正畸治疗中对支抗磨牙移动控制的研究进展

贾圆格综述，徐宇红审校

（1.遵义医学院珠海校区，广东珠海519100；2.遵义医学院第五附属（珠海）医院口腔科，广东珠海519100）

正畸治疗中对支抗磨牙移动控制的研究进展

贾圆格1综述，徐宇红2审校

（1.遵义医学院珠海校区，广东珠海519100；2.遵义医学院第五附属（珠海）医院口腔科，广东珠海519100）

正畸学；矫正；磨牙移动；正畸牵引；支抗丧失；加强支抗

支抗就是抵抗由于作用于牙齿上矫治力而产生的反作用力单位或解剖结构。支抗一直被认为在错牙合畸形矫治过程中扮演着重要角色，其是决定矫治牙齿能否按照设计要求的方向及距离移动的主要因素。多年来，国内外众多正畸学者对支抗控制进行了大量研究，现将正畸治疗中影响支抗磨牙移动因素的研究及对支抗丧失的临床处理办法综述如下。

1 支抗的种类

根据不同来源，支抗可分为颌内、颌间、口外及种植体支抗。颌内支抗指支抗牙与矫治牙同时位于上颌或下颌，对矫治牙齿施加力量，并利用一部分牙作为支抗而使矫治牙移动。颌间支抗是利用对颌作为支抗，使矫治牙齿移动。口外支抗则是指支抗位于口外，如以颈、枕、额等作为支抗部位。种植体支抗也称为临时支抗装置，是利用钛的生物相容性植入牙槽骨内形成部分或全部骨融合，以承受矫治力，达到加强支抗的目的。

2 支抗丧失的临床表现、原因分析及研究现状

支抗丧失按丧失方向可分为水平方向、垂直方向及转矩方向的支抗丧失。

2.1 引起支抗丧失的常见原因

2.1.1 支抗设计缺陷支抗设计不合理、未能对患者的合作程度进行准确评估、不恰当的弹力牵引或牵引力过大，尤其当弓丝过小、过软时易造成水平方向支抗丧失[1]；支抗磨牙带环或颊面管松动脱落，未能及时重新粘接，并继续颌间牵引也可引起支抗丧失。

2.1.2 施力与材料不当力量施加过大及弓丝刚度不足可引起垂直方向支抗丧失，磨牙的支抗丧失可造成磨牙伸长、颊倾，导致前牙开牙合。

2.1.3 摩擦力的影响有学者认为，摩擦力对支抗的影响不容小觑，摩擦力增大会引起支抗丧失，但Southard等[2]却认为，摩擦力不会增加支抗负担。

2.2 在尖牙远中移动及回收前牙过程中的支抗研究在回收前牙过程中颧骨支抗系统（zygoma anchorage system，ZAS）是可靠、有效地增强支抗的方法。在方丝弓矫治技术使用过程中，尖牙向后连续结扎，其结果间接增加磨牙支抗，减少后牙水平方向支抗丧失。这与Moresca等[3]研究结果一致。Kojima等[4]通过有限元分析发现，托槽与弓丝间的摩擦力越小，尖牙内收净力越大，尖牙移动速度越快；弓丝越细，其弹性越大，尖牙越容易发生倾斜、移动；因此，调整好矫治系统的挠曲强度/净力比值，有利于实现尖牙整体移动。

2.3 上、下颌支抗磨牙的比较相对于下颌骨来说，上颌牙槽骨的骨质较疏松，并且穿过的血管、神经较多，因此，组织改建快；而下颌骨骨质厚而且致密，尤其在外斜线部位，血管、神经相对少，组织改建缓慢，这样就存在上、下颌后牙近中移动的差异。

2.4 有关牙移动的力学作用临床研究表明，牙槽骨牵张快速牙移动能使拔牙间隙在3周左右关闭，大大节省了治疗时间，且仅发现部分支抗牙有微量的近中移动，这主要归功于尖牙向远中移动时，支抗牙还处于移动停滞期，因此，磨牙支抗丧失少，证实了牙槽骨牵张在支抗保护方面优于牙周膜牵张[5]。

2.5 相关研究从生物学角度看，最有效的保护支抗的方法是矫治力的大小低于引起支抗牙齿移动的阈值，但不引起牙周膜的改建。所以，有学者认为，在支抗预备时，支抗牙牙周组织细胞活性增强，支抗预备并非有利于保护支抗[6]。

3 加强磨牙支抗的方法

3.1 颌外加强磨牙支抗

3.1.1 口外弓加强支抗口外弓的支抗部位位于口外，是一种强支抗，正畸医生根据患者面型和生长型选择支抗部位，高角患者则选择高位支抗，不仅能防止磨牙伸长，同时，还可适当压低后牙，使下颌产生逆时针旋转，改善面部垂直比例。在增强磨牙支抗的方法中口外弓的作用最为突出，但同时也需要患者配合，应具备良好的依从性才能取得良好的矫治效果[7]。

