重建感觉的同指指背远端蒂皮瓣修复指端缺损

顾昊，王正，苏方东，胡培植，巨积辉

(1.太仓市中医医院骨科，江苏太仓 215400;2.苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏苏州 215104)

手指末端的皮肤具有厚的角化上皮，皮下有较厚的脂肪垫，并有许多垂直的纤维间隔将皮肤与指骨等深部组织相连，有利于抓、握、持物，但对伤口的减张缝合不利，即使皮肤缺损很小，也很难减张对合。指端部位是手指最特殊的感知部位，指端皮肤软组织损伤后如何重建感知功能显得尤为重要。2006年1月至2013年12月，笔者采用以吻合指背皮神经的手指背侧微血管网为血管蒂的指动脉背侧支指背皮瓣、单纯筋膜蒂指背皮瓣、带指神经营养血管的指背皮瓣3种方式修复指端软组织缺损42例51指，伤指功能恢复良好，手术效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，男31例，女11例;年龄18～64岁，平均36.02岁。共计51指，其中拇指8指，示指11指，中指16指，环指10指，小指6指。剪板机伤4例，冲床伤13例，机器绞伤7例，热压伤2例，刨床伤7例，其他伤9例。创面缺损范围为(0.8×1.0)cm2～(2.5×3.0)cm2。创面均有深部组织外露，急诊一期修复38例，有4例于伤后24 h～2周内二期修复。采用指动脉背侧支中节指背皮瓣修复28指，单纯筋膜蒂指背皮瓣修复6指，带指神经营养血管的指背皮瓣修复17指。

1.2 手术方法

1.2.1 彻底清创 31例采用指总神经阻滞、指根部橡皮筋环扎止血，11例采用臂丛神经阻滞、上臂捆扎气囊止血带止血。阻滞麻醉成功后碘伏水刷洗患肢三遍，清洗去除创面油渍等污染物，再以双氧水冲洗创面三遍，清洁辅料擦干患肢后消毒铺巾。术中在止血条件下仔细清创，分离并结扎指固有动脉，对准备与指背皮瓣中的皮神经吻合的一侧指固有神经做清创后标记，另外一侧的指神经稍作游离牵出锐性切断，清创完成后依据创面拓出缺损创面的布样，供皮瓣设计时使用。

1.2.2 皮瓣设计 依据清创时掌握的伤指损伤的情况选择设计适当的皮瓣修复创面。指固有动脉背侧支皮瓣设计［1］:当缺损位于指末节中段以远，则以指固有动脉终末背侧支的发出点(位于末节指间关节掌屈纹与侧中心的交点)为皮瓣的旋转点;当缺损位于远侧指间关节(distal interphalangeal joints，DIP)关节以远，则以指固有动脉中节指骨背侧支的发出点(位于中节指体侧中线中点)为皮瓣的旋转轴点。轴线为以旋转轴为原点向近端引出与指侧中线成30°～40°角的射线。切取范围不能超过蒂部对侧的侧中线，近端不超过近侧指间关节(proximal interphalangeal joints，PIP)关节背侧横纹，远端不超过DIP关节背侧横纹。切取层面位于深筋膜下伸肌腱腱周组织上。带指神经营养血管的指背皮瓣设计:示、中、环、小指指神经背侧支皮神经营养血管皮瓣的旋转点为各指远侧指间关节桡背侧或尺背侧以近0.5 cm处，轴线为指蹼远侧缘与近节屈指纹的交点至近指间关节屈指纹延长线与背侧缘连线［2］。拇指背侧逆行皮神经筋膜蒂皮瓣设计:以拇指掌指关节、指间关节的桡背侧(或尺背侧)连线为轴线设计皮瓣，蒂部旋转点设在轴线上、不超过指间关节［3］。单纯筋膜蒂指背皮瓣设计［4］:旋转轴点位于远侧指间关节桡背侧或尺背侧，轴线与手指纵轴平行，切取面在伸肌腱腱周膜浅层。

1.2.3 皮瓣切取 先切开皮瓣的近端，找到皮神经并向近段游离约0.8 cm后切断，皮神经远侧断端标记，备用。然后切开皮瓣的两侧，在伸肌腱腱周膜或肌膜表面掀起皮瓣，将皮神经及伴随营养血管携带入皮瓣。切开供、受区之间的皮肤，在真皮下仔细分离皮瓣血管蒂，血管蒂宽度为0.8～1.0 cm。

1.2.4 皮瓣转移 皮瓣游离完成后，将皮瓣放于原位，放松止血带观察血运，等待皮瓣充分恢复血供后进行皮瓣转移。受区创面放置皮片引流。供区创面取上臂内侧皮肤行植皮术。

