膝关节前外侧入路联合后外侧入路治疗胫骨平台前外侧骨折合并后外侧骨折

李金生，谢学义，徐剑锋，丁东胜，邹祝艺，陈钊鹏，利东升

(广东省东莞市黄江医院骨科，广东东莞 523750)

随着现代交通和工业的发展，胫骨平台前外侧骨折合并后外侧骨折，作为单纯的骨折类型或复杂胫骨平台骨折中的部分骨折，临床上也日趋增多。对于此类骨折，需要对胫骨平台前外侧和后外侧骨折进行解剖复位及绝对稳定固定，以利膝关节早期功能锻炼及恢复膝关节正常功能。但因该区域的骨折经常被腓骨小头及膝关节周围韧带阻挡，传统采用的单一膝关节前外侧入路对胫骨平台后外侧骨折块难以充分暴露和固定。因此，对于胫骨平台前外侧骨折合并后外侧骨折，近年来国内外学者们提出了多种改良膝关节手术入路暴露后外侧骨折块［1-4］的方法;其中Tao等［4］设计无需截断腓骨胫骨平台后外侧入路，其特点是从膝关节后外侧直行切口行胫骨平台后外侧骨折块复位及固定，此入路具有充分暴露、直视下固定胫骨平台后外侧骨折块，局部软组织保留完整等特点。我们自2011年1月至2013年12月间收治此类型骨折8例，均采用膝关节前外侧入路联合后外侧非腓骨截骨方式进行直视下骨折复位和固定，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例，男7例，女1例;年龄30～55岁，平均45.22岁;右侧6例，左侧2例;车祸伤2例，工地受伤5例，骑自行车跌伤1例;均为闭合性骨折;其中3例(男性)为胫骨平台骨折合并干骺端骨折。所有患者入院时无合并神经、血管损伤，无合并颅脑外伤等复合伤，为伤后2～8 h入院，入院前行膝关节正侧位片，入院后1～2 d行膝关节CT检查显示胫骨平台前外侧合并后外侧骨折，骨折按AO分型为B型和SchatzkerⅡ型，4例合并同侧腓骨小头骨折。手术时间为伤后7～12 d，平均9 d。

1.2 手术体位 所有患者采取侧卧体位，患肢在上，双膝间垫厚枕，同侧髂骨供骨。

1.3 手术方法 本组所有患者均采用膝关节前外侧和膝关节后外侧联合入路:前外侧入路采用传统髌旁入路，于膝关节水平经髌骨外侧向下后弧行转向胫骨结节，远侧根据骨折情况作相应延长，作相应组织切开及骨膜下剥离，同时于外侧半月板下方切开关节囊，暴露胫骨平台前外侧骨折;膝关节后外侧入路在膝关节水平开始，沿腓骨头后外侧向下切开约7～8 cm，注意与膝前外侧切口间距大于7 cm。切开皮肤、皮下组织后，沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经，橡皮条标志保护，在腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间进入腘窝，将腓肠肌外侧头连同内侧腘血管束一起牵向内侧，沿腓骨后内侧缘切断部分比目鱼肌腓骨近端起点至腓总神经进入肌肉组织处止，并将其向外侧牵开。结扎处理膝上动脉，将底部腘肌向内、头侧牵开，沿关节水平半月板下缘切开后方关节囊及后方骨膜，剥离骨膜，向上牵开后外侧部分半月板，即可显露胫骨平台后外侧骨折块及相应关节面情况。此时可将胫骨平台前外侧骨折块向外掀开，通过前外侧切口联合后外侧切口可将胫骨平台后外侧骨折块复位，2.0 mm克氏针临时固定，透视确定复位良好。同时将前外侧骨折块及塌陷关节面复位、局部骨缺损区自体骨移植填充，2.0 mm克氏针临时固定，再次透视确认关节面、骨折块复位良好后行后外侧骨折块桡骨远端“T”型钢板固定，胫骨前外侧骨折块行解剖钢板或锁定钢板固定。如果胫骨平台后外侧骨折块钢板固定空间不够，也可使用松质骨螺钉从后侧前内侧固定。如合并胫骨平台内侧骨折可行膝关节后侧或后内侧切口进行相应复位固定。术后缝合关节囊等组织关闭切口、常规伤口内放置负压引流。

