2种带涤纶套长期深静脉导管置入术后护理观察与评估

曹胜利, 周星颖, 李旭兰, 许贞玉, 梅向向, 于慧洋, 李康峰

(第二军医大学长征医院南京分院 血液净化中心, 江苏 南京, 210015)

2种带涤纶套长期深静脉导管置入术后护理观察与评估

曹胜利, 周星颖, 李旭兰, 许贞玉, 梅向向, 于慧洋, 李康峰

(第二军医大学长征医院南京分院 血液净化中心, 江苏 南京, 210015)

摘要:目的观察2种带涤纶套长期深静脉导管置入术后护理并评估临床疗效。方法A组穿刺右颈内静脉经撕脱鞘置入带卡夫长期导管20例，B组经右颈外静脉切开置入带卡长期导管18例。记录术中出血量、导管相关感染情况以及透析中相关指标，计算Kt/V值以及导管失功时间。结果2组未见导管相关性感染发生，且B组患者术中出血较A组减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论B组手术风险小于A组，经过宣教及护理，2组在透析疗效、导管失功时间及感染发生率方面无差异，都可以作为不同患者临床的选择。

关键词:涤纶套导管; 血液透析; 护理

随着血液净化技术不断提高，尿毒症患者透析生存时间的延长以及透析患者原发病比例的改变(糖尿病肾病的比例增高、透析患者自身血管通路的耗竭等)带涤纶套长期深静脉导管的出现为上述患者解决血管通路问题。本中心曾经报道个体化深静脉涤纶套深静脉导管置入方法[1]，本中心对于2种不同置管手术后护理并对于透析治疗效果加以评估、随访，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2011年10月—2013年10月在本院及外院转诊至我院行带涤纶套长期深静脉导管置入的CKD-5(Chronic Kidney Disease, CKD)患者38例，其中男21例，女16例，平均(56.51±6.42)岁，原发病：糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎8例，良性肾小动脉硬化症7例，多囊肾病5例，心肾综合征进展之CKD-5期4例，慢性小管间质性肾炎2例。将其分为A组：穿刺右颈内静脉经撕脱鞘置入带卡夫长期导管20例，平均(58.70±7.81)岁。B组：经右颈外静脉切开置入带卡长期导管18例(心肾综合征患者全纳入B组，因为该类患者不能耐受长时间去枕平卧手术)，平均(55.84±5.24)岁。术后摄片导管走形弧度佳，无打折、扭曲，导管末端位于上腔静脉近右心房出[2]。并随访患者至今。

1.2　手术方法

A组：常规消毒辅助治疗，局麻后穿刺有颈内静脉后以Seldinger技术置入引导钢丝，做皮下隧道后经撕脱鞘置入导管。抽吸长期导管动静脉腔通畅后以浓肝素盐水(20 mg/mL)封管，缝合皮肤固定导管后局部纱布按压30 min后，敷料包裹送患者回病房，并继续观察手术部位敷料渗血情况。静滴抗生素预防感染。

B组：常规消毒辅助治疗，于右锁骨上右颈外静脉静脉体表处局麻后，切开皮肤，游离出颈外静脉，延静脉走行6～8 mm切口后，双线提拉静脉切口两端防止出血，在直视下置入导管。抽吸长期导管动静脉腔通畅后以浓肝素盐水(20 mg/mL)封管，缝合皮肤固定导管后局部纱布按压30 min后，敷料包裹送患者回病房，并继续观察手术部位敷料渗血情况。静滴抗生素预防感染。

1.3　护理

1.3.1术前准备：术前完善相关检查，心电图、心肺功能测定、传染病学、出凝血检测等并排除手术禁忌证。2组患者均采用巴德带涤纶套长期深静脉双腔导管，导管长度36.0 cm, 且2组均在局麻下完成手术。

