胃肠外科术后并发医院获得性肺炎病原学分析

胃肠外科术后并发医院获得性肺炎病原学分析

孙文振

(沈阳市第五人民医院 普外科，辽宁 沈阳110023)

对我院普外科病房2011年1月至 2012年12月进行胃肠道手术，术后并发医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)的病原微生物进行分析，以指导临床治疗。

1材料与方法

1.1标本来源我院临床微生物室保存的病原微生物标本。筛选2011年1月至 2012年12月期间来源于普外科患者的微生物标本，进一步筛选其中进行胃肠道手术术后并发HAP患者的临床标本。剔除同一患者分离的重复标本，共筛选出来源于痰、血液、引流液的微生物标本132株。

1.2仪器与试剂采用法国梅里埃公司生产的VITEK 260全自动细菌鉴定仪，及其配套提供的生化鉴定板，英国OXOID公司的Mueller-Hinton琼脂培养基及药敏纸片。念珠菌培养基购自科玛嘉微生物技术有限公司，酵母鉴定板ViteK YBC及仪器 Vitek ASM均为法国生物梅里埃公司产品。

1.3方法按照《临床检验操作规程》要求分离致病菌。采用琼脂扩散法药敏试验(Kirby-Bauer改良法)进行药敏实验，药敏结果按照美国国立临床实验室标准化委员会(CLSI)的标准进行判读。

1.4实验室质量控制质控菌株为金葡菌ATCC25932、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和近平滑念珠菌ATCC22019。

1.5术后并发HAP的诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会1999年制定的“医院获得性肺炎”的诊断标准[1]。

1.6数据统计结果采用世界卫生组织提供的WHONET 5.1软件进行统计分析。

2结果

2.1病原菌分布共筛选出来自123名HAP患者的132株病原微生物，分别为痰124株，血液4株，引流液4株。细菌124株，其中革兰阴性菌103株，革兰阳性菌21株，真菌8株。本研究中的8株真菌，分别为白色念珠菌6株、近平滑念珠菌2株。

2.2细菌药敏情况表1、2分别列出革兰阴性菌、革兰阳性菌的分离及药敏情况。革兰阴性菌中大肠埃希菌为最主要病原菌，其次为肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。大肠埃希菌对酶抑制剂复合制剂、Ⅲ代头孢菌素、碳青霉烯类及氨基糖甙类抗生素敏感性较好，革兰阴性菌中耐药菌主要为鲍曼不动杆菌，对包括碳青霉烯类在内的绝大多数抗生素敏感性低于30%。革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌和屎肠球菌，未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌和肠球菌。革兰阳性菌中除凝固酶阴性葡萄球菌外，对抗生素均表现出较强的耐药性。

2.3真菌分离及药敏情况真菌分别来源于痰液5株(白色念珠菌4株、近平滑念珠菌1株)，血液2株(白色念珠菌1株，近平滑1株)，引流液1株(白色念珠菌1株)。近平滑念珠菌对于两性霉素B、伊曲康唑和氟康唑的敏感性均为100%，白色念珠菌对伊曲康唑的敏感性为83.3%(5/6)，其他两种也是100%。

3讨论

手术后并发HAP属于术后的肺部并发症之一，是导致围手术期病死率增加的重要原因。在接受上腹部手术的病人与下腹部手术相比，对膈肌功能的影响更大，肺部并发症远较心脏异常更为普遍，其患病率平均约为30%[2]。术后并发医院获得性肺炎，其病原菌多为内源性感染，致病菌定植于口咽部或由小肠逆行至胃上行到口咽部定植，当吸入口咽部定植的致病菌时即引起肺炎。术后患者由于经过麻醉气管插管、使用麻醉镇静剂等情况下吞咽和咳嗽反射减弱或消失，吸入更易发生，术后禁食及鼻胃管的留置还可使胃内的定植菌通过鼻胃管逆向定植于口咽部,加之膈肌功能受影响，肺通气减低，增加感染机会[3,4]。

