下肢闭合骨折术前深静脉血栓形成的流行病学调查及影响因素分析
2015-02-23张建利杨辉张志彬李瑞平李九月黄文正陈志东武雷周浩刘恩赵占国仝超田小运张奉琪
张建利,杨辉,张志彬,李瑞平,李九月,黄文正,陈志东,武雷,周浩,刘恩,赵占国,仝超,田小运,张奉琪
(1.冀中能源峰峰集团有限公司总医院骨二科,河北邯郸 056200;2.河北医科大学第三医院足踝外科,河北石家庄 050051)
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是下肢骨折最常见的并发症之一。绝大多数患者无明显临床症状,但栓子脱落致肺梗塞(pulmonary embolism,PE)引起患者猝死在全国各地骨科也时有发生。对于西方国家,DVT和肺梗塞的研究一直很重视[1-3]。我国近几年也逐渐重视了创伤骨科患者DVT的相关研究。陆芸等[4]人的研究结果示骨科创伤患者DVT的发生率为12.4%,唐颖等[5]人的研究结果示创伤骨折患者DVT的发生率为12.0%,两者比较接近,但是,目前有关下肢骨折DVT发生危险因素的研究都包括了骨科手术后,有部分文献包括了手术前及手术后,这均不能准确反映出在手术开刀前患者DVT发生的状态。笔者认为对于下肢骨折患者,开刀前的DVT发生状态将更有意义。因此,笔者自2012年12月开始,对收入科室的所有下肢闭合骨折患者在术前一天下午或者手术当天上午常规行下肢血管彩色多普勒超声检查,以明确患者术前是否发生DVT,并采用二分类多因素logistic回归分析对一些可能影响DVT发生的因素进行了研究,截止2014年7月,共纳入256名患者进行了研究。本研究对其流行病学和危险因素进行了探索。
1 资料与方法
1.1 本研究采用前瞻性的研究方法 研究对象:纳入标准:所有下肢闭合骨折的患者,包括髋部骨折,股骨干骨折,膝关节骨折,胫腓骨骨折及足踝骨折,多发骨折。排除标准:陈旧性骨折的患者,入院时已有下肢静脉血栓形成的患者,不能耐受手术的患者,住院后拒绝手术自动出院的患者。
1.2 确定血栓诊断标准的确定 下肢静脉血管造影是DVT诊断的金标准[6],但该方法属于有创性检查,费用较高,且有发生造影剂过敏及栓塞的风险。随着超声检查的普及及诊断准确性的提高,彩色多普勒检查成为诊断DVT的首选方法[7]。下肢DVT的彩色多普勒检查诊断标准见相关文献[8]。故本研究中使用下肢静脉彩色多普勒检查作为诊断标准。
每一位患者术前一天下午或者手术当天上午常规行下肢血管彩色多普勒超声检查。超声检查仪器为日立EUB-8500全身多普勒超声诊断仪,检查时选用L54M变频探头,频谱为13-6MHZ,应用血管检查条件,使患者完全暴露下肢,平卧于诊断床,检查人员为从事超声诊断5年以上的诊断医师两人,涂适量耦合剂用探头适当加压,对患者下肢深静脉进行连续扫查,范围包括髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及小腿肌间静脉,确诊的依据为静脉管腔内可见条索状低回声,管腔适度加压后不能压闭。
1.3 确定纳入研究的因素 通过查阅文献,下肢骨折术前患者形成下肢静脉血栓的主要危险因素为骨折部位、是否合并脑梗塞、糖尿病、冠心病、是否为多发骨折及年龄,故本次研究的危险因为确定为性别、年龄、骨折部位、合并疾病、是否应用活血药物、是否应用消肿药物、是否应用抗凝药物。由于D-二聚体作为DVT排除指标具有意义,但是其高于正常值并不能作为DVT的诊断依据[9],因此未对D-二聚体进行数据采集。
1.4 确定样本量 按照二项式Logisti回归分析的样本量要求,样本量应为研究变量的5~20倍,本组研究变量为7个,需要最少35个血栓形成的病例及相应数量的对照病例,故在研究中从2012年12月开始,一直到满足35个血栓形成的病例为止,研究到2014年7月结束,共256名患者纳入研究,发生下肢静脉47例。
1.5 统计学分析 以是否形成下肢静脉血栓为应变量,以性别、年龄、骨折部位、合并症、是否使用抗凝药物、是否使用活血药物、是否使用消肿药物为自变量,使用SPSS 21.0软件,采用二项式logistic回归分析的方法,纳入标准标0.05,剔除标准0.1水平,采用向前(条件)的方法进行回归分析,探索下肢静脉血栓形成的危险因素。赋值情况见表1。
