不同麻醉方式对髋部骨折手术患者的麻醉效果及术后并发症发生情况观察

李　平　郭孝军

四川省岳池县人民医院麻醉科　638300



不同麻醉方式对髋部骨折手术患者的麻醉效果及术后并发症发生情况观察

李平郭孝军

四川省岳池县人民医院麻醉科638300

髋部是躯干连接腿部的重要衔接部位，能灵活控制躯干及双腿的运动，易出现劳损及骨折损伤，若不予以及时有效的治疗干预，可能影响髋关节功能，严重时还可能致残，于患者预后提升不利。据不完全资料统计，老年人为髋部骨折的高发群体[1]，其受年龄、骨质疏松、身体机能退化等因素影响，在遇到非暴力致伤情况，如摔倒、高处跌落时，发生髋部骨折的风险显著高于骨质密度较高的中青年群体[2]。当前临床治疗髋部骨折多采用外科手术疗法，能快速复位并固定断端，促进骨折端愈合，缩短治疗周期，术后采用的麻醉方案也成为该领域各学者探究的热点话题。本次笔者以此为方向，将腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉及气管插管全麻三种常见麻醉方案纳入研究范围，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011年5月-2013年11月于我院接受手术治疗的122例髋部骨折患者临床资料,均通过影像学检查，符合《实用骨科学》[3]中髋部骨折诊断标准。本次受试患者中男78例，女44例；年龄42~73岁，平均年龄(56.9±5.7)岁；骨折至送诊时间间隔(10.5±2.6)h；美国麻醉师协会(ASA)手术危险患者分级标准情况：Ⅰ级82例，Ⅱ级40例。根据患者术中麻醉方式分成腰硬联合麻醉组(A组,n=79)、硬膜外麻醉组(B组,n=30)和气管插管全麻组(C组，n=13)三组，在一般资料对比上差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)符合髋部骨折相关诊断标准者；(2)ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级者；(3)骨折后24h入院就诊的新鲜骨折患者；(4)签署知情同意书者。排除标准：(1)合并其他骨科疾病，心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤者；(2)中途退出治疗或随访期失联者；(3)相关治疗禁忌证者；(4)精神障碍、意识障碍或语言障碍者；(5)未成年或年龄超过75岁者；(6)治疗依从性不足者；(7)孕期或哺乳期妇女。

1.3麻醉方法所有入组患者均接受外科手术治疗，手术步骤参考《骨科手术学》第3版[4]中相关标准操作。其中A组患者采用腰硬联合麻醉方案：(1)行常规体征监测，取侧卧位；(2)于L2~3椎间隙穿刺，以硬膜外穿刺针为引导插入25G腰穿针，刺破蛛网膜，见脑脊液流出后注入3ml 0.5%盐酸布比卡因注射液(生产企业：上海禾丰制药有限公司)；(3)退出腰穿针，置入硬膜外导管，退出硬膜外穿刺针，固定导管；(4)加注4ml 2%利多卡因(生产企业：晋城海斯制药有限公司)，观察5min无阻滞平面过高征象即可手术。B组患者予以硬膜外麻醉方案：(1)行常规体征监测，建立静脉通道；(2)于1~2或2~3锥体间隙内穿刺，头端置入4cm硬膜外导管；(3)3ml 2%利多卡因行5min预实验，麻醉平面测试结束后追加4ml 0.75%甲磺酸罗哌卡因注射液(生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司),术中根据实际情况追加全量的50%，控制麻醉平面至第10胸椎以下。C组患者则采用气管插管全麻方案：(1)行常规体征监测，建立静脉通道；(2)0.3mg/kg依托咪酯注射液(生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司)+0.04mg/kg咪达唑仑注射液(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司)+0.1mg/kg维库溴铵注射液(生产企业：扬子江药业集团有限公司)+5μg/kg枸橼酸芬太尼注射液(生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司)行诱导麻醉；(3)静待3~5min,常规气管插管并连接呼吸机；(4)靶控输注丙泊酚注射液(生产企业：AstraZeneca S.P.A)，维持血浆靶浓度为2μg/ml；术中间断输注50μg枸橼酸芬太尼注射液。

1.4评估标准

1.4.1MMSE评估标准[5]：总分记30分，27~30分为认知正常，以<27分为认知功能障碍。

1.4.2疼痛评分标准：以视觉模拟评分法(VAS)[6]为评估依据。0分:无痛；<3分:轻微疼痛；4~6分:疼痛并影响睡眠；7~10分:有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.4.3观察指标：观察比对三组患者麻醉前(T0)、术后6h(T1)、术后24h(T2)及术后72h(T3)各时段内MMSE评估结果差异，记录其麻醉起效时间、运动阻滞恢复时间、感觉阻滞恢复时间、术后清醒时间及疼痛评分情况，分析其术后相关并发症发生率。

1.5统计学方法应用统计学软件SPSS17.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后认知功能影响情况对比分析麻醉前三组患者MMSE评估结果对比均无统计学意义(P>0.05)；麻醉后，三组患者MMSE评估结果均较麻醉前显著降低，但呈逐渐递增趋势，其中A组增幅>B组>C组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　三组麻醉前、后各时段内MMSE评估结果对比情况(±s，分)