1.3.2术后护理及观察：术后2组回病房后继续给予沙袋局部压迫止血。如有敷料浸红表明仍有活动性出血，予以更换敷料，并继续压迫至活动性出血止。次日更换敷料仅见2组辅料为陈旧性出血，并行常规血液透析，常规抗凝，未见出血、流量不佳(2组血量均可以达体重4倍以上)、感染等并发症。涤纶套长期深静脉导管专管专用，一般只供血液透析使用，如抽血、静脉注射、输液、输血等。血液透析治疗时严格执行无菌操作原则，每次透析开始前，取下包裹的敷料，戴无菌手套，铺无菌巾。导管出口及其周围的皮肤安尔碘消毒3遍，直径大于6 cm, 并确认无肉眼可见的血痂或残胶，观察导管是否固定牢靠，待消毒液干后无菌纱布覆盖固定。取下肝素帽后再次给予导管口安尔碘消毒(侧面、顺时针、逆时针、侧面)四遍。用5 mL注射器分别抽出动、静脉端封管液各2 mL，查看有无血栓。透析结束后20 mL生理盐水快速由导管动静脉端注入导管冲洗导管内残留血液，安尔碘消毒四遍导管出口及导管口，再以浓肝素盐水(20 mg/mL)缓慢动静脉端各1.8 mL注入，正压封管后消毒盖无菌肝素帽敷料包裹。术后常规透析，导管因为血栓或纤维蛋白鞘导致血流量不佳给予尿激酶持续输注可以改善导管功能不良[3]。患者定期宣教：养成良好的个人卫生习惯，嘱患者平素脱衣、穿衣时尽量减少接触导管部位敷料，防止动作过于剧烈拉扯导管。观察导管出皮肤，如有红肿热痛及时或透析过程中出现畏寒发热请及时就医。沐浴时采用特殊贴膜覆盖导管出口及导管，沐浴结束后安儿碘消毒导管出口再次以敷料包裹。

1.4　统计学处理

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，比较颈外静脉切开和经颈内静脉通过撕脱鞘置入带卡夫导管术中估算出血量、血液透析前中后数据及导管失功时间，所有数据以均数±标准差表示。计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

A组术中因为通过撕脱鞘置管，退出撕脱鞘内芯，颈内静脉血液逆流出血，而B组通过切开静脉，双线提拉防止出血。2组术后通过浸湿的消毒纱布估算，B组出血量少于A组，且差异具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

记录透析过程中的血流量、回血静脉压力、超滤量、透析前后尿素氮、肌酐水平、透析时间和透析后体重。根据尿素动力学单室模型计算2组尿素清除指数值，尿素清除指数值=-1n(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UFV/W。ln: 自然对数; R: 透析后尿素/透析前尿素; t: 透析治疗时间/h; UFV: 超滤量/L; W: 透析后质量/kg, 计算Kt/V值[4]。通过透析过程中监测及透后计算, 2组在血流量、回血静脉压及Kt/V间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

导管失功时间是指患者因故退出(失访、死亡、转腹膜透析、改内瘘为血管通路)。本研究中，B组患者颈外静脉因为解剖特点不像颈内静脉垂直向下汇入上腔静脉，颈外静脉人上腔静脉走行较颈内静脉置管要长，颈外静脉约1/3偏离颈内静脉后与颈内静脉汇合入上腔静脉，约2/3通过锁骨下静脉汇入上腔静脉[5]。因此，B组导管出口于锁骨中线向外侧偏出，且高于A组，而A组导管出口多位于锁骨中线附近，且垂直向下，理论上, B组导管几率应高于A组。但是2组经过上述宣教、护理工组未出现1例导管隧道口及导管相关性血流感染[6]。

表1　2组术中出血量、血液透析前中后数据、导管失功时间及Kt/V比较(±s)

表1　2组术中出血量、血液透析前中后数据、导管失功时间及Kt/V比较(±s)

组别出血量/mL透析血流量/mmHg回血静脉压/mmHgKt/V导管失功时间/月A组(n=20)13.72±4.53222.45±12.6098.42±14.751.42±0.3222.78±8.34B组(n=18)8.21±3.62*219.87±13.7397.01±12.241.43±0.0423.12±3.54

与A组比较，*P<0.05。

3讨论

带涤纶套中央静脉导管自上世纪九十年代运用于临床，随着该导管适用于血液透析患者的增加，其临床运用比率也逐年升高。在美国，以带涤纶深静脉长期导管作为血管通路的血液透析患者已占14.0%～17.5%[7]。就深静脉的选择而言，左右侧颈部深静脉都可以选用，但是左侧颈内或颈外静脉因为解剖结构问题，汇入上腔静脉有两处折弯，使得导管难以到达预期理想位置，故目前多选择右侧颈内或颈外静脉入路置入涤纶套长期深静脉导管。而考虑手术风险的问题，右侧颈外静脉切开置管出血量要小于颈内静脉经撕脱鞘置管。本中心曾经报道颈外静脉切开置入带涤纶套中央静脉导管在特殊患者中的临床运用[8]。当然对于不同的患者应该个体化选择涤纶套长期深静脉导管的置入方法。