1.4 术后处理 术后膝关节轻度屈位垫枕抬高患肢，术后第2天即可行双侧股四头肌等长收缩舒张活动及足踝关节伸屈活动，术后4～7 d CPM机行膝关节持续被动活动，如术中检查固定稳定，等伤口愈合后即可扶拐患肢不负重下地活动并行膝关节主动伸屈活动，根据骨折愈合情况于术后2～3个月患肢部分负重活动至骨折完全愈合后恢复正常行走。术后即刻、1个月、3个月、6个月及1年常规复查X线片。采用DeCoster［5］法进行关节复位评判，解剖复位(关节面无塌陷及移位)、良好(关节面塌陷小于2 mm)，一般(关节面塌陷2～5 mm)，差(关节面塌陷大于5 mm)，记录随访情况，并对膝关节功能行HSS评分。

2 结 果

所有患者术后伤口均甲级愈合，术后通过1～2周关节功能锻炼膝关节屈曲恢复至120°～125°，术前塌陷的胫骨平台手术后DeCoster法评判为解剖复位6例，良好2例。随访期间未见明显关节面复位丢失、内固定松动断裂及骨折不愈合等情况。术后3～6个月骨折均已愈合，膝关节HSS评分为90～98分，平均95分。典型病例影像学资料见图1～7。

图1 膝关节前外侧联合后外侧入路示意及伸屈活动情况

图2 右胫骨平台前外侧及后外侧骨折术前正侧位X线片

图3 前外侧钢板联合后外侧松质骨螺钉固定术后正侧位X线片

3 讨 论

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，随着现在交通与工业的高速发展，高能量暴力损伤的增多，胫骨平台骨折表现越来越复杂化，而胫骨外侧平台并后外侧骨折在临床上也经常碰到，有时是单纯的胫骨平台外侧合并后外侧骨折，有时也可以为复杂胫骨平台骨折中部分骨折块。单纯胫骨平台外侧合并后外侧骨折属AO B型和SehatzkerⅡ型，但这两种分型是以X线片为依据。对于此类型骨折实际在临床实践中，我们从膝关节正、侧位X线片上因胫骨平台前、后缘或内、外侧重叠投影及胫骨髁间嵴的影响，平台的具体损伤细节仍难以分辨，如对骨折块大小、位置，骨折塌陷和后方骨块劈裂距离等等估计不足，不利于术前手术方案的制定等等。目前随着CT扫描及三维重建的普及，基本解决了上述问题。CT平扫能清楚显示骨折线走向、骨折粉碎程度、骨折块大小、位置、关节面塌陷程度等，结合骨三维重建图像，能多角度的观察胫骨平台骨折情况及各骨折块间的相互关系，对骨折情况有更直观立体的认识，这十分有利于术前手术方案的制定。Wicky等［6］研究指出胫骨平台骨折病例运用X线诊断分型43%骨折严重程度被低估，运用多层螺旋CT技术对胫骨平台骨折分型的正确率可达100%。故建议临床上对胫骨平台骨折患者，有条件均行胫骨平台CT检查，其对于胫骨平台骨折的具体诊断、分型及手术治疗方案的选择等具有重要影响。

图4 术后6个月正侧位X线片示骨折愈合

图5 胫骨平台粉碎性骨折术前正侧位X线片

图6 钢板固定术后正侧位X线片

图7 术后6个月正侧位X线片示骨折愈合

胫骨平台骨折为关节内骨折，为了更好的获得平整的关节面及术后关节早期活动，一般对于关节面塌陷超2～3 mm以上的患者，目前临床医生可能更为接受积极手术治疗方式。手术目的也非常明确，尽可能完整的关节面恢复避免日后创伤性关节炎，提供坚强的骨折固定为术后膝关节早期功能锻炼创造条件。Kumar等［7］的临床研究显示，膝关节面复位满意者术后功能恢复良好，关节面复位差者则短期内出现功能障碍，远期易继发创伤性骨关节炎。薛青贵等［8］认为胫骨平台骨折后方的骨块不牢固等也是造成胫骨平台骨折手术效果不佳的原因。同样，胫骨平台外侧骨折合并后外侧骨折治疗原则是将前外侧和后外侧骨折进行解剖复位、给予绝对稳定固定，并于术后早期关节功能锻炼，以恢复膝关节正常功能。对于胫骨平台前外侧骨折可以从骨科经典入路之一即膝关节前外侧入路予以复位、固定;但后外侧骨折块因位置偏后外侧且由于腓骨的遮挡，通过膝关节前外侧手术入路难以直接暴露骨折部位、直视下复位及固定，所以对于胫骨前外侧骨折合并后外侧骨折患者，其治疗主要困难是胫骨平台后外侧骨折块显露及固定。近年来各国学者们提出了多种改良的手术入路直接暴露胫骨平台后外侧骨折块。Trickey等［1-2］介绍了腘窝中部“S”形切口显露胫骨后侧，但需广泛进行腘窝的解剖，易造成血管神经损伤，手术风险高，目前临床已较少使用;1997年Lobenhoffer等［3］采用腓骨截骨外侧切口，充分暴露胫骨外侧和后外侧平台，可以在直视下行胫骨外侧及后外侧骨折块复位及进行骨折固定，但该方法被认为对平台后外侧的软组织及韧带损伤大，且截骨本身也难以被患者接受;近年Tao、夏江及Frosch等［4，9-10］分别设计和报道采用无需截断腓骨后外侧入路暴露胫骨平台后外侧骨折块并行胫骨平台后外侧骨折复位及固定，并取得了较好的临床效果。