表1　三组麻醉前、后各时段内MMSE评估结果对比情况(±s，分)

组别nT0T1T2T3A7929.1±0.323.6±2.2@#25.7±2.3@#27.9±1.2@#B3029.0±0.321.3±2.1.2±2.0.5±1.0&#C1329.1±0.419.0±2.0&@21.4±2.1&@23.3±1.1&@

注：&与A组对比P<0.05；@与B组对比P<0.05；#与C组对比P<0.05。

2.2麻醉指标对比情况分析三组患者中，A组麻醉起效时间、运动阻滞恢复时间、感觉阻滞恢复时间及术后清醒时间均显著短于其他两组，其次为B组，C组恢复时间最长，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后，A组疼痛评分最低为(3.1±0.6)分，其次为B组的(5.2±0.8)分，C组疼痛评分最高为(7.3±0.8)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　三组麻醉指标对比情况(±s,min)

表2　三组麻醉指标对比情况(±s,min)

组别n麻醉起效时间运动阻滞恢复时间感觉阻滞恢复时间术后清醒时间疼痛评分(分)A795.6±1.6@#129.5±14.8@#153.4±11.6@#3.0±1.1@#3.1±0.6@#B308.6±1.3Â.6±16.4¦.4±13.5.2±1.0.2±0.8&#C1316.9±2.5&@234.6±17.3&@213.1±12.9&@7.8±1.2&@7.3±0.8&@

注：&与A组对比P<0.05；@与B组对比P<0.05；#与C组对比P<0.05。

2.3相关并发症发生情况对比分析三组患者均存在术后认知功能障碍问题,其中A、B组发生率对比无统计学意义(P>0.05)，但明显低于C组，差异具有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者麻醉后以头痛、血压降低等并发症发生为主，C组患者以低氧血症、躁动、心血管反应及苏醒延迟等并发症为主，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　三组相关并发症发生情况对比〔n(%)〕

3讨论

本次研究探讨腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉及气管插管全麻方案对髋部骨折手术患者麻醉效果及术后并发症发生的影响，选取122例患者为研究对象，发现予以腰硬联合麻醉方案的A组患者术后认知功能恢复较快，且麻醉起效时间也仅为气管插管全麻C组的1/3，术后运动与感觉阻滞恢复快，说明该联合麻醉方案具有理想的麻醉效果，将其用于外科手术治疗中可缩短术程，提升患者预后质量，降低麻醉风险，特别对于身体机能处于衰退状态的老年患者而言临床应用价值较高。这一结论得到赵从佑等[7]研究者的支持，其还指出，腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉患者术中血流动力学均较为稳定，但联合麻醉对术后镇痛效果突出。笔者也在报告中就三种麻醉方案后患者主诉疼痛反应予以分析，发现A组疼痛评分最低，全麻C组则最高，说明联合麻醉术后镇痛维持效果理想，利于减轻患者疼痛，获得良好的预后体验。于荣华等[8]研究者还在报告中指出，除麻醉方案外，手术时机也是影响髋部骨折患者预后质量的关键因素之一，需引起临床的广泛重视。笔者此次仅针对麻醉方案的选择对髋部骨折手术患者麻醉效果及术后并发症发生情况展开讨论，可进一步扩大样本容量后就上述问题予以深入探究。

除上述结论外，本次研究还针对三种不同麻醉方案后患者相关并发症发生情况展开讨论，发现A、B两组患者麻醉后以头痛、血压降低等并发症发生为主，肖巍等[9]研究者也在报告中得到类似结论，指出腰麻后头痛的发生同腰穿针的粗细、形状、穿刺时针尖方向、穿刺频次等因素相关，术中使用直径较细的“笔尖针”平行插入、平行退针者术后并发头痛症状风险较小，于其预后提升有利。全麻C组术后以低氧血症、躁动、心血管反应及苏醒延迟等并发症发生者居多，该麻醉方案难以控制麻醉深度，患者术中可能出现明显的应激反应而致血流动力学波动，从而影响部分重要脏器，如心脏、肾脏、肺等供血功能，使其出现短暂缺血及缺氧症状，以增加躁动、心血管反应、低氧血症等相关并发症发生风险。研究中笔者还发现三组患者均存在明显的术后认知功能障碍问题，A组患者认知功能恢复较快，C组部分患者术后恢复不理想，老年患者尤甚，提示年龄偏大且耐受力不足者术中应尽量选择腰硬联合麻醉方案，若腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉均无效，也应当考虑使用喉罩麻醉[10]，尽可能避免气管插管全麻以提高手术安全性。

综上所述，对髋部骨折患者予以腰硬联合麻醉方案，麻醉效果突出，术后并发症发生风险低，对提高其预后质量具有积极意义，值得临床推广。

参考文献

[1]尹英民,林伟龙,沈海敏，等.髋部骨折1266例流行病学调查分析〔C〕//2013第二届中国老年医学和老年健康产业大会论文集.2013:65-66.

[2]王伟,史晓林.骨质疏松性髋部骨折的研究进展〔C〕//2012年第十二届国际骨质疏松研讨会暨第十届国际骨矿研究学术会议论文集.2012:81-86.

