7619/jcmp.201514034