带状疱疹后神经痛的诊治进展

2015-02-24闻国春

医学理论与实践 2015年1期

关键词：贴剂三环神经痛

闻国春

天津市蓟县人民医院麻醉科　301900

带状疱疹后神经痛的诊治进展

闻国春

天津市蓟县人民医院麻醉科301900

摘要带状疱疹后神经痛(PHN)严重影响患者生活质量，老年人与免疫缺陷者为高发人群。PHN的诊断首先要认清其症状、体征，典型的PHN特点包括：局部、单侧、慢性病程，持续性或间断性发作，自发痛或触诱发痛，还包括痛觉过敏与感觉减退。治疗PHN可选择的药物有多种，其中一线药物有三环类抗抑郁药、抗焦虑药、利多卡因贴剂等，二线药物有阿片类药物、辣椒碱乳膏和辣椒碱贴剂等。多数由于药物不良反应而影响患者的依从性。5%利多卡因贴剂配合给予低剂量的全身用药，可以增强治疗效果，降低不良反应。微创介入治疗手段的出现，给PHN的治疗带来了曙光。

关键词带状疱疹后神经痛药物治疗介入治疗

带状疱疹病毒感染后，疼痛可在疱疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超过数十年，称为带状疱疹后神经痛(PHN)。PHN与发病年龄有关，小于40岁患者很少发生，60岁以上患者发生率为50%，70岁以上患者发生率为75%，10%~25%的后遗神经痛患者疼痛可持续超过1年。PHN疼痛剧烈，而且顽固，严重影响患者生活质量，人格尊严受损，甚至引发轻生念头。

1PHN病因

初次感染带状疱疹病毒后，随着疱疹的消退，带状疱疹病毒并没有完全清除，而是寄存于颅神经或脊神经背根神经节[1]，处于休眠状态。

PHN几乎都是由AHZ发展而来，约占AHZ患者的10%，临床上通常把皮疹出现后3个月以上在感染区域仍然疼痛定义为PHN。年龄越大出现PHN的几率越高，60岁以上的患者占PHN的73%[2]。PHN的临床表现包括局部阵发性或持续性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，严重者影响了休息、睡眠、精神状态等，可出现痛觉过敏。 PHN的误诊误治时有发生，原因包括：(1)初次就诊时未能确定疼痛的病因；(2)临床医生不熟悉PHN的症状与治疗方法。

2PHN预防

预防AHZ是避免PHN的关键。2011年FDA批准50岁以上的人接种带状疱疹疫苗。带状疱疹疫苗是一种活疫苗，不适合免疫缺陷的患者和接受免疫抑制剂药物治疗的患者[3]。AHZ的常规治疗包括阿昔洛韦、泛西洛韦等抗病毒药物，这些药物亦不能降低PHN的发生[4]。

3PHN的诊断

3.1详细的询问病史对PHN的诊断是困难的。在PHN的问诊中应尽量明确患者的疼痛性质，典型的疼痛是局部散在、单侧、慢性间歇性，疼痛剧烈，影响睡眠与日常活动，另外，还有瘙痒、灼痛、刺痛、刀割样痛或跳痛、触诱发痛和痛觉过敏等[1]。值得注意的是，对于无疱性AHZ仍然可能发生PHN。

3.2详尽的体格检查在AHZ病变区域可遗留有色素沉着或瘢痕，约有50%的患者痛觉异常，1/3的患者存在热诱发痛、触诱发痛，某些患者可出现感觉减退[5]。

4PHN的治疗

PHN治疗可分为无创和有创(微创)治疗。

4.1无创治疗包括抗抑郁药、抗焦虑药、阿片类药及外用药等。按照疗效与不良反应等分为一线、二线、三线等药物。

4.1.1一线药物。包括三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普瑞巴林、外用5%利多卡因贴剂等。(1)三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪和去甲丙咪嗪等通过增加5-羟色胺与去甲肾上腺素水平，阻断电压依赖性钠通道和α-R，调制下行痛觉传导通路[6]。此类药物对PHN的镇痛作用受到大家公认。但三环类抗抑郁药并不适合所有PHN患者，起效慢，口干、便秘、尿潴留、嗜睡等全身不良反应较明显，可能有心肌损害[1]。因此，尤其对那些三环类抗抑郁药副作用明显的或有心肌损害的PHN患者值得提起注意。(2)加巴喷丁和普瑞巴林：抗焦虑药加巴喷丁和普瑞巴过与α2-δ蛋白结合，阻断电压门控钙离子通道，抑制中枢性痛觉传导通路[6]。常见不良反应包括困倦(25%)、嗜睡(46%)、口干、体重增加和周围性水肿。(3) 5%利多卡因贴剂：利多卡因抑制钠离子通道，阻断痛觉感受器，降低PHN患者异位疼痛的产生，贴片可以减少衣服与患处的摩擦，起到屏障作用。起效较快(4h内)，1/4~1/3的患者疼痛减轻超过50%[7]，24个月内安全性也得到了证实[8]。患者一般耐受良好。3~4贴/d，利多卡因血药浓度不超过200ng/ml[9],低于引起全身不良反应的1 500ng/ml和心血管毒性的5 000ng/ml[10]，仅有轻至中度的皮肤瘙痒、皮炎和红斑。

4．1.2二线和三线药物。(1) 阿片激动剂：给PHN患者应用阿片类药一直存在争议[1]。强效阿片类药如羟考酮、吗啡等能够提供较三环类抗抑郁药更好的镇痛效果，然而，长期应用这类药物可产生严重的不良反应如恶心、镇静和便秘[11]。曲马多为弱阿片类药，虽被证实效果不如强阿片类药，但是耐受性较好。(2)辣椒碱：辣椒碱为香草Ⅰ型受体激动剂，通过激活、脱敏感神经纤维而起到止痛作用[12]，辣椒碱乳膏和8%辣椒碱贴剂都被证实对PHN有效[13，14]，2周内起效，最大疗效在4周显现。在应用早期，会有大约60%的患者出现局部灼热感、刺痛感和红斑，患者依从性低，需同服镇痛药以减少这种不良反应。

