重症监护室呼吸机管道更换时间的探讨

常　玲　安徽省立医院南区重症监护室，安徽省合肥市　230036

重症监护室呼吸机管道更换时间的探讨

常玲安徽省立医院南区重症监护室，安徽省合肥市230036

摘要目的：探讨重症监护室呼吸机管道的最佳更换时间。方法：将160例重症监护室机械通气患者随机分为4组，分别给予每2d、4d、6d和8d更换呼吸机管道，每组各40例。比较不同组患者2周内呼吸机相关性肺炎发生率的差异。结果：2d、4d和6d组肺炎的发生率差异无统计学意义，8d组肺炎的发生率较其他组增加。结论：重症监护室呼吸机管道的最佳更换时间为每6d更换一次。

关键词呼吸机管道呼吸机相关性肺炎重症监护管道护理

机械通气是重症监护室抢救，维持危、重症患者生命的重要手段，呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia, VAP)是机械通气过程中的常见并发症，是重症监护室院内感染的重要病因[1]，呼吸机管道受病原微生物污染是VAP发生的重要因素[2]。部分患者需要维持数周才能脱机，管道使用时间过长容易受到污染，故需要定期更换。目前，对于重症监护室呼吸机管道更换的最佳时间还存在一定的争议[3~6]。本文比较了呼吸机管道不同更换时间条件下呼吸机相关性肺炎发生率的差异，试图寻找出重症监护室呼吸机管道的最佳更换时间。

1资料及方法

1.1一般资料本文所有病例均来自我院南区重症监护室2011年1月-2014年5月期间收治的使用机械通气辅助呼吸的患者。机械通气时查体及放射学检查均未发现肺炎，通气时间在2周及以上。共收入符合条件的患者160例，其中男96例，女64例。按随机数字表将所有患者随机分为4组，每组各40例，4组患者的性别、年龄、机械通气时间等一般资料差异无统计学意(所有P>0. 05)，具有可比性。

1.2方法患者均采取半卧位，呼吸机型号为Serzo-s，采用SIMV模式。4组患者的呼吸机管道分别每2d、4d、6d、8d更换一次，记为2d组、4d组、6d组和8d组。所有患者2次/周取气管内抽吸物行细菌和真菌培养，每周1次胸部平片检查(床边)，观察时间均为2周。

1.3VAP诊断标准发病时间在机械通气48h后；胸片显示肺部出现新的炎性病变；肺部听诊闻及湿啰音；血常规显示白细胞增高；体温>37.5℃；呼吸道出现脓性气管分泌物；气管内抽吸物培养出新的病原菌。比较4组患者2周内VAP发生率的差异。

1.4统计学处理所获数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理，各种率采用卡方检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2d组、4d组、6d组和8d组患者VAP的发生率分别为30.0%(12/40)、25.0%(10/40)、27.5%(11/40)和47.5%(19/40)，其中8d组患者的VAP发生率最高，4d组患者的VAP发生率最低。2d组、4d组和6d组患者的VAP发生率差异无统计学意义(χ2=0.251，P=0.882)，8d组患者的VAP发生率明显升高(χ2=5.470，P=0.019)。

气管内抽吸物细菌及真菌培养显示(表1)，4组患者导致VAP的病原菌种类差异无统计学意义(χ2=1.568，P=0.962)，前5位是鲍曼氏不动杆菌、克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念球菌。

表1　各组患者VAP致病菌种类的比较〔n(%)〕

3讨论

呼吸机管路由螺纹管、湿化器、细菌过滤器、集水杯等多个部件构成，因而在使用过程中不能够长久地保持无菌条件，管路污染后，致病菌侵犯患者气管，从而导致VAP[3]。王雪文等的研究显示，其在部分病例中，湿化器、螺纹管和患者痰液中找到的病原菌相同[7]，说明在这些病例中，VAP的致病菌可能就是来自于呼吸机管路。那么，呼吸机管道更换时间越短，则越有利于保持管道的无菌状态，避免VAP的发生。因而，美国感染控制顾问委员会推荐的方法是管道更换时间应不低于48h一次。

本文结果显示，每2d、4d和6d更换一次管路时，患者VAP的发生率差异无统计学意义。若更换时间延长到8d，则VAP的发生率有明显上升。本文结果表明，除非是很长时间不更换呼吸机管道(超过1周)，则管道的更换时间不会影响到VAP的发生率。这似乎同传统的观点有所冲突，这可能存在下述两个方面的原因：(1)在管道更换过程中，可能使得密封的管路接触外界，而重症监护室的各种致病菌很多，管道更换过勤反而容易污染管道；(2)VAP的发生是一个多因素的影响过程，其他如交叉感染、呼吸道管理和口腔护理不到位等均可能导致VAP。王雪文等的研究中，仅有一半左右的VAP致病菌来自于呼吸机管道中的污染的致病菌[7]，那么另外一半的VAP致病菌是否可能来自于管道更换过程中，还存在疑问。

呼吸机管道更换时间的不同也没有导致VAP致病菌的种属出现明显的变化，均是以革兰阴性菌为主。排在首位的是鲍曼氏不动杆菌，其次是克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，这种细菌均是重症监护室容易存在的菌种，常存在非常强的耐药性[8]，这容易导致患者的治疗难度加大。另外一个不能忽视的问题是，白色念球菌也是VAP的一个重要致病菌，这与抗生素的不合理应用有关[9]。为了减少耐药菌的发生，应结合药敏试验结果合理应用抗生素。

从循证医学的角度进行考虑，更换呼吸机管道不能仅仅考虑到更换本身，还要考虑患者的心理状态、经济压力等多项因素[10，11]。在更换管道过程中，机械通气的临时中断不仅会影响到患者的生理功能，还会对清醒患者造成心理压力；此外，呼吸机管道的更换和消毒需要几个小时的时间，更换时间越频繁，不仅增加了护士的工作量，还增加了患者的经济负担。从本文结果看，每6d更换一次管道比较合理。

综上所述，本文推荐重症监护室选择每6d更换一次呼吸机管道，在更换过程中应注意操作过程中的无菌性，同时，也应注意做好呼吸机管道的日常护理工作。

参考文献

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[11]Muscedere J, Dodek P, Keenan S,etal.Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention〔J〕.J Crit Care，2008,23(1):126.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-06-16

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)02-0254-02