本组8例患者，均采用膝关节前外侧切口联合后外侧切口。通过前外侧切口将前外侧骨折块掀开从前方暴露后外侧骨折块，同时结合后外侧切口视野进行后外侧骨折块直视下复位，克氏针临时固定，透视复位良好后再将前外侧骨折块复位自体骨植骨。胫骨平台后髁部位解剖轮廓不规则，现尚无专门用于此部位的内固定器材，且由于后外侧骨折块多为劈裂骨折，故多采用桡骨远端斜“T”型钢板行抗滑固定，对于某些患者，因身体比较肥胖等原因胫骨平台后外侧入路暴露空间不够、不方便行钢板固定操作时也可行6.5 mm松质骨加压螺钉从后向前内侧固定。胫骨平台前外侧骨折块固定则根据骨折复位情况决定。如果胫骨前外侧骨折粉碎、塌陷明显，骨折复位后多采用锁定钢板固定，因为锁定钢板因其螺丝孔内在螺纹与螺纹钉尾部相互锁扣而使螺丝不易松脱、松动，固定有较强的剪切力，对关节面起到很好的支撑及较好的稳定性，且复位角度不易丢失。如骨折块经植骨、复位后胫骨平台稍增宽，也可采用胫骨近端解剖钢板加压固定或经锁定钢板先加压后锁定固定。

需要注意的是，夏江等［9］研究表明，国人胫前动脉在腘肌下缘、距离腓骨头平面下方(4.15±0.36)cm处由腘动脉发出，所以手术中剥离与放置后外侧钢板时注意控制操作范围，防止医源性胫前动脉损伤。为避免术后膝关节伤口皮辨缺血坏死，术前注意膝关节消肿后皮肤出现皱褶后为手术最佳时机，同时手术时注意控制两切口间宽度，本组病例中皮辨间宽度均大于7 cm，术后均未出现皮肤缺血坏死现象。还有一个要注意的是，由于术中撬拨复位后虽然软骨面下缺损空洞填允足量的植入材料(自体髂骨或人工骨)，但无论嵌入何种植入物，其强度仍逊于原胫骨平台软骨下骨质［11］，且骨折愈合一般需10～12周，如在骨愈合前负重行走，植骨材料难以抵抗股骨髁的应力负荷，易使已复位的关节面再次塌陷，而致下肢力线改变。因此，术后应遵循早活动、晚负重原则，即术后即可行股四头肌收缩舒张活动，3～7 d后无明显禁忌行膝关节CPM机屈伸活动至膝关节活动基本恢复，术后行X线检查表明骨折已有影像学愈合，方可逐步由部分负重过渡到完全负重，进而恢复正常生活与工作。

综上所述，我们对胫骨平台前外侧骨折并后外侧骨折，采用膝关节前外侧联合后外侧入路，通过膝关节前外侧入路复位固定前外侧骨折块，膝关节后外侧入路对后外侧骨折进行复位和固定。因膝关节后外侧骨折块多为劈裂骨折，从后方行桡骨远端“T”型钢板支撑内固定也最大程度上克服了胫骨平台后方剪切力的作用，使固定更符合生物力学，固定牢靠。如果术中发现后外侧骨折块行钢板固定较困难，则可改用6.5 mm加压螺钉从后外向前内固定，也可达到较好的临床效果。

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