表1 变量赋值表
1.6 质量控制 本研究为前瞻性研究,主要的偏倚为失访偏倚,故在入院时即向患者及家属说明,是否能够配合研究,以减少纳入病例的失访。数据结果录入过程中需要两人,避免数据录入过程中的错误。
2 结 果
2.1 DVT的流行病学结果 共有256例患者纳入研究患者中,其中男性189例,女性67例,年龄7~88岁,平均(50.6 ±18.3)岁,共发生DVT 47例,DVT总发生率18.4%,其中肌间静脉血栓21例(44.7%),腘静脉15例(31.9%),股静脉4例(8.5%),股-腘静脉血栓7例(14.9%)。不同性别、年龄、骨折部位的DVT发病率见表2。
2.2 危险因素结果 二项式Logistic回归分析中经过两步迭代后结果见表3。
3 讨 论
3.1 DVT致病因素 DVT是指血液在深静脉腔内不正常地凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉网流障碍,造成不同程度的慢性深静脉功能不全,主流观点认为其形成的三大致病因素为血流缓慢、静脉壁损伤及血液高凝状态[10]。
表2 不同性别、年龄、骨折部位的DVT发生率比较
表3 二分类多因素Logistic回归分析结果
3.2 创伤骨折和DVT发生的关系 DVT形成三方面危险因素常与下肢骨折患者同时存在。下肢骨折可造成血管内皮的损伤,骨折后活动受限,可导致静脉血流速度减缓,引起的组织水肿进一步影响静脉回流,导致静脉回流障碍,有利于血栓的形成。创伤骨折本身可形成血栓,可视为静脉血栓发生的始动因素,它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成[11]。
3.3 骨折部位与DVT发生的关系 不同骨折部位DVT的发生率有明显差异,其中股骨干骨折DVT的发生率最高,为DVT的独立危险因素之一[4-5]。陆芸等[4]的研究中股骨干骨折患者较髋部及膝部骨折患者DVT高发,这两个文献的结果与本次研究结果一致,虽然本次研究中膝部骨折的DVT发病率较髋部骨折更高,但二分类多因素logistic回归分析的结果显示股骨干骨折DVT的发生率是足踝骨折的33.7倍,膝部骨折DVT的发生率是足踝骨折23.7倍(见表3),髋部骨折DVT的发生率是足踝骨折8.7倍。
3.4 合并病与DVT发生的关系 陆芸等[4]认为糖尿病、冠心病、高血脂是DVT的高发因素,但唐颖等人的多因素分析结果表明,糖尿病、冠心病、高血脂并非 DVT独立危险因素[5],且国外一项大样本对照研究认为,糖尿病并非是DVT的独立危险因素[12]。在本次研究中,经二分类多因素Logistic回归分析结果表明合并病并不是下肢骨折术前DVT发生的影响因素。
3.5 年龄与DVT发生的关系 陆芸等[4]一项研究中得出随着年龄增加骨科创伤患者DVT发生的风险也随之增加,超过60岁患者DVT发生风险为18.4%。唐颖等[5]的研究也表明年龄大于60岁是创伤骨科患者DVT发生的危险因素。Hansson等[13]的一项研究表明静脉血栓栓塞发生的累积概率对于50岁来说为0.5%,对于80岁来说是10.7%。有文献认为对于亚洲和非亚洲的患者,年龄是发生VTE的一个危险因素[14-15]。在本次研究中也得出年龄是下肢闭合骨折术前发生DVT的危险因素之一。
3.6 术前应用活血化瘀药物、消肿药物及抗凝药物与DVT发生的关系 有文献报道中药类药物对DVT的预防有作用。易亮等[16]在一项研究中得出舒血宁注射液和低分子肝素钙均能有效预防长期卧床患者深静脉血栓形成,相对低分子肝素钙,舒血宁注射液出血风险更小,安全可靠。魏远明等[17]的研究认为疏血通可以改善髋关节周围骨折患者围手术期高凝状态,降低术后DVT的发生率。赵信用等[18]的研究认为丹红注射液可以显著降低THR后DVT的发生率,但在本次研究中,经二分类多因素logistic回归分析,术前应用活血化瘀药物并不是下肢闭合骨折术前DVT发生的影响因素。
术前消肿药物甘露醇、甘油果糖的应用,是否会对下肢闭合骨折术前DVT发生影响,目前尚无定论。仅刘翠霞等[19]的一项实验结果表明,大剂量高浓度甘露醇对大白鼠和家兔体外血栓形成有促进作用,不同剂量的甘露醇对小白鼠凝血时间有缩短作用,这个结论与李瑞等编写的《药理学》中报道的甘露醇有降低血液粘滞度的作用有矛盾[20]。甘油果糖是否对DVT的发生产生影响没有检索到相关文献。在本次研究中,术前消肿药物的应用不是下肢闭合骨折术前DVT发生的影响因素。