4．1.3合理的复合用药。对单一用药在最大可耐受剂量不能达到预期效果者，需复合不同作用机制的药物[15]。据此，神经病理性疼痛指南建议当单一药物不能缓解疼痛时联合应用5%利多卡因贴剂与口服止痛剂[16]。

4．2微创介入治疗随着近代介入医学的发展，多种方法可以用于PHN的治疗，包括：神经阻滞、射频技术、背根神经节注射化疗药物等[17，18]，都有各自优势，可以减低口服药物的用量。但是，有创操作的风险包括神经损伤、血肿、气胸、感染、全脊麻等，需要专科医师和大型医疗设备等，基层医院很难开展。

5结论

PHN是严重威胁人类健康的、容易被误诊误治的神经病理性疼痛，在过去的一、二十年间，临床研究和治疗指南使得临床医生对慢性疼痛症状、体征的认识程度逐渐提高。PHN的治疗以药物治疗为主，可以复合微创治疗。药物选择包括：(1)三环类抗抑郁药(阿米替林、去甲阿米替林和地昔帕明)；(2)加巴喷丁制剂(加巴喷丁、普瑞巴林)，但由于起效缓慢和不良反应不适合所有患者；(3)5%利多卡因贴剂在某些指南中已被列为一线治疗，起效快，不良反应少；(4)辣椒碱乳膏或辣椒碱贴剂并没有较一线治疗优越被列为二线或三线治疗；(5)单一药物治疗没能取得较好疗效的患者可试用全身用药与局部治疗联合方案；(6)微创介入手段的出现，使得PHN治疗有了更多的选择，尽管不能完全消除疼痛，但是可以减少镇痛药物的需求量，由于人员、设备及并发症的问题限制了它的发展。

参考文献

[1]Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia〔J〕.Mayo Clin Proc,2009,84(3): 274-280.

[2]Yawn BP, Saddier P, Wollan PC,etal.A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction〔J〕.Mayo Clin Proc，2007,82(11):1341-1349.

[3]Centers for Disease Control and Prevention.General recommendations on immunization:recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)〔J〕. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2011,60(2):64.

[4]Li Q,Chen N,Yang J,etal.Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia〔J〕.Cochrane Database Syst Rev， 2009,(2):CD006866.

[5]Baron R,Tolle TR,Gockel U,etal.A cross-sectional cohort survey in 2100 patients with painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia:differences in demographic data and sensory symptoms〔J〕.Pain,2009,146(1-2):34-40.

[6]Baron R.Neuropathic pain: a clinical perspective〔J〕. Handb Exp Pharmacol,2009,(194):3-30.

[7]Binder A,Bruxelle J,Rogers P,etal.Topical 5%lidocaine (lignocaine) medicated plaster treatment for post-herpetic neuralgia:results of a double-blind,placebo-controlled, multinational efficacy and safety trial〔J〕. Clin Drug Investig, 2009,29(6):393-408.

[8]Hans G, Sabatowski R, Binder A,etal.Efficacy and tolerability of a 5%lidocaine medicated plaster for the topical treatment of post-herpetic neuralgia:results of a long-term study〔J〕. Curr Med Res Opin,2009,25(5):1295-1305.

[9]Gammaitoni AR,Davis MW.Pharmacokinetics and tolerability of lidocaine patch 5% with extended dosing〔J〕. Ann Pharmacother,2002,36(2):236-240.

[10]Gammaitoni AR,Alvarez NA,Galer BS.Safety and tolerability of the lidocaine patch 5%,a targeted peripheral analgesic:a review of the literature〔J〕.J Clin Pharmacol,2003,43(2): 111-117.

[11]Raja SN,Haythornthwaite JA,Pappagallo M,etal.Opioids versus antidepressants in postherpetic neuralgia:a randomized,placebo-controlled trial〔J〕.Neurology,2002,59(7): 1015-1021.

[12]Nolano M,Simone DA,Wendelschafer-Crabb G,etal.Topical capsaicin in humans:parallel loss of epidermal nerve fibers and pain sensation〔J〕.Pain,1999,81(1-2):135-145.

[13]Backonja MM, Malan TP, Vanhove GF,etal.NGX-4010,a highconcentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, controlled study with an open-label extension〔J〕.Pain Med, 2010,11(4):600-608.

[14]Bernstein JE,Korman NJ,Bickers DR,etal.Topical capsaicin treatment of chronic postherpetic neuralgia〔J〕.J Am Acad Dermatol,1989,21(2 Pt 1):265-270.

[15]Vorobeychik Y,Gordin V,Mao J,etal.Combination therapy for neuropathic pain:a review of current evidence〔J〕.CNS Drugs,2011,25(12):1023-1034.

[16]Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M,etal.Pharmacologic management of neuropathic pain:evidence-based recommenda- tions〔J〕.Pain,2007,132(3):237-251.

[17]袁欣,张克进,马飒飒.超激光疼痛治疗仪联合神经阻滞治疗带状疱疹后遗神经痛30例临床观察〔J〕.中国皮肤性病学杂志,2012,26(2):122-123.

[18]袁燕,申文,刘功俭,等.背根神经节脉冲射频联合药物治疗带状疱疹后遗神经痛的临床疗效分析〔J〕.中国疼痛学杂志,2012,18(8):473-475.

(编辑落落)