本研究药敏结果显示的各致病微生物的药物敏感性优于以往报道[5-7]，可能与研究目标选取有关,本文中仅有少部分为ICU患者的病原菌，大多数标本来源于外科病房。本研究显示胃肠道手术患者并发HAP的病原菌，以革兰阴性杆菌为主，而且主要为大肠埃希菌。大肠埃希菌为肠道正常菌群之一，正如本文前面分析的原因，使其成为术后并发肺炎的最常见病原菌。从药敏情况可见，对临床常用酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类的敏感性较好，在80%以上。Ⅲ代头孢菌素中头孢他啶的敏感性72.6%，对头孢曲松和头孢噻肟的敏感性较低，但高于往报道中的20%左右[6]。本研究中的大肠埃希菌对喹诺酮类中的环丙沙星和左氧氟沙星的敏感性较差，仅在30%左右。本研究中分离率列第二位的肺炎克雷白杆菌对抗生素的敏感性优于大肠埃希菌，更明显优于之前的报道，从数据分析，可见普通外科病房与监护病房不同分离的肺炎克雷白杆菌中产ESBLs酶的菌株较少。但鲍曼不动杆菌对抗生素(除复方新诺明以外)的敏感性低于30%，而且从标本来源的患者临床资料分析，这部分患者存在住院时间长、入住ICU病房及广谱抗生素应用的高危因素[8]。

表1　革兰阴性菌药物敏感率(%)

表2　革兰阳性菌药物敏感率(%)

本文中菌株来源主要为胃肠外科手术患者，与外科监护病房不同[7]，革兰阳性球菌的分离率较低。分离的阳性菌中主要为金黄色葡萄球菌和肠球菌，未发现耐万古霉素菌株。从金黄色葡萄球菌药敏可见，对青霉素G的敏感性3.9%，大部分细菌为产β内酰胺酶菌株，苯唑西林敏感性为54.2%，可见其中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的比例在50%左右。

本研究中致病菌中有8株念珠菌，以白色念珠菌为主，但均为敏感菌。对标本来源患者临床资料进行分析，其中2名患者为血标本与痰标本培养结果一种，另1名为引流液培养与痰培养结果一致。3名患者至少为2部位以上念珠菌培养阳性，提示念珠菌致病途径以血流为主[9]。

手术只是治疗疾病的手段之一，保证患者顺利康复还需要应对围手术期的许多问题，感染是其中不可忽视的情况之一。我们应在循证医学的指导下，结合本病区的病原菌监测资料，在综合患者各自的疾病特点，制定治疗方案，达到更有效的治疗效果。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201.

[2]Kocabas A,Kara K,Ozgur G,et al.Value of preoperative spirometry to predict postoperative pulmonary complications[J].Respir Med,1996,90(1):25.

[3]Macias AE,Munoz JM,Bruckner DA,et al.Parenteral infusions bacterial contamination in a multi-institutional survey in Mexico:considerations for nosocomial mortality[J].Am J Infect Control,1999,27(3):285.

[4]Heineck I,Ferreira MBC,Schenkel EP.Prescribing practice for antibiotic prophylaxis for 3 commonly performed surgeries in a teaching hospital in Brazil[J].Am J Infect Control,1999,27(3):296.

[5]黎沾良.外科感染常见病原菌及耐药现状[J].中国实用外科杂志,2007,27(12):937.

[6]胡付品,朱德姝,汪复,等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2012,12(5):321.

[7]瞿静华,汪瑞忠,丁爱民,等.外科重症监护病房医院获得性肺炎的细菌耐药分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1799.

[8]陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012,92(2):76.

[9]中华医学会念珠菌病诊治策略高峰论坛专家组.念珠菌病诊断与治疗:专家共识[J].中国感染与化疗杂志,2011,11(2):81.

收稿日期：(2013-12-27)

文章编号：1007-4287(2015)03-0480-03