应用抗凝药物预防DVT发生已成为常规。低分子肝素做为预防骨科创伤患者DVT发生的药物已达成专家共识[21]。低分子右旋糖酐能提高血浆胶体渗透压,吸收血管外水分而补充血容量,维持血压;并能降低血液黏滞性,改善微循环,防止血管内凝血;抑制凝血因子Ⅱ的激活,防止血栓形成[22]。陈宇等[23]一项研究认为早期应用低分子右旋糖酐对预防股骨干骨折后DVT有积极的意义。郑晓霞等[24]认为低分子右旋糖酐结合早期功能锻炼预防术后下肢深静脉血栓形成是行之有效的。但本次研究中,经二分类多因素logistic回归分析,术前应用抗凝药物不是下肢闭合骨折术前DVT发生的影响因素。这个结果比较意外,但经参考很多文献进行分析,笔者发现应用抗凝药物防止DVT的发生,经大多数文献的研究对像是行髋或膝关节置换的患者,对于下肢骨折患者入院后即应用抗凝药物来防止术前DVT的发生是否有效,目前未找到有关这方面的文献资料。
3.7 性别与DVT发生的相关性 已有很多文献报道性别与DVT的发生无相关[4-5,25-28],但也有文献报告认为性别与DVT的发生相关。钟环等[29]在对全髋关节置换术后深静脉栓塞发生的相关因素研究中表明女性是导致全髋关节置换术后DVT发生的独立危险因素,刘军等[30]对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的危险因素研究中也认为女性患者是发生DVT的危险因素,但查振刚等[31]在对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的的危险因素研究中却表明性别并非是DVT的发生的危险因素。通过阅读多份文献并对比,发现研究骨折患者DVT发生危险因素的文献往往得出DVT发生与性别不相关,而认为DVT发生与性别相关的文献多是研究关节置换手术DVT发生的危险因素。在本次研究中,男女的DVT发病率明显不同,男性DVT发生率达13.2%,女性DVT发生率达32.8%,女性DVT发病率要高于男性,男性组年龄(45.8±17.0)岁,女性组年龄(60.1±17.0)岁,经t检验,t=-6.396,p=0.000,差异有统计学意义,因此,女性DVT发病率高于男性的原因可能与本组病例中女性年龄大有关系。且二分类多因素Logistic回归分析结果中性别并未列入影响因素中。所以笔者认为对于下肢闭合骨折患者来说,性别不是DVT发生的影响因素。
3.8 本研究的不足 BMI指数、术前卧床时间等也可能是下肢闭合骨折DVT发生的影响因素,但BMI指数需要患者的比较精确的体重和身高,但在下肢骨折患者中是不可能精确测量体重的,如果使用患者近期的体重测量值,可能因为回忆偏倚导致更大的误差,故本次研究在设计初期只能将BMI指数剔除。同时,在本研究中,术前卧床时间仅1~5 d,已有研究表明受伤距离手术时间超过5 d[4]、卧床时间超过一周[11]才能导致下肢静脉血栓形成,故在本研究中将其剔除。另外,阳性病例较少,仅有47例,可能成为影响结果的因素。
综上所述,下肢闭合骨折术前DVT的发生率为18.4%,和其相关的危险因素为年龄和骨折部位,性别、合并病、术前是否应用活血化瘀药物、术前是否应用消肿药物、术前是否应用抗凝药物并不是下肢骨折术前发生DVT的相关因素。对于下肢闭合骨折患者入院即应用抗凝药物是否真的不能降低术前DVT的发生率需要多中心、更多样本量进一步验证。对于DVT发生率较高的股骨干骨折、膝部骨折及髋部骨折,笔者建议术前一天下午常规行下肢血管彩色多普勒超声检查以明确是否有DVT形成,一旦有DVT形成,及时停止手术并给予相应的治疗方案,以免在手术过程中肢体被动活动使血栓脱落致肺梗塞而造成患者猝死的严重后果,如果医院有条件在患者上手术台前行下肢血管彩色多普勒超声检查将更有意义。由于足踝部骨折DVT的发生率仅为1.96%,术前下肢血管彩色多普勒超声检查可以不做为常规。
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