公立医院改革的利益相关者分析

郭玉枧，吴凯枧，韩修月，史文欣，陈志宏

（1.广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021；2.广东省中山市第二人民医院，广东 中山 528447）

公立医院改革的利益相关者分析

郭玉枧1，吴凯枧2，韩修月1，史文欣1，陈志宏1

（1.广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021；2.广东省中山市第二人民医院，广东 中山 528447）

“看病难，看病贵”现象的原因归于公立医院的公益性不够，过于追求经济枬益，忽视医疗服务普及的公平性。笔者将公立医院改革的枬益相关者分为：核心枬益相关者、蛰伏枬益相关者和边缘枬益相关者。核心枬益相关者：包括政府、医疗机构、医疗保险机构。边缘枬益相关者：药品、药材供应商。蛰伏枬益相关者：包括医务人员、患者及其家属、社会其他人员。通过对几个相关者进行综合分析，提出充分考虑枬益相关的诉求、加强各枬益机关者之间的充实管枞、构建各枬益机关者参与机制、充分枬用枬益机关者的资源四点建议。

公立医院；改革；枬益相关者

长久以来，公立医院的公益性一直都是受到质疑的。现今‚看病难 看病贵‛现象的原因归于公立医院的公益性不够[1]，过于追求经济利益，忽视医疗服务普及的公平性。公立医院改革是解决看病难看病贵的关键所在，不解决公立医院的改革问题，医改的总体目标就无法实现[2]。大力推进公立医院改革，牢牢坚持回归公益性，促进公平性的改革理念[3]，切实解决广大群众对医疗服务的诉求，满足公众的医疗需求。公立医院的改革已实行5年，现在进入了攻坚阶段，本文对公立医院改革的利益相关进行分析，以期能从利益相关者的角度探讨公立医院改革的问题。

1 利益相关者分析方法

弗里曼将利益相关者（Stake Holder）定义为：任何能影响组织目标的实现或受这种实现影响的团体和个人[4]。利益相关者理论与方法最初用在企业管理中，近年来运用到卫生政策领域，用来分析和预测卫生政策制定中政府、医疗机构、公众、药品生产企业等各方利益主体的行为和利益关系，以期对卫生政策的执行效果进行评价与分析。‚利益相关者分析方法‛强调对某一项卫生政策的利益相关者进行分析，以全面、客观地了解利益相关者的权利、立场和认知等方面信息，注重听取各方意见和建议。在此基础上制定的卫生政策可减少实施中的阻力，提高其政策可行性。

2 公立医院改革的利益相关者

公立医院改革涉及的利益相关者包括政府、医疗机构、医务人员、患者及其家属、社会其他人员、医疗保险机构、药品、药材供应商。根据西方学者的‚多维细分法‛和‚米切尔评分法‛的分析思路，陈宏辉、贾生华从利益相关者的主动性、利益相关者的重要性和利益相关者利益要求的紧急性三个维度上对利益相关者进行分类[5]。本文借鉴他们的分类方法，将公立医院改革的利益相关者分为：核心利益相关者、蛰伏利益相关者和边缘利益相关者。

核心利益相关者：包括政府、医疗机构，医疗保险机构。它们是改革不可或缺的群体，与改革具有紧密的利害联系，甚至可以直接左右改革的进程。

蛰伏利益相关者：包括医务人员、患者及其家属、社会其他人员。他们已经与改革形成了密切的关系，实际上他们承担着一定的改革风险。在改革过程中，公立医院正常运营时，他们也许对改革并不关心，然而一旦其利益要求没有得到很好的满足或是受到损害时，他们可能就会从蛰伏状态跃升为活跃状态，其反应可能会非常强烈，从而直接影响改革的推进。

