呼吸机相关性肺炎的医源性危险因素及防控对策

2015-02-24王周勇缪世海四川省广汉市第二人民医院呼吸科618300

医学理论与实践 2015年2期

王周勇　缪世海　四川省广汉市第二人民医院呼吸科　618300

王周勇缪世海四川省广汉市第二人民医院呼吸科618300

摘要目的：分析引起呼吸机相关性肺炎的相关医源性危险因素，探讨防控对策。方法：选择116例应用呼吸机机械通气的患者为观察对象，分析呼吸机相关性肺炎与医源性危险因素的相关性。结果：呼吸机相关性肺炎与气管插管、机械通气时间、鼻胃管留置、抑酸剂、糖皮质激素应用相关。结论：呼吸机相关性肺炎的医源性危险因素多，除一般性预防外，应该尽早无创通气减少气管插管、缩短机械通气时间、减少抑酸剂及糖皮质激素的使用以减少呼吸机相关性肺炎的发生。

关键词呼吸机相关性肺炎医源性危险因素防控对策

呼吸机辅助通气是救治危重患者的一种重要方法，其作用早已得到了广大医务工作者的肯定。然而，随着呼吸机的广泛应用，其主要并发症——呼吸机相关性肺炎也呈增多的趋势[1]。呼吸机相关性肺炎属于院内获得性肺炎的一个特殊类型，为在开始机械通气48h后发生的院内获得性肺炎[2]。多项研究表明，呼吸机相关性肺炎的发病率极高[3~5]，使得临床工作者不得不加以重视。本文通过回顾性分析116例应用呼吸机机械通气患者的临床资料，探讨其医源性危险因素及防控措施，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年2月-2014年2月收治的116例使用呼吸机治疗的患者为观察对象。其中男66例，女50例，平均年龄(56.5±14.8)岁，原发疾病包括慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管哮喘、重症肺炎、心脏疾病、脑血管意外、创伤、手术以及中毒等。其中发生呼吸机相关性肺炎52例，设为A组，其所有患者均符合呼吸机相关性肺炎的诊断标准[6]；未发生呼吸机相关性肺炎64例，设为B组。

1.2方法运用回顾性分析方法，对比分析两组患者的医源性危险因素，包括气管插管(切开)、机械通气时间、留置鼻胃管、抑酸剂、糖皮质激素使用，分析这些因素与呼吸机相关性肺炎的相关性。

1.3统计学方法运用SPSS16.5统计软件对观察数据进行处理，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

116例机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎52例，发生率为44.8%，呼吸机相关性肺炎发生与患者气管插管(切开)、机械通气时间、鼻胃管留置、抑酸剂、糖皮质激素使用等因素相关，与未发生呼吸机相关性肺炎的患者比较差异有统计学意义，P<0.05，见表1。

表1　两组患者相关因素对比〔n(%)〕

3讨论

呼吸机相关性肺炎的医源性相关危险因素分析:(1)通过气管插管或切开建立人工气道，破坏了呼吸道的正常防御功能，致病菌更容易到达下呼吸道，气管导管对气道黏膜也会产生一定损伤，并刺激气道产生分泌物。随着长时间的正压通气，纤毛运动减弱，清除分泌物的能力降低[7]，分泌物增多，阻塞气道，吸痰等各种操作增多，气道黏膜损伤增加，局部防御能力降低。同时，呼吸机管道及气管插管容易受外界污染，这些病原微生物无法被机体自身的防御机制所清除，也无法被抗生素所消灭，其通过冷凝水回流、分泌物等方式，不断反复进入呼吸道，从而导致呼吸道感染，时间越长，感染几率越大。(2)危重患者胃肠动力降低，胃容量及压力升高，容易造成胃内容物反流和吸入，留置胃管时，口咽部分泌物增多聚集，食管括约肌张力降低，破坏了抗反流机制，增加患者反流和误吸的危险性。王辉[8]研究报道，胃内容物反流和吸入是引起呼吸机相关性肺炎的首要因素。(3)正常情况下，胃液pH值约为0.9~1.5，胃液中盐酸可杀死随食物进入胃内的细菌。为了预防应激性溃疡，危重患者往往会使用抑酸剂等药物，研究表明，抑酸剂使胃酸分泌减少，胃内pH值升高，碰坏了胃内的酸性环境，降低了胃液的杀菌能力，使胃内致病菌定植增生[9]，这些细菌反流至口咽部，又误吸进入呼吸道引起肺炎。(4)糖皮质激素具有抗免疫功能，降低患者抵抗力，有利于呼吸道细菌增殖，造成肺部感染。研究还发现，糖皮质激素并发感染的风险与其剂量及治疗持续时间正相关[10]。

呼吸机相关性肺炎使患者病情加重，甚至威胁到患者生命[11]，应采取措施积极预防。(1)一般措施：①积极治疗患者原发病，加强营养支持，维持水电解质、酸碱平衡，改善全身状况，增强免疫力。②加强病房环境管理，严格地面、物品消毒，并认真执行探视制度。③医护人员严格遵守各项操作规程，强调医护人员在各项检查和操作前后采用“六步洗手法”，做好手卫生，减少带菌率，防止患者之间的交叉感染。(2) 特殊措施：①尽早采用口鼻面罩无创机械通气进行呼吸支持，曾有研究报道[12]：尽早无创通气可明显降低气管插管或切开的几率。每日对患者进行评估，适时对患者应用有创-无创序贯通气，尽量减少有创通气时间。②尽量采用半卧位，加强口腔护理。选择合适的胃管，既要不易阻塞，又要尽可能小以减少对食管括约肌的刺激。每次鼻饲前应先吸痰，检查有无胃潴留，如胃潴留过多或肠鸣音消失者应暂停鼻饲。鼻饲时抬高床头30°以上，注意鼻饲速度和量，鼻饲后30min内不宜进行翻身、擦背、吸痰等操作。长期鼻饲者，及时更换胃管，减少反流和误吸。③应用硫糖铝预防应激性溃疡，以减少较强抑酸剂的使用。硫糖铝不升高pH值，对胃内环境影响小，有利于防止胃内菌群失调。确需使用抑酸剂时，要密切监测胃液pH值，使胃液pH值控制在4.0以内[13，14]，既达到抑酸目标，又不增加胃内细菌定植，使得应激性溃疡和呼吸机相关性肺炎均下降。④合理使用糖皮质激素，使用前评估病情，权衡利弊，尽量减少用药剂量及使用时间，最好在敏感抗菌药物的保驾护航下使用糖皮质激素。

参考文献

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[2]张丽艳.重症监护室呼吸机相关性肺炎感染及监测〔J〕.实用医技杂志，2011，18(1)：22.

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[4]李红梅.呼吸机相关性肺炎危险因素临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2012，17(9)：1584-1585.

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[7]陈敏华，孙仁华，倪银.重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染高危因素的探讨〔J〕.中华医院感染学杂志，2011,21(17)：3590-3592.

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[9]冯永文，吴明，李颖，等.胃液酸度对重症监护病房人工气道患者胃内条件致病菌的影响〔J〕.中国急救医学，2012,32(5)：434-436.

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[11]朱平光.呼吸机相关性肺炎临床特征观察〔J〕.中华医院感染学杂志，2012,22(7)：1358-1359.