高流量血液滤过在感染性休克中的应用及护理

孔　颖　单雪芹　范宝梅　江苏省苏北人民医院ICU，江苏省扬州市　225001



高流量血液滤过在感染性休克中的应用及护理

孔颖单雪芹范宝梅江苏省苏北人民医院ICU，江苏省扬州市225001

摘要目的：探讨高流量血液滤过(HVHF)对感染性休克患者的治疗效果及护理体会。方法：对30例感染性休克患者应用HVHF治疗10h以上，血流量为120～150ml/h,置换液为3～4L/h。比较治疗前、后患者体温、氧合指数、血流动力学及去甲肾上腺素使用剂量等变化，观察并及时处理操作中出现的护理问题。结果：感染性休克患者行HVHF治疗和护理后体温、氧合指数、血流动力学及去甲肾上腺素用量均显著改善。结论：临床上熟练的技术、细致的护理可减少并发症，使治疗顺利完成。

关键词高流量血液滤过感染性休克护理 R473

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)15-2080-03

早期的血液净化技术针对肾脏疾病的治疗，近年来广泛应用于治疗感染性休克患者，取得良好的效果。有研究报道，高流量血液滤过可清除血液中激活的损伤内皮细胞成分和多种炎性介质，改善内皮细胞功能，减轻组织损伤[1]。笔者所在科室2013年9月—2014年9月对30例感染性休克患者进行HVHF治疗,取得了较好的临床效果,现将观察与护理总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年9月—2014年9月在我院ICU住院治疗的感染性休克患者30例,其中男19例,女11例,年龄19.0～90.0岁,平均年龄63.9岁。其中重症肺炎10例，腹腔感染11例，胰腺炎8例，创伤性胰腺炎1例。

1.2方法采用金宝FLEX血滤机，置换液根据血气分析及生化指标自行配置，患者均使用单针双腔经皮穿刺留置于股静脉，血流量120～150ml/min，置换液流量为3～4L/h，输注方式80%前稀释，PBP 100ml/h，抗凝方式根据患者凝血指标及滤柱使用情况及时调整，持续泵入160～320U/h。液体平衡根据患者容量负荷及时调整，CRRT时间为24～120h，平均53．5h。所有患者在CRRT期间均行有创动脉血压、中心静脉压(CVP)、体温、经皮动脉氧饱和度(SpO2)、间断血气分析监测以及记录液体出入量。

2结果

2.1监测指标及去甲肾上腺素应用剂量的变化患者经HVHF治疗后，体温(T)、心率(HR)、乳酸水平及去甲肾上腺素使用剂量均较治疗前显著下降(P<0．05)，同时SBP、氧合指数(PO2/FiO2)显著上升(P<0.05)，见表1。

2.2临床疗效30例患者中，治愈17例,治愈率为56.7%，5例因经济原因自动出院，8例合并多器官功能衰竭死亡。

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注：1mmHg=0.133kPa；各时间段与0h比较P均<0.05。

3护理

3.1血管通路的护理

3.1.1正确管理留置导管。保持血管通路通畅是HVHF顺利进行的关键。血管通路选择肝素盐水(10U/ml)脉冲式正压封管。置管处常规每日换药，如有渗液及时换药。指导患者置管侧大腿尽量避免屈曲，以免导管贴壁或打折。暂停血液滤过期间导管外露部分用无菌纱布进行包裹并应定期采用肝素生理盐水给导管进行正压冲洗。血管通路不宜另做他用，如抽血、输液等。

3.1.2正确的预冲技术。预冲前认真检查各环节接口，使用肝素盐水(NS 2 000ml+普通肝素12 500U)，驱尽血滤器中的空气；并浸泡10～30min,以使肝素充分吸附在滤膜表面，这在一定程度上可减少膜上凝血块的形成[2]。

3.1.3血液滤过过程中的护理。出现报警及时处理，防止血液在管路内凝血，更换置换液时注意防止空气逸入，因血—气接触界面易形成血栓或气泡，造成滤器凝血；严密观察跨膜压反滤压值的升高，患者心肺功能良好可给予NS间断冲管，以延长滤柱使用寿命。

3.2液体的配置和管理治疗室内预先要求消毒隔离处理，限制人员进出；置换液严格按照医生处方进行配置，现配现用，配置过程严格遵循无菌技术操作原则。我科采取碳酸氢盐置换液，因碳酸氢钠遇钙镁离子会发生沉淀，予分组输入，以防产生结晶。

3.3抗凝的管理我科常采用低分子肝素抗凝，可避免普通肝素的出血危险。要求护理人员正确采集凝血标本，同时密切观察患者的引流液、大便颜色、伤口渗血、口腔、皮肤黏膜出血点等情况，及早发现出血并发症，调整抗凝剂的用量，避免引起严重出血并发症。定期行凝血功能的化验检查，以便及时调整抗凝方案，通过监测凝血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂。

3.4严密观察

3.4.1血流动力学。持续心电监护，尤其注意血压变化，发现异常应准确判断并及时处理。

3.4.2液体平衡管理。每小时统计患者出入量，根据液体平衡需求及时调整血滤参数。机器出现报警应及时处理，以防出现体液失衡。

3.4.3电解质及血糖监测。HVHF过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应每隔4～6h进行血气分析，及时调整置换液配方。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的置换液时更易发生高血糖。因此应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。

3.5对护理人员的技术要求护士应熟练掌握血液滤过机器的性能及操作程序，能迅速处理各种报警信息，精确统计各种出入量数据，准确采集血标本，为设定机器参数及调整药液提供依据。我科采取定期组织护理人员进行血液滤过相关知识的业务学习，对所有人员实行技术准入考核，以保证体外循环的连续运转及治疗的顺利进行。

3.6心理护理患者因病情重、缺乏血液滤过相关知识，往往存在紧张、恐惧等不良情绪。护士应及时向患者及其家属详细介绍HVHF治疗的目的、原理、方法及可能出现的并发症等，帮助患者树立战胜疾病的信心[3]。

3.7其他护理在血液滤过时为保持血管通路的通畅，再加上患者身上还有呼吸机管路、深静脉等其他管道，所以翻身受到极大的限制。我科采用防压疮水袋保护患者受压部位皮肤，有效地预防患者压疮发生；采用高频振荡排痰机有效促进痰液的排出；采用肢体加压治疗仪有效预防患者深静脉血栓的形成。

HVHF治疗可以有效改善感染性休克患者的血流动力学，提高组织灌流，有利于组织细胞的氧代谢，减少血管活性药物的用量,目前已广泛用于抢救感染性休克患者，为患者提供了更广阔的治疗途径，大大提高了抢救成功率。同时也给护理工作提出了更高的要求，治疗过程中护理人员应严密观察患者生命体征，做好静脉穿刺置管护理及感染、出凝血倾向的预防，重视液体平衡管理，加强基础护理，对保证治疗顺利完成和患者的安全至关重要。

参考文献

[1]姜福富，覃纲，韦柳青，等.连续性静脉血液滤过对脓毒症患者内皮功能的作用〔J〕.实用临床医药杂志，2011,15(23)：21.

[2]蒋玉兰，唐春霞，周牡丹，等.重症急性胰腺炎并发急性胰腺损伤早期高容量血液滤过的观察和护理〔J〕.护理研究，2010,24(4)：973-975.

[3]杨慧芳，赵婷鹭.连续静脉—静脉血液滤过治疗热射病合并多器官功能衰竭的护理〔J〕.解放军护理杂志，2010,27(12)：1900-1901.

(编辑雅文)

收稿日期2014-11-09