边缘利益相关者：药品、药材供应商。他们往往被动受到改革的影响，在改革中他们的参与程度很低，其实现利益要求的紧迫性也不强。

公立医院改革中利益相关者的利益、资源、政策认知、立场分析如表1。

表1 公立医院改革的利益相关者分析

3 公立医院改革对利益相关者的影响

3.1 政府

由于医疗市场存在的垄断、外部性和公共产品等市场失灵因素[6]，政府一般都会对卫生领域进行不同程度的干预，其目的在于提高卫生资源的效率，促进公平和稳定。因此政府一直是医疗卫生体制改革、公立医院改革的主要推动力量，承担着保障公众享有公平的、价格合理、高效的医疗服务和监督医疗卫生行业和医药市场的责任。政府代表着最广大的社会群众的利益，其活动具有公益性。其在医疗卫生领域的首要职责是保障社会公平，维护公立医院公益性。显然，在公立医院改革期间，政府首先要转变以往观念，转变职能。政府职能转变的核心是权利下放和改革医院管理体制，增强公立医院决策权，而不是减轻财政负担[7]。政府在承担办医职责的同时，要给予医院一定的自主权，监督医疗机构的医疗行为，做好医疗行业的‚守门人‛。其次，进一步明确政府与公立医院的关系，建立政府投资与医院社会功能相匹配的机制，做好顶层设计，规划医疗事业的发展方向，要从具体事务性管理转到行业管理、规划与监管上来，按照统一、协调、高效的大部门体制改革精神，整合医疗保险、医疗监管和卫生监督、药品监督等部门，形成‚大卫生‛管理格局。

3.2 医疗机构

医疗机构是直接为患者提供医疗服务的一方,关系到公立医院改革的成败。医疗机构应具有公益性的特点，但现在很多医院淡化了其公益性的职能，淡化了不以营利为目的的公共产品属性。大部分公立医院都挂着‚非营利性‛医院的牌子，实际上又都全部按企业化管理模式从事营利性的医疗活动。公立医院公益性丧失的深层次原因是公立医院普遍存在的争相逐利行为。改革的重点应该放在如何消除公立医院的逐利动机与行为上，剖析和理清公立医院逐利动机与行为形成的深层次原因，提出有针对性的解决措施，是公立医院改革必须要解决的问题[8]。公立医院是改革的最主要参与者，垄断着大部分医疗资源，是各方利益的交汇点，是公立医院改革的执行者，其政策立场、参与程度决定了改革的成败。公立医院自身投入改革中的积极性较高，但同时要求政府制定合理的补偿机制，补偿公立医院因改革造成的损失，提高医务人员的待遇。在公立医院的改革进程中，一方面要改革外部政策环境，加强外部监督[9]；另一方面医疗机构要完善内部管理机制、激励机制、人才引进机制等。医疗机构运行机制的改革，能促进公立医院实现其公益性，解决看病难看病贵的问题。

3.3 医疗保险机构

医疗保险机构是指在医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织[10]。它既是医疗保险资金流动的控制者，也是医疗保险活动的监督和管理者，在保证基本医疗的前提下，对医疗保险资金的使用进行合理规划和控制。在现行的医疗保险体制下，医疗保险机构作为医患关系中的第三方，连接着医患双方，具有特殊的地位[11]。在公立医院改革的过程中，医疗保险机构承担的主要任务是对筹集来的医保资金进行合理分配，最大限度的激发医院改革的兴趣。医疗保险是实现政府对公立医院改革补偿的重要保障，将筹集而来资金补偿公立医院因提供免费或较为低廉的医疗卫生服务而造成的损失，这样能增强医院改革的动力和决心，才能真正实现公立医院的公益性。医疗保险机构也要不断的提高自己的管理水平，促进其管理向科学化、精细化发展。科学的管理方法有助于实现公立医院的改革目标。