影响长期导管远期生存率的主要原因有2个方面: ① 导管内的或附壁血栓、纤维蛋白鞘; ② CRBSI。对于前者，本中心曾经报道尿激酶持续输注可以改善涤纶套导管功能不良。已有报道[9]表明，长期口服抗凝药如华法林亦能够达到预防导管功能不良的效果。而对于第二个方面，无法控制的CRBSI引起导管失功只能通过拔管控制感染[10]。所以，预防CRBSI能够有效的延长涤纶套深静脉导管的寿命，减少患者二次手术的痛苦和经济负担。

通过对比右颈内静脉和右颈外静脉入路不同方式置入涤纶套导管，发现2者在透析疗效及导管失功时间方面无显著差异。根据颈外颈静脉解剖特点，置入导管后，导管的出口位置较颈内静脉置管的导管出口要高，且偏向体表外侧。尤其在夏天穿低领服饰是易于暴露导管出口，理论上讲颈外静脉入路置管的感染几率要高于颈内静脉置管。但是定期的健康宣教，使患者养成了良好的卫生习惯，并能保持导管部位清洁干燥，避免污染。有体温升高或插管处皮肤红、肿、热、痛等导管感染迹象时，应及时就诊；指导患者自我观察插管处有无渗血，妥善保护导管。嘱患者不拉扯导管，防止导管脱离涤纶套而被拉托体外。透析前后严格执行无菌操作原则，安尔碘多遍消毒导管出口处皮肤及导管口，沐浴结束亦同样安尔碘消毒导管出口处皮肤，并以无菌敷料包裹导管。

定期予以患者健康宣教结合严格无菌操作护理能有效预防不同置管术式涤纶套长期深静脉导管的CRBSI，延长导管失功时间，保证患者透析治疗以提高透析患者的生活质量。

参考文献

[1]李康峰, 严连喜, 周玉坤, 等. 个体化涤纶套中央静脉导管置入方法的安全性及成功率分析[J]. 临床内科杂志,2013, 1(30): 22.

[2]叶朝阳. 长期留置皮下隧道涤纶套导管[M].第2版.上海: 复旦大学出版社,2010: 42.

[3]章亮, 蒋秋红, 成文敬, 等. 尿激酶输注治疗带卡夫深静脉导管功能不良的观察及护理[J]. 海南医学, 2011, 6(22): 149.

[4]戴兵, 张黎明. 尿素动力学模型及血液透析充分性[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 113.

[5]孙丽君, 张玉强, 梅长林, 等. 经颈外静脉入路深静脉留置导管在维持性血液透析患者中的运用[J]. 临床肾脏病杂志, 2009, 11(9): 506.

[6]叶朝阳. 中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策[J]. 中国血液净化, 2011, 9(10): 465.

[7]Tanriover B, Carlion D, Saddekni S. et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters: Composed of two treatment strategies[J]. Kidney Int, 2000, 57(5): 2151.

[8]李康峰, 周玉坤, 严连喜, 等. 颈外静脉切开置入带涤纶套中央静脉导管在特殊患者中的临床运用[J]. 临床肾脏病杂志, 2014, 5(14): 268.

[9]李波. 短期口服华法林治疗血透长期带涤纶套导管栓塞[J]. 血栓与止血学,2012,4(18): 182.

[10]马晓红, 叶朝阳, 费丽萍, 等. 带涤纶环深静脉留置导管功能丧失的原因与护理[J]. 上海护理, 2005, 5(5): 4.

The observation and evaluation after deep venous catheter implantationwith two Dacron cuff

CAO Shengli, ZHOU Xingying, LI Xulang，XU Zhenyu, MEI Xiangxiang,

YU Huiyang, LI Kangfeng

(BloodPurificationCenterofNanjingBranchHospital,ChangzhengHospitalofSecond

MilitaryMedicalHospital,Nanjing,Jiangsu, 210015)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the nursing of deep venous catheter implantation with two Dacron cuff and to evaluate clinical efficacy. MethodsGroup A with 20 cases was carried out avulsion sheath implanted cuffed long-term catheter in right internal jugular vein and group B with 18 cases was implanted long-term catheter by the right external jugular vein incision. The amount of bleeding during the operation, related index of dialysis and catheter -related infection were recorded. And Kt/V value and catheter dysfunction time were calculated. ResultsNO catheter -related infection was occurred and bleeding in the group B was less than that in the group A, and there was statistical difference in two groups(P<0.05). ConclusionThe operative risk of group B was less than group A and there were no significant differences in dialysis efficacy, catheter dysfunction time and infection rate of two groups after education and nursing. Therefore, both methods could be selected in clinic for different patients.

KEYWORDS:Dacron cuffed catheter; hemodialysis; nursing

通信作者:李康峰, E-mail: lkf0916@sina.com

收稿日期:2015-03-16

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-030-03

DOI:10.7619/jcmp.201514010