[3]田伟.实用骨科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008.

[4]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2006.

[5]张华.麻醉相关的神经损害〔C〕//天津医学会麻醉学分会2011年度学术年会论文集.2012:56-58.

[6]庞波,张慧伟.多模式镇痛在老年髋部骨折患者中的应用〔J〕.实用医院临床杂志,2014,11(4):167-169.

[7]赵从佑,杨永红.腰硬联合麻醉在老年患者髋部骨折手术中的临床应用〔J〕.中国医药导报,2011,8(15):172-173.

[8]于荣华,梁朝革,唐献忠，等.老年髋部骨折手术时机及住院时间的相关因素研究〔J〕.中国矫形外科杂志,2013,21(24):2481-2485.

[9]肖巍,班开洪,黄敬，等.127例高龄髋部骨折的治疗体会〔J〕.西部医学,2011,23(8):1480-1481.

[10]吴鸿亮,吴培斌,熊含颖，等.68例高龄患者髋部骨折的临床治疗分析〔J〕.南昌大学学报：医学版,2011,51(3):72-73,83.

(编辑羽飞)

摘要目的：探讨不同麻醉方式对髋部骨折手术患者的麻醉效果及术后并发症发生的影响。方法：回顾性分析122例髋部骨折患者临床资料,根据其术中麻醉差异分成A、B、C三组。A组采用腰硬联合麻醉方案，B组采用硬膜外麻醉方案,C组予以气管插管全麻方案。比对三组患者麻醉前、后简易智力状态检查量表(MMSE)评估结果差异，记录其麻醉起效时间、运动阻滞恢复时间、感觉阻滞恢复时间、术后清醒时间及疼痛评分情况，分析其术后相关并发症发生率。结果：(1)麻醉后，三组患者MMSE评估结果均较麻醉前显著降低，但呈逐渐递增趋势，其中A组增幅>B组>C组，差异具有统计学意义(P<0.05)；(2)三组患者中，A组各麻醉时间均显著短于其他两组，其次为B组，C组恢复时间最长(P<0.05)；术后A组疼痛评分最低为(3.1±0.6)分，其次为B组的(5.2±0.8)分，C组疼痛评分最高为(7.3±0.8)分(P<0.05)；(3)三组患者均存在术后认知功能障碍问题,其中A、B组发生率对比无统计学意义(P>0.05)但明显低于C组(P<0.05)；A、B组患者麻醉后以头痛、血压降低等并发症发生为主，C组患者以低氧血症、躁动、心血管反应及苏醒延迟等并发症为主(P<0.05)。结论：对髋部骨折患者予以腰硬联合麻醉方案，麻醉效果突出，术后并发症发生风险低，值得临床推广。

关键词麻醉方式髋部骨折麻醉效果术后并发症

Observation on the Anesthetic Effect of Different Ways of Anesthesia on Patients with Hip Fracture Operation and Postoperative Complications

LI Ping, GUO Xiaojun.DepartmentofAnesthesia,thePeople’sHospitalofYuechiCounty,SichuanProvince638300

ABSTRACTObjective:To explore the influence of different ways of anesthesia on anesthetic effect of patients with hip fracture operation and postoperative complications.Methods:The clinical datum of 122 patients with hip fractures were retrospectively analyzed. According to the differences of intraoperative anesthesia, they were divided into A,B,C of three groups.Group A was treated with combined spinal and epidural anesthesia, group B with epidural anesthesia and group C with tracheal intubation general anesthesia scheme.The mini mental state examinations (MMSE) of the three groups before and after the anesthesia were compared.The differences of the results were evaluated. The onset time of anesthesia, recovery time of motor block and sensory block, postoperative awake time and scores of pain were recorded. The occurrence rates of postoperative related complications were analyzed.Results:(1)After the anesthesia, the results of MMSE assessment of the three groups significantly decreased,compared with those before the anesthesia but there was a gradually increasing trend which was the amplification of group A>group B > group C and the difference was statistically significant (P<0.05); (2)among the three groups of patients, the anesthetic time of group A was significantly shorter than that of the other two groups, followed by the group B and the recovery time of group C was the longest (P<0.05); after the operation, the pain score of group A was the lowest (3.1±0.6), followed by group B (5.2±0.8) and the highest score (7.3±0.8) of group C (P<0.05); (3)there were problems of cognitive dysfunction in all the three groups of patients after the operation among which the contrast of the occurrence rates of group A and B was not statistically significant (P>0.05) which were significantly lower than that of group C (P<0.05); the complications of group A and B after the anesthesia mainly were headache, decreased blood pressure and others while of C group mainly were hypoxemia, restlessness, cardiovascular responses and complications such as delayed recovery (P<0.05).Conclusion:To treat the patients with hip fracture with combined spinal and epidural anesthesia scheme whose anesthetic effect is prominent can lower the risk of postoperative complications and is worthy of clinical promotion.

KEY WORDSWays of anesthesia,Hip fracture,Anesthetic effect,Postoperative complications

收稿日期2015-06-23

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)21-2893-03