3.4 医务工作者

医务工作者是公立医院的重要组成部分，也是公立医院提供医疗服务的核心人员。医生作为一种特殊职业，面对的是有思想、有感情的人类，这就要求医务人员在服务过程中，不仅仅要有精湛的医疗技术，更要有高度的责任感和高尚的医学道德情操[12]，要积极的参与到公立医院的改革进程中去。医疗工作者是否积极参与影响着公立医院改革的成败。医务工作者关注的是高回报的受益，包括高收入、医术精湛、声誉、给病人治疗的自主权以及专业学术追求。由于现今公立医院的逐利本性，医务工作者的收入与病人数、药品使用等因素相关，一旦公立医院回归公益性，那么直接受影响的将是医务工作者的经济收入。损失的这部分收入由谁来补偿是公立医院改革的难点。如果医务工作者能维持原来的生活品质，必将积极的加入到改革的行列中来。医务工作者是公立医院改革的中坚力量，没有他们积极参与和实践，公立医院改革难以取得成功。因此，在改革的过程中，公立医院改革要转换激励机制[13]，充分考虑医务工作者的利益，调动起他们参与改革的积极性。公立医院改革对于医务工作者来说，需要一个适应的过程，不能一蹴而就。在改革过程中，医疗机构必须解决好构建和谐的改革文化和环境，充分发挥医务工作者的积极性问题。只有当医务工作者全身心的投入到改革中来，公立医院改革才有可能走向成功。

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3.5 患者及其家属

国家提出深化新医改要‚着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题‛[14]。患者直接享受公立医院改革带来的结果，是对公立医院改革成功与否的检验石。费用是患者关注的核心利益，比如：个人支付费用，报销比例。对于患者来说，最少支付最大效用是基本要求，他们力图在医疗服务上减少负担，支付较少的费用享受较为高端的服务。患者对公立医院改革是非常渴望的，这也是能切实改善他们生存条件的大事。过重的医疗负担已经让无数患者无法享受与其他人平等的医疗服务，已严重影响了医疗服务普及的公平性，但是患者动用资源能力较低，参与政策不健全，这在很大程度上影响其表达利益诉求和获取利益。在公立医院改革的过程中，要特别关注这一群体，切实解决‚看病难，看病贵‛的问题。

3.6 社会其他成员

社会其他成员间接的享受了公立医院改革的成果。因为每个人都有可能成为患者，成为病人。公立医院改革成功与他们的利益息息相关。社会其他成员对于公立医院的改革关注度并不算太高，但又渴望公立医院改革成功直接享受改革的成果。所以社会其他成员对于公立医院改革出力较少，但公立医院改革一旦不成功，这个群体将会一跃而起，成为主要的责备力量。在改革的过程中，也需要重视和维护这部分人的利益。社会其他成员动用资源能力很低，较难参与进来，这在很大的程度上影响了其表达利益和获取利益。公立医院改革一定要关注这个社会群体。改革过程对他们的影响较小，但他们非常关注改革的结果，因为这切实关系到他们的利益。那么公立医院改革就只有一种命运，一定要成功，一旦失败将会给整个社会带来诸多问题，甚至会影响整个社会的稳定和谐。

3.7 药品、药材供应商

药品、药材的价格是医药费价格虚高的原因之一。破除‚以药养医‛，是公立医院改革的重点。公立医院进行改革，首先要改的必将是以前的医药采购体制，目前各地政府都在积极探索医药采购方式，这将直接影响对供应商们的利益。这一群体对公立医院改革持反对态度，很有可能成为阻碍公立医院改革的强大力量，如果没有很好处理与供应商的关系，将会直接影响公立医院改革。

4 启示及建议

4.1 充分考虑利益相关者的诉求

4.2 加强对各个利益相关者间的利益冲突管理

由于公立医院改革涉及到多方利益，各利益相关者的需要和追求的目标不同，都会站在自己的角度来对公立医院改革提出利益诉求和期望，希望能够尽量得到关注和满足。从长远发展来看，公立医院与利益相关者之间的长远目标与根本利益是一致的，但在一定时期内，公立医院与利益相关者之间利益诉求是存在差异的，这种差异可能会导致尖锐的利益冲突。如：部分医生在利益的驱动下会为患者提供价格较高的药物与检查，这与患者期望以低成本治愈疾病的期望相矛盾。公立医院在改革的过程中，要加强利益相关者的利益冲突管理，制定好解决冲突的备案，制定约束医院行为的规则和规范，同时政府也要制定保障医院安全的法规；在医疗机构为患者提供便宜低廉医疗服务的同时要提高医务人员的待遇、维护医务人员的尊严，要兼顾好医院、患者、医务人员等各方的利益，从中寻求平衡。

