以双眼视盘血管炎首诊的结核性脑膜炎患者死亡1例分析

2015-02-24于清胜,徐元翌,牛英

医学理论与实践 2015年1期

于清胜徐元翌牛英解放军第十医院眼科，甘肃省武威市733000

关键词视盘血管炎结核性脑膜炎死亡分析

1临床资料

患者男， 54岁，因“双眼突发视物模糊3d”入院。入院时患者血压160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，有高血压病史11年。入院前3d因劳累后突然出现双眼视物模糊症状，休息后症状未见好转且进行性加重。病程中无红视、无球后眼球转动痛症状，无虹视、眼胀及头痛症状，既往无眼病史，全身阳性体征仅见血压高。眼科门诊行眼底血管造影检查，诊断为“双眼视盘血管炎”收住院。患者2周前曾以原发性高血压3级在我院内科住院治疗，期间曾伴有恶心、呕吐呈喷射状，呕吐物为胃内容物。入住眼科后患者第1天出现一过性意识丧失1次，2~3min后缓解。因患者高血压病史明确(血压160/110 mmHg)，请内科会诊后认为患者为大脑一过性缺血所致意识丧失，建议积极控制平稳血压，眼部以专科治疗为主。患者第2天内3次出现一过性意识丧失。测血压较前下降，行头颅CT检查，未发现颅内占位病变，建议患者腰穿检查，患者及家属拒绝检查，后要求转上级医院。转上级医院后医生要求做腰穿诊断，腰穿后确诊为：结核性脑膜炎。对症治疗2d后死亡。

2讨论

2.1视盘血管炎(Papillitis)系指视盘局部的炎症，多发生于儿童或青壮年，以双眼多见，预后较好。常见于全身性急性或慢性传染病，由多种原因引起，可伴有眼内其他部分的炎症。特点：(1)主要是视乳头上血管炎症，以静脉炎为主，炎症病变较轻。(2)多见于年轻健康人，以男性偏多，多为单眼发病。(3)根据眼底表现分为视乳头水肿型和静脉阻塞型；眼底可出现视乳头水肿或静脉阻塞的体征，黄斑受累视力减退。(4)视野检查有生理盲点扩大；荧光血管造影检查静脉延缓，晚期可有血管着染、荧光渗漏、黄斑区可以受累。(5)发病机理主要有两方面，一种炎症反应增加视乳头毛细血管的通透性，使筛板前组织液内聚而导致视乳头水肿；另一种炎症在筛板导致局部静脉血栓形成，引起了视网膜中央静脉的阻塞。

2．2结核性脑膜炎(TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。TBM约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合CSF淋巴细胞增多及糖含量减低等特征性改变，CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征。即使经过适当的治疗，仍有约1/3的TBM患者死亡。

2.3本例患者发病突然，以眼部症状首发，又有眼科FFA检查佐证，加之患者无结核病史，有高血压病史数年。患者出现一过性意识障碍后，建议其行腰穿检查，但遭患者拒绝，最终导致其死亡。

由此警醒眼科医生在遇到双眼视乳头病变的患者，在诊断和治疗时，思路一定要宽，一定要及时排除颅内占位性病变、排除结核性病变，尤其是结核病具有隐匿的特点，一定要特别注意结核性脑膜炎的排除。以免延误患者的病情，甚至危及患者生命。

(编辑凌风)