3.1.2 J钩多用于远中移动尖牙及内收前牙。J钩在保护后牙支抗的同时，由于其牵引方向向上、向后，因而还具有压低前牙的作用[8]。

3.2 颌间加强磨牙支抗颌间支抗是指利用对牙合牙齿、对颌牙弓或对颌颌骨作支抗。也可以用大小Ⅱ类或Ⅲ类牵引来减少后牙的支抗丧失。

3.3 颌内加强磨牙支抗

3.3.1 Nance弓Nance弓一般由不锈钢丝弯制而成，前端为一塑料托抵在硬腭前部，末端金属丝分别焊接在左、右上颌第一磨牙带环舌侧。当磨牙受力前移时，前腭托抵住硬腭，有效防止磨牙前移。要注意的是腭托一定要紧密接触腭黏膜，否则影响支抗作用。应用于腭顶高者效果明显，但对塑胶过敏者则应慎用[9]。彭辉等[10]设计了一种改良粘结式Nance弓，即采用正畸釉质粘结剂将Nance弓的不锈钢丝部分直接粘接于上颌第一磨牙舌侧面，与传统Nance弓比较，提高了患者舒适度。Nance弓还可用于矫治上颌腭侧埋伏尖牙，有利于其他牙齿垂直向的支抗保护[11]。

3.3.2 横腭杆横腭杆是通过不锈钢丝将两侧磨牙连接起来，两侧磨牙相互制约来抵抗磨牙的近中移动。横腭杆还可用来压低第二磨牙，改良型腭杆可实现第二磨牙颊舌的整体压入，同时，也大大减小了支抗牙垂直方向上的支抗丧失[12]。但有研究表明，在支抗牙垂直方向上的控制，种植体支抗优于Nance弓和横腭杆，后者使牙合平面发生了顺时针旋转，而前者对牙合平面提供了良好的控制，为下颌弓的前上旋转提供了支持[13]。国内有学者将施特劳曼正畸植入种植系统与横腭杆相结合，采用腭部植入种植钉的方法来加强支抗，并取得了良好的矫治效果[14]。

3.3.3 舌弓下颌通常采用舌弓将两侧下颌磨牙连接到一起，以加强下颌后牙支抗[15]。

3.3.4 唇挡唇挡位于牙齿唇侧，通过唇肌力量传递给后牙，从而增强磨牙支抗。支抗力量虽然没有颌外支抗强，但由于其固定于口内，患者不能自行摘戴，提高了戴用时间，加强了支抗，提高了矫治效果。

3.4 种植体支抗种植体支抗是当今较流行的一种支抗系统，这种绝对支抗在临床应用中达到了良好的效果。Sayinsu等[16]比较了微种植体和低位牵引头帽2种支抗机制下磨牙远移的效果发现，低位牵引头帽在磨牙远移的同时，最容易导致磨牙压入，对治疗前后患者侧貌改善也相对不如使用种植支抗的患者。Liu等[17]比较了种植体支抗和横腭杆支抗在滑动法整体内收前牙的应用认为，种植支抗避免了磨牙近中移动和垂直向压入。还有学者将种植体支抗与片段弓进行比较发现，在回收压低上颌前牙过程中，摇椅弓滑动关闭间隙配合种植体支抗关闭间隙，在水平方向和垂直方向均无支抗丧失，效果较片段弓好[18]。Hu等[19]认为，上颌骨种植体最安全的植入部位位于上颌第二恒前磨牙与上颌第一恒磨牙颈缘下6.00～8.00 mm，下颌骨则位于下颌第一恒磨牙与下颌第二恒磨牙颈缘下5.00 mm。由于成年人和青少年颧牙槽嵴厚度存在差异，因此，最佳植入位置也有所变化。就骨密质厚度而言，成人颧牙槽嵴区种植体最佳植入点位于上颌第一、二恒磨牙，青少年颧牙槽嵴区种植体最佳植入点位于上颌第二前恒磨牙与第一恒磨牙[20]。为提高种植体的稳定性，Wilmes等[21]认为，种植体植入角度与牙长轴呈30°～40°最为理想。也有学者认为，锥度为0.037、60°植入时具有较好的应力分布[22]。有研究表明，种植钉力量加载时机对其稳定性存在影响，在种植钉植入4周后种植钉与骨界面结合强度最高，此时再进行力量加载有利于支抗种植钉的稳定[23]。目前，自攻型微种植体在临床得到了广泛应用，其优点为植入方法操作简单，植入部位灵活，创伤小[24]。但与采用自攻型微种植体比较，采用助攻型的微种植体能取得更好的效果[25]。同时，偏侧咀嚼也影响支抗牙的稳定性，由于患者偏侧咀嚼，废用侧口腔卫生不好，颌骨发育较功能侧差，骨密度相对低，则废用侧种植体稳定性相对较差[26]。