1.3 术后处理 敷料松弛包扎创口，抬高患肢于舒适位，皮瓣外露，密切观察血运变化，病房室温控制在20～25℃，禁烟，予以抗炎抗痉挛抗凝止痛治疗。皮瓣出现青紫或水疱时抽吸水疱、松开敷料、皮瓣蒂部拆除部分缝线减轻蒂部压力，或者将创缘的静脉剪开利于静脉血的渗出，解除血运危象。情况许可尽早指导患者进行功能锻炼。

2 结 果

术后24指皮瓣出现水疱，其中10例在术后48 h后出现严重静脉回流不畅，呈现淤血肿胀、颜色青紫、张力水疱，持续2～4周完全消退，表皮坏死脱落，但深部均完全成活，经更换敷料而自愈。3指皮瓣尖部出现部分坏死，经对症处理和换药后皮瓣成活，其他皮瓣全部成活。40例49指获得3～9个月随访，手指外形满意，质地柔软，末节指间活动范围减少在9°以内，两点辨别觉为4～6 mm，供区植皮处平整、色泽好，不影响伸肌腱滑动。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［5］评定，优38指，良8指，可3指，优良率为93.9%。大部分患者对修复效果满意，恢复日常生活和工作。

典型病例为一58岁男性患者，因机器压伤左示指指端缺损急诊入院，见左示指指端皮肤软组织缺损，末节指骨远端部分缺损。完善术前准备后即在臂从麻醉下行左示指清创、指背神经筋膜蒂皮瓣修复术，术后皮瓣顺利成活，随访12个月，皮瓣质地外形良好，指端外形恢复，指甲生长良好，手指功能优良。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前照片示示指指端毁损，皮瓣设计部分甲床残留

图2 皮瓣修复术后照片

图3 术后12个月随访外形优良

图4 术后12个月随访功能优良

3 讨 论

手指末节组织缺损是手外伤中常见的损伤，创面的修复考虑简单、安全、有效的术式，能用转移皮瓣就不用游离皮瓣，能用随意皮瓣就不用带蒂皮瓣，能用筋膜皮瓣就不用肌皮瓣，能用非主干血管供血皮瓣就不用包含主干血管的皮瓣。临床上修复方法很多［6］，较常见的如“V-Y”推进皮瓣、邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣、指动脉岛状皮瓣、游离趾侧腹皮瓣、足背皮瓣等。“V-Y”推进皮瓣，皮瓣推进距离小局限性大;邻指及腹部带蒂皮瓣病程时间长，体位不适，需要二次手术;指动脉岛状皮瓣血供、外观良好，但创口较大，需要牺牲一侧的指固有动脉且切取面积不大;游离趾侧腹皮瓣、足背皮瓣需要精湛的显微外科技术分离、吻合血管，外观好，但手术难度和风险大。而同指指背远端蒂皮瓣修复指端软组织缺损，克服了上述皮瓣的缺点，实用性较强。

邢丹谋等［7］发现，各指指固有神经背侧支均在手指近节近中1/3平面发出，斜行至近节指间关节背侧缘后向背面及中节指背发出多个分支;体表投影线为指蹼远端缘与手指近节指横纹的交点，至近指间关节指横纹延长线与背侧缘交点的连线。小指桡侧指固有神经背侧支较细，而尺侧背侧支缺如，但小指尺侧的指背神经较为粗大。1992年Bertelli和Khoury［8］提出了“皮神经血管轴”理论:皮神经有1条伴行营养动脉或动脉丛营养，还发出众多小分支，与深筋膜血管网、皮下组织血管网、浅静脉干血管网及皮肤血管网存在着广泛而丰富的吻合，营养筋膜皮肤，皮神经血管网与神经皮穿支及神经内血管广泛吻合组成皮神经血管轴［9］。这些研究为指背远端蒂皮瓣提供了解剖学基础。Bertelli和Khoury［8］首先报告了皮神经营养血管皮瓣的解剖并临床应用于修复手部创面;Strauch和Moura［10］对手指动脉进行详细解剖研究之后，也开启了以指动脉分支为蒂设计皮瓣进行手指软组织缺损的临床工作。朱孜冠等［11］认为:这类皮瓣切取位置以及携带的组织成分有异，但其修复指腹缺损时旋转点相同，血供均来自指固有动脉背侧交通支和掌横弓，因此，可将其归称为指动脉背侧支远端蒂皮瓣，便于理解从而避免混淆。