4.3 构建公立医院各个利益相关者参与机制

公立医院的改革可以分为内部改革和外部改革。内部改革主要包括医院内部管理机制、培训机制、分配机制等；外部改革包括政府补偿机制、政策支持等。利益相关者的参与主要表现在对医院内部改革的成果进行监督，对于外部改革提出意见及监督。利益相关者参与公立医院改革有利于监督和评价改革成果，纠正改革过程中出现的偏差，构建对公立医院改革的约束和监督机制。让其他利益相关者能够参与进来，真正的将监督权落在实处，能更为客观的对公立医院的改革成果做出评价，这样能更好推动公立医院改革，使百姓能真切的感受到公立医院改革带来的好处。

4.4 充分利用利益相关者的资源

公立医院改革，必须全面仔细的分析各利益相关方占有的资源及其动用这些资源的能力，原因有二：一是资源的多寡和动用能力的大小是判断该利益相关方重要性的标准；二是改革是一种斗争，政策制定者只有了解改革触及的方方面面，才能做到知己知彼[15]，动用资源的能力大说明其对公立医院改革的影响大，关系到公立医院改革的成败。通过对公立医院改革的利益相关者了解、分析其资源和动用资源的能力，可以看出谁在公立医院改革中起主导作用，谁拥有话语权。在改革过程中，要引导该部分主体积极加入到公立医院改革的进程中来，动用其资源，推动公立医院改革的进程；要重视该群体的诉求，尽量满足该群体的要求，让其能投入到改革中去。同时要根据他们的资源动用能力，制定约束妨碍改革行为的规范、政策，鼓励有利于改革的行为。

总之，在深化医药卫生体制改革中，公立医院的改革被认为是关注度最高、困难最多、牵扯最广、影响最大的一个改革领域，是决定新医改成败与否的关键因素[17]。公立医院的改革势在必行，但一定要注意处理好利益相关者之间的问题，兼顾各方的利益。只有当各方的诉求找到一个平衡点，公立医院改革才能真正的成功，真正的解决‚看病难，看病贵‛的问题。

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（本文编辑：邹 钰）

Analysis on Stakeholders of public hospitals reform

GUO Yu-li1, WU Kai-li2, HAN Xiu-yue1, SHI Wen-xin1, Chen Zhi-hong1
（1. Humanistic and Social Science Academy of Guangxi Medical Univwesity, Nanning Guangxi 530021, China 2. The Second People’s Hospital of Zhongshan, Zhongshan Guangdong 528447 China）

Nowadays，The reason and phenomenon of “ difficulty of getting medical service, high cost of getting medical treatment” is belong to insufficient of public hospital welfare, too pursuit of economic interests, and ignoring the fairness of health service popularization. This article divides stakeholders of public hospitals reform into the core, dormant and edge stakeholders. Core stakeholders include government, medical institutions and medical insurance institutions. Edge stakeholders include drug and medicinal materials suppliers. Dormant stakeholders include medical staffs, patients and their families, society and others. From analyzing these stakeholders, it puts forward that to consider the appeal of stakeholders, strengthen management of stakeholders, build participation mechanism of stakeholders, and take full advantage of the resource of stakeholders.

public hospitals, reform, stakeholders

R197.32

A

1003-2800（2015）09-0533-04

2015-05-05

郭玉丽（1990-），女，广东人，在读硕士研究生，主要从事生命伦理与卫生政策方面的研究。