3.5 新型交叉颊面管保护支抗新型交叉颊面管——XBT（X Buccal Tube）体现了生理性支抗矫治技术，其含有2个形状的官腔，即-25°的圆丝管腔和-7°的方丝管腔。排齐整平阶段使用细镍钛圆丝入XBT的后倾圆管，减小了磨牙前倾趋势，从而克服了传统颊面管设计所致的支抗丧失[27]。Xu等[28]在矫治中使用这种颊面管可有效对抗磨牙近中倾斜的趋势，磨牙近中移动均值为2.38 mm，达到了强支抗的要求。同时，Xu等[28]前瞻性随机临床试验结果显示，用现代直丝弓技术矫治拔除4颗双尖牙，需要最大支抗控制的患者，全部采用口外弓，部分配合横愕杆，结果上颌第一磨牙平均近中倾斜了7.2°，近中移动了4.30 mm，可见，后倾颊管的确发挥了良好的支抗保护作用。

3.6 连续结扎方丝弓技术中，在前牙排齐后，对原方丝弓间断结扎或橡皮圈牵引，改用细丝连续结扎固定牵引来关闭间隙，并且在矫治后期用连续结扎固定，这种连续结扎方丝弓矫治技术，不仅能使牙齿达到满意的整体移动，同时，对齿槽骨骼产生改善作用。

3.7 其他一些保护支抗的方法

3.7.1 增加支抗牙齿的数目将第二恒磨牙尽早纳入矫治范围当中。

3.7.2 减少矫治系统的摩擦力遵循弓丝由圆至方、由细至粗的原则，在牙列排齐整平后再进行牵引，使牙齿移动，这样可以减少矫治系统的摩擦力。同时，减少了不必要的支抗牙移动。

3.7.3 适宜的矫治力遵循细丝轻力的原则，矫治力量适宜，这需要一定的临床经验作保证。

3.7.4 分期、分批移动牙齿中支抗和强支抗者尽量进行单颗牙的牙齿移动。

3.7.5 骨皮质支抗下颌牙槽骨骨皮质较厚，借此可用作支抗保护。

3.8 不同辅助装置比较Feldmann等[29]用随机对照的方法对120例拔除上颌前磨牙患者应用4种不同支抗系统的效果进行了评价，包括骨膜下种植体、骨内种植体、头帽及横腭杆。结果表明，在排齐整平阶段，前3种支抗系统上颌磨牙位置保持恒定，横腭杆组出现支抗丧失；在关闭拔牙间隙时，2种种植体支抗系统无支抗丧失，头帽组及横腭杆组分别有不同程度的支抗丧失。

4 药物支抗的提出和进展

以往研究表明，局部注射前列腺素E能加速牙齿移动，从而增加后牙支抗。目前，有研究显示，在全身给药减缓牙移动的同时，应用药物局部注射来促进计划中的局部牙齿的移动。二磷酸盐（bisphosphonates）能减少牙齿的移动。二磷酸盐的作用机制是抑制乳酸产生，降低溶酶体酶活性及抑制前列腺素合成等。据文献报道，全身或局部应用4-氨基-1-轻亚乙基-1，1-二磷酸盐（4-amino-1-light ethylidene-1，1-two phosphate，AHBuBP）可阻断正畸牙齿移动或复发，而且发现局部应用时作用发生于注射部位，由此认为，AHBuBP可以用于临床来控制牙齿的移动[30]。

5 引起支抗变化的其他潜在因素

5.1 机械刺激有研究发现，震动等机械刺激可能加速骨改建，进而加速局部牙齿的移动，这样就自然加强了支抗牙的支抗。

5.2 颌骨手术或创伤颌骨手术颌骨手术或创伤颌骨手术等因素可加速牙齿移动，从而改变支抗的设计，特别是正颌外科手术所导致牙齿移动的变化更为常见。

总之，影响支抗的因素多样，加强支抗的方法也逐步增加，随着时代的发展，人们对美观的要求也不断提升。因此，对支抗的设计和控制显得尤为重要，同时，应更加关注新型支抗系统的最新研究进展，更好地应用于错牙合畸形的临床治疗。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.021

：A

：1009-5519（2015）04-0541-03

2014-08-16）

贾圆格（1989-），女，辽宁辽阳人，硕士研究生，主要从事口腔临床医学的研究；E-mail：815532741@qq.com。

徐宇红（E-mail：1638455315@qq.com）。