远端蒂皮瓣在微循环的层次上是生理性的，但其静脉血在蒂部需逆静脉瓣膜的方向才能发生回流，具有易灌注而回流难的特点，提高其成活的关键是改善其静脉回流。皮瓣的静脉回流由于皮瓣携带了筋膜蒂，加上指背有丰富的皮下静脉网，则为皮瓣提供了直接回流和“迷宫式”回流两种静脉回流方式。本组病例术后皮瓣淤血肿胀、颜色青紫、张力水疱，多为静脉回流不畅引起，经抽吸水泡、松开敷料、皮瓣蒂部拆除部分缝线减轻蒂部压迫等一系列对症处理症状缓解，皮瓣成活。丁白海等［12］提出过去的筋膜皮瓣移植效果好或不好，主要取决于蒂部是否选择在皮支链的部位，如果选择在皮支链的部位，不带或少带筋膜，皮瓣也能存活，否则筋膜蒂部再宽也不能存活。本组早期开展的2例单纯筋膜蒂指背皮瓣由于蒂部偏指背中央，术后2～4 d出现水泡应考虑为缺血性水泡［13］。远端蒂皮瓣掀起时近端的静脉血管均被切断，通过皮下浅静脉干直接回流的管道已不复存在，皮瓣的所有静脉血最终都需进入深静脉系统，即只有通过浅-深静脉干交通支和/或穿静脉才能完成静脉回流。在蒂部保留浅静脉干不仅不能帮助皮瓣的静脉回流，反而将远侧指体的静脉血导入皮瓣内，加重回流负荷，引起淤血、肿胀。皮瓣切取完毕，观察血运，并在蒂部中段精细分离结扎蒂部中明显粗大的指背静脉干。术中蒂部设计成倒水滴状或者带部分皮桥避免蒂部血管受压。

指端部位是手指最特殊的感知部位，有人体第二眼睛之称。手的精细功能与指端感觉功能密切相关。重建皮瓣的感觉功能很重要。恢复指端和指腹的感觉功能，是当前研究的热点之一［14］。使用皮瓣中的指背侧皮神经与指端创口中的指固有神经吻合重建感觉，本组病例修复后的指端两点辨别觉为4～6 mm，效果满意。

目前，实际使用中更倾向于综合带指背皮神经营养血管的皮瓣和指固有动脉背侧支皮瓣的优点来设计和使用皮瓣，将蒂尽量设计在指固有动脉背侧支发出的部位，皮瓣的轴线按指背皮神经的走向来设计，指动脉背侧支自发出点至伸肌腱侧缘节段走行位置较深，剥离切取时要紧贴骨膜，不刻意显露背侧支血管，以免影响皮瓣的血供。手术在同一伤指进行，不牺牲手指主要血管。皮瓣携带指背皮神经，与受区神经吻合后可以恢复重建部分感觉。但手术瘢痕和植皮等影响手指美观，近节指背皮神经缺损影响指背侧的感觉。综上所述，重建感觉的同指指背远端蒂皮瓣修复指端缺损具有简单、易行、成功率高、手术效果优良的优点，适合基层医院开展。

［1］ 强力，寿奎水，卜凡玉，等.指动脉背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损［J］.实用手外科杂志，2011，25 (3):225-226.

［2］ 姜厚森，王成琪，刘光军，等.皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2009(05):636-637.

［3］ 莫丕禄，岑文广，许扬滨.指端皮肤缺损的显微外科修复［J］.中华显微外科杂志，2013，36(2):196-198.

［4］ 邢志利，孙捷，王相，等.同指指背筋膜逆行岛状皮瓣修复指腹缺损［J］.中华手外科杂志，2007，23(04): 231.

［5］ 潘生德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

［6］ 钱俊，张全荣，芮永军，等.指背筋膜瓣修复同指软组织缺损［J］.中华手外科杂志，2012，35(1):58-59.

［7］ 邢丹谋，周必光，彭正人，等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究［J］.中华手外科杂志，2001，17(1): 52-54.

［8］ Bertelli JA，Khoury Z.Neuroculaneous island flaps in the hand:anatomical basis and preliminary results［J］. Br J Plast Surg，1992，45(8):586-590.

［9］ 魏立友，王国强，易凡，等.桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复儿童拇指指腹缺损［J］.中华手外科杂志，2013，29(6):375-376.

［10］ Strauch B，Moura W.Arterial system of the fingers［J］. Hand Surg(Am)，1990，15(1):148-154.

［11］ 朱孜冠，谢庆平，许新伟.指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损［J］.中华显微外科杂志，2012，35(5):413-415.

［12］ 丁白海，王增涛，钟世镇.皮瓣解剖学研究的三个阶段［J］.中华显微外科杂志，2010，33(3):180-181.

［13］ 巨积辉，赵强，刘跃飞，等.指背神经营养血管远端筋膜蒂皮瓣修复手指末节创面［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23(8):1017-1018.

［14］ Lassner F，Becker M，Berger A，et al.Sensory reconstruction of the fingertip using the bilaterally innervated sensory cross-finger flap［J］.Plast Reconstr Surg，